心血管麻醉与体外循环005.监测

1、005.心麻醉监测心麻醉及体外循环主编日期:2006-10-23 15:58:04 浏览数:46第五章心麻醉监测第一节无创监测于钦军自 1953 年开展体外循环心内直视手术以来，心麻醉的进步已成为麻醉学发展史中光辉的一页。40 余年来许多于或发展于心麻醉的监测技术在推广运用到整个临床麻醉管理后，手术的安全得以大大提高。相信心麻醉监测的这种导向作用在今后也将继续存在。本节将介绍心麻醉中常规使用的无创性监测和近十年来引入临床的新的无创监测技术，以求帮助麻醉医师在心解无创监测的发展趋势。麻醉中正确地选用和评价各种监测方法，同时也了临床监测是受过良好训练的医务通过自己的观察（望、触、叩、听）和使用现代

2、监测设备收集生理、生化和病理生理变化的现象和数据，为临床干预提供依据的过程。由于麻醉医师担负着又因为心术中安全的重任，因此麻醉和术中监测是麻醉医师的基本工作内容。麻醉和手术中的基本生命过程受到极大的干扰，各种变化极为迅速和剧烈，故和其他的临床麻醉相比，心麻醉的监测显得更为重要，并且现代监测仪在心麻醉中起着极其重要的作用。但是，作者在此仍然要强调的是：麻醉中无论使用什么先进的监测，自始至终保证至少一名受过良好训练的麻醉医师身临手术床（所谓麻醉临床）是安全的最基本保证。因为只有受过良好训练的麻醉医师才观察到各监测指标变化，对变化作出准确的解释，并迅速地采取正确的预防和治疗措施，从而保护全，减少和减

3、轻各种严重并发症的发生。的生命安监测分为有创和无创监测两种，本节主要介绍无创监测。一、血压无创血压监测是估计心功能的最基本和最方便的方法。尽管成人手术时可在局麻下进行动脉穿刺直接测压，但在穿刺前或小儿麻醉诱导前无创血压监测仍然是最简捷的测量动脉压的方法，同时在术中也是与直接动脉测压相互对照判定血压数值偏移的参考。血压（BP）由心脏泵血的能力（CO）和外周脉压（MAP）是估计除心脏以外的状动脉的血流灌注可能更重要。阻力（SVR）决定（欧姆定律，Ohms law）。平均动血流灌注的最有用的参数，而舒张压（DBP）对冠（一） 监测方法-带血压计（Riva-Rocci sphygmomanometer

4、）在 1896 年问世，1903 年 HarveyCushing 在神经外科麻醉中使其发展和完善，即后来的 柱血压计。其基本原理为充气的袖带动脉使搏动，再缓慢放气，通过阻塞的方法达到测量血压的目的。后来发展的各种无创血压测量仪器，大多数都是以此原理为基础。1袖带测压法袖带测量血压最常用的部位为左上肢肱动脉，测量的工具为 柱或弹簧表血压计。要使血压测量准确，袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的 20%（表 5-1），袖带太窄测得的血压值偏高，太宽则血压值偏低。 柱血压表必须校对和准确定标，误差不得大于3%。触诊法：是通过触摸脉搏获得收缩压（SBP）最容易的方法。在低血压、休克或其他听诊有的可以用

5、可用此法。袖带充气动脉使脉搏，再缓慢放气直到第一次触到脉搏，也探头或脉搏血氧仪提示第一个脉搏的出现。在小于 1 岁的小儿，当袖带的压力小于SBP 时，可以肢体变红为指标。听诊法：听诊音（Korotkoff sound）测量血压是目前最常用的方法。在血压计袖带缓慢放气中，听诊器在其远端开始听到响亮的音，即为 SBP；音音调变低时为DBP。这种方法需要缓慢放气，否则，SBP 可能估计过低，而 DBP 可能估计过高或过低。动脉粥样硬化由于动脉壁僵硬，外加压力不能完全阻塞动脉，使SBP 估计过高；低血压、低血容量性休克和收缩药物可以导致肢体的低灌注，使 BP 估计过低。表 5-1和袖带宽度（岁）袖带宽

