绍兴市院校科技合作专项资金

1、吧绍兴市岸院校科技鞍合作专项资金项目申请书项目名称：项目类别：半申请单位： 般 澳 埃 霸 按 唉（盖章） 澳 捌 隘 俺 澳 靶申请日期：奥 岸 坝绍 兴 市 科懊 学 技 术 摆局二一二年制 跋填 报 说百 明俺本表仅适用于申哎请绍兴市院校科懊技合作专项资金巴项目。翱申请表各项内容俺要实事求是填写爱，表达要明确，隘字迹要清晰，把外语同时用原文八和中文表述。申版请单位名称要按矮公章填写全称。懊所有申报材料使阿用A4纸半打印岸，按项目申请表疤、爸项目可行性半研究按报告百、埃科技合作班合同书顺序于左耙侧装订整齐，一矮式靶4板份报哎绍兴市科技局。爸同时进行网上申埃报。班 耙申请单位指绍兴八市巴区范

2、围内的企事凹业单位，合作单半位指与申请单位隘合作的院校及科阿研单位。办申请单位主管部白门指绍兴市越城捌区科技局和市级盎有关部门。矮项目类别分为科澳技合作开发、共安建创新平台、板成果转化芭及其他4种。百申请单位的笆注册资本斑、哀总资产、吧年般销售收入、利润颁、税收疤及创汇指申报项佰目上年的相应指按标。澳7、案项目申请表附件班：碍a、申请单位与爸合作单位签订的岸科技合作合同书盎；拌b扮、项目可行性摆研究报告；暗c瓣、板企业法人营业执罢照，国税、地税哀税务登记复印件蔼；巴d爱、申请企业上一皑年度经审计的财拔务报表；扒e、其他与项目阿有关的材料般。扮一、项目翱基本情况扳 靶 爱 翱 笆 肮 八 办项目

3、名称板项目类别班斑1.合作研发埃伴2.共建平台矮邦3.案成果转佰化笆唉4.其他安行业分类霸代码敖学科领域叭代胺码熬管理领域盎代扳码安技术来源暗代码百技术创新方式白代码办起止年月袄 扮年 阿 月 按 柏澳 年 艾 吧月捌项目经费（万元胺）跋其中奥（万元）氨总绊 般计八自筹部分霸向银行昂贷款部分暗财政补助申请部啊分阿院校科技合斑作总经费隘目前百已支付院校的合叭作经费坝申报单位自筹氨合作单位配套靶第碍一袄申柏请碍单皑位颁单位名称傲单位类型版法人代码胺详细地址靶邮政编码佰联 系 人癌单 位蔼E隘-mail半联 系隘电 话半办公室：伴传 真懊手机：袄注册资本矮（万元）拔总案资产瓣（万元）柏年销售收入懊（

4、万元）瓣利 润百（万元）坝税 收佰（万元）吧创 汇把（万美元）班合作胺单位俺基本版情况暗单位拜名称叭联系人昂地巴 背址按联系电话哎技术负责人跋性别扮出生年月颁学拌 哀历昂职称鞍电岸 稗话搬 熬二、案项目负责人及项奥目组成员情况捌项 目板负责人扳姓 名稗身份证号码芭工 作 单 位霸单位法人代码伴联 系 电 话白办公室：俺手机：哀E疤-mail肮学 蔼 历扮代码版学 位哎代码傲专业技术职务爸代码傲从事专业懊在本项目中的般分 工班项目组挨成 员吧姓名盎出生年月搬工作单位埃专业技术职 敖务板从事昂专业办在本项目中分工傲年参加项目工作按时间（月）昂三、主要研究内矮容肮（包括研发或转半化内容、关键技岸术、

5、主要创新点俺及技术路线等，扮不超过500字霸）哀四、项目完成时碍预期达到的主要阿技术、经济指标八及成果提供形式背主要技术指标搬主要经济指标哎销售收入（万元熬）背利税（万元）班备 注版至项唉目般完成时柏预期项目完成后皑一年内捌其他经济指标绊及测算方法：跋社会效益鞍提供的成果阿专利数斑其中发明专利拌发表论文数皑其他成果颁申请数拜授权数绊申请数罢授权数伴五、计划进度安爸排搬起始年月懊进度目标要求（肮每栏限80字）坝至案至扮至搬至拌至跋至般至百至把六、需增添的仪背器及用途瓣(单位: 万元拔)肮名称及规格型号唉数 量吧单 价背金 额奥资金来源板用途说明啊碍七、项目经费预俺算 板 八 凹 柏 绊 熬 拔

6、矮经费开支科目斑预算经费总额(叭万元)俺其中财政补助经捌费（万元）岸已实现投资额*袄（万元）办主要投资内容说啊明捌备注*拜一、直接费用巴1.设备费傲2.材料费版3.测试化验加艾工费佰4.燃料动力费扒5.差旅费摆6.会议费拌7.胺 哎合作、协作研究澳与交流费版8.出版/文献按/信息传播/知绊识产权事务费百9.人员劳务费鞍10.专家咨询挨费拌二、间接费用笆11.管理费俺12激励费袄三、其他癌合 计爱*八注：1、碍“疤已实现投资额败”疤指碍从项目开始日期阿计算霸已经投入的相关翱资金数额。其他颁科技项目已列支奥的经费不得计入哀。岸2、预算经费如拜系合作单位投入矮，应在备注对应蔼栏中注明合作单隘位及投入

7、金额。哎八、初审意见肮市级部门或县（瓣市、区）科技局碍初审意见：凹 艾 瓣 敖 负责人签字耙： 疤 （单位盖章八） 版 氨 八 昂 板 半 扳年 月 昂日 安 九、审批结论邦（单位盖章）埃年 月 日十、承诺书承诺书本单位承诺：胺1、吧本申请书中所填埃写的各栏内容真办实、准确。鞍2、阿提供的技术文件暗、资料均真实、蔼可信，技术（或耙理论）成果事实半存在。昂3、案本项目的知识产袄权或商业秘密明佰晰完整，未剽窃邦他人成果、未侵邦犯他人的知识产唉权或商业秘密。靶若发生与上述承疤诺相违背的事实笆，本单位安承担全部法律责邦任。柏 白 翱 白 氨申请俺单位（盖章）笆：按（懊法人代表癌）签字：癌年 月芭 芭

8、熬日澳可行性研究报告熬提纲班一、昂创新载体建设皑的可行性研究报疤告提纲：百1、岸创新载体概况；绊2、扮对我市经济、社岸会和科技发展的拌作用及意义；扳3、拔主要建设内容、扮目标定位及服务霸对象；柏4、般计划进度安排；搬5、邦经费预算与资金傲筹措；盎6、佰项目经济和社会邦效益分析；哎7、扮合作双方各自基癌本情况；胺8、胺合作笆方式把、合作搬双方分工及职责败、人员落实情况拌。叭二、百科技合作研发项扮目的敖可行性案研究艾报告板提纲伴：疤1、百项目胺背景耙及意义；把2八、肮项目国内外发展拔现状和趋势；胺3捌、挨项目研究开发的罢主要内容和技术傲关键；败4懊、邦项目实施方案、氨技术路线、组织百方式与课题分解翱；哀5、办预期目标及计划敖进度安排；爸6、敖经费预算与资金罢筹措