6、度（cm）1 岁以下1448成人468122搏动测压法搏动血压计（Oscillotonometer）于 1931 年由Recklinghausen介绍。该装置带有双袖带，近端袖带阻断动脉血流，远端袖带测量动脉搏动。当近端袖带放气到SBP 以下时，远端袖带开始感受到搏动，近端袖带在 MAP 时，出现最大搏动，这种方法不容易测到DBP。除利用音原理设计的自动测压装置外，许多厂家制造了自动的搏动 BP测量装置，通常称为电子血压计。电子血压计只有一个袖带，通过一个螺线管控制袖带的放气，通过短暂的固定袖带的容量搏动的幅度。袖带从高于 SBP 时开始放气，测量至少两个心动周期的搏动和多个袖带容量的压力。由

7、计算机分析不同袖带压力下的搏动类型。搏动迅速升高时点为SBP，搏动迅速减低时点为DBP，最大搏动时点为 MAP，将动脉搏动的振荡波经换能器用数字显示。自动搏动 BP 装置已与有创血压作过比较，在房颤、被测肢体活动、心动过缓等脉搏不规律时，测定时间延长。在低血压时通常保持其准确性，在严重低血容量和强烈收缩时可能导致测量失败。3体积描记法测定装置包括指压力袖带和红外线体积描记图仪。该法可能导致指神经损伤和指缺血损伤，但经长期临床使用尚无明显不良副作用的。指压力袖带产生的波形与动脉压力波形相关良好，测量的血压与听诊法或直接动脉内测量的血压相关良好。该法准确性与外周收缩的程度有关，严重外周收缩（如使用

8、大剂量的收缩药物）和严重外周疾病将妨碍使用此技术。4法超声血压计根据效应（Doppler effect）原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压。同小儿动脉内直接测量的血压相比较，SBP 相关良好。这种技术的优点是在小儿和低容量状态下测量血压较准确，缺点是不容易准确测定 MAP 和DBP。此外，探头的位置变化也影响其准确性。（二）无创血压监测的优缺点无创血压监测的优点为简单方便、可自动测量、比较准确可靠、无。本法仍然有很多缺点：袖带充气时间过长或频率太快，可能导致组织缺血或神经损伤，有因电子血压计袖带尺神经引起尺神经麻痹的；心律失常或动脉硬化，可使测量确；在体外循环中

9、平流灌注时不能测压等。二、心电图心电图（Electrocardiogram，ECG）是心麻醉中最基本的监测。起初，ECG 只是用于监测术中心律失常，现在已成为任何麻醉必备的监测。ECG 监测的主要功能是检测、放大、显示和的能力。传到体表的心脏电活动信号，要求带有声音和信号，并要求具有（一）ECG 监测导联系统标准导联（standard lead system）：标准导联为双极导联，测量的是一对电极之间的电位差。常用的为标准肢体导联，按Ehoven 氏三角常规连接的三条边，分别称为导联 I、II、III。术中监测一般选用肢体 II 导联，但对心外科单个导联远远不够。如果是三极导联（即加压肢体导联

10、），每个电极通过 5,000 欧姆的电阻联结，常用电极为中心端零电位，它同另一个正电极之间的电位差代表了实际电位，形成 aVR、aVL 和aVF。有关心脏电活动另外的信息，可以通过心前区单极导联系统V1V6，即安放在靠近心脏和环绕胸壁的电极获得。此时标准导联形成无关电极，探查电极放在胸壁。以上三种导联系统在一起形成标准 12 导联。三电极系统（three-electrode system）：三电极系统使用三个 ECG 电极，ECG 通过两个电极之间的双导联获得，而第三个电极作为地线。电极之间存在选择开关，选择不同导联时就不用改变电极的位置。三电极系统的主要优点是简单，是目前国内许多医院用于麻醉

11、中 ECG监测最常采用的方法。主要缺点是对心肌缺血只能提供有限的信息。改良三电极系统（modified three-electrode system）：对标准双极肢体导联有各种改良方法，主要有 MCL1、CS5、CB5、CM5 和 CC5 等。目的是试图增大 P 波的高度，利于房性心律失常，增加 ECG 监测前壁和侧壁心肌缺血的敏感性。临床研究证明这些改良的三电极系统比标准V5 导联系统对围术期缺血的可能更敏感。五电极系统（five-electrode system）：用五个电极可以六个标准双极肢体导联和一个心前区单极导常单极导联放在V5 的位置，即腋前线第五肋间。本系统能监测的七个导联是 I

12、、II、III、 aVR、aVL、aVF 和 V5。因此，可以监测心肌缺血和传导阻滞。此系统的连接方法并不复杂，而且在大多数情况下也不妨碍心脏手术的操作，建议在心麻醉中常规使用五电极系统监测。Holter ECG 监测：可用于围术期心肌缺血和心律失常的动态评价。ECG 的信息被到磁带上，再用现代计算机系统进行自动分析并确认心肌缺血和心律失常。（二）正常ECG 的特征正常 ECG 波形包括 P 波、P-R 间期、QRS 波群、ST 段、T 波、QT 间期和 u 波等。1P 波P 波为心房的除极波。时间一般0.11 秒， 振幅在肢体导联0.25 mV，在胸导联0.21mV。P 波在 I、II、aV

13、F 导联直立，aVR 导联倒置，III、aVL 可以直立、倒置或双向，V3V6 导联直立，V1、V2 导联双向、倒置或低平。2P-R 间期P-R 间期为P 波起点到QRS 波群起点的时间。正常成人 P-R 间期在 0.120.20秒，小儿 P-R 间期相应缩短。3QRS 波群QRS 波群代表心室的除极过程。时间为 0.060.10 秒。QRS 波群的振幅在各个导联中不同，肢体导联每个 QRS 波幅低于 0.5mV 或胸导联低于 0.8mV，即为低电压。 I、II、V1V6 导联 R 波为直立，aVR、V1 导联 R 波为倒置。V1、V2 导联无Q 波，但可能有 QS 波，其它导联Q 波宽度不应

14、超过 0.04 秒，深度不应超过 R 波的 1/4。4ST 段自QRS 波群终点至 T 波的起点。正常 ST 段为等电位线。可以轻度向上或向下偏移，但任何导联ST 段下移不超过 0.05mV，抬高不应超过 0.1mV。5T 波T 波是心室的复极波。T 波的方向与QRS 波群的主波方向相同，振幅不低于 R 波振幅的 1/10，在 I、II、V4V6 导联直立，aVR 导联倒置，III、aVL、aVF 、V1V3 导联可以直立、倒置或双向。6QT 间期QT 间期为心室除极和复极过程所需时间。正常应在 0.320.44 秒，其长短与心率的快慢有关。7u 波u 波出现在T0.020.04 秒，波形较小

15、，方向与 T 波一致，在肢体导联上不易辨认，在胸导联较清楚，可达 0.20.3mV，时间约 0.070.3 秒。8起搏 ECG起搏器信号代表脉冲发生器的脉冲电流，在ECG 基线上出现的一个陡直的电位偏转，多表现为基线上钉样垂直线。心房起搏在刺激信号后有 P 波，并跟有QRS波群；心室起搏则由刺激信号和其后的QRS 波群组成；两者分别是起搏器刺激夺获心房和心室的 ECG 表现。（三）ECG 监测的适应症1心律失常见第十章 手术中常见心律失常及处理。2心肌缺血围术期心肌缺血在冠心病最为常见。任何导致心肌供氧需氧平衡的因素都会引起心肌缺血，并可能发生 ECG 的变化。由于围术期常处于麻醉或状态，很少

16、主诉心绞痛或其它提示心肌缺血的症状，ECG 仍然是围术期最常用和最方便的监测手段。12 导联中对心肌缺血最敏感的导联为 V4 和 V5。联用、V5 和V4R（右胸前导联）可使敏感性进一步提高。用先进术室监测系统可以追踪ST 段的变化趋势，通过多变量分析，可以做出定性和定量。ST 段抬高或下移超过 0.1mV 即提示心肌缺血。但许多影响ST 段，应与心肌缺血鉴别。心肌梗塞（MI）的监测主要依据新 Q 波和损伤性ST 段的变化。新Q 波宽度0.03 秒、或原Q 波增宽和新 QS 下移，均提示 MI。这种波 MI 的发生率约占 MI 的 1/3，而通过体表标准使大量无 Q 波的 MI 漏诊，在无Q得

17、多，因的 Q 波又较心外膜的Q此降低了这一标准的敏感性。Q 波标准无高度特异性，部分原因是 Q 波可能不是来自新 MI，而是由于旧 MI 的显露。QRS 的变化超过一定的时间就可能消退。心脏手术期发生 MI 后 QRS 的变化在开始 2 个月较非心脏手术 MI 后消退更快，之后两组消退的速度相似。无 Q波的 MI 通常伴发新 ST 段抬高或下移，在几小时内达稳定状态，并可能无限期存留。由于围术期ST 段的变化可由药物、低温、除颤、体外循环后短暂的心脏传导紊乱、水电解质和酸碱平衡紊乱、低血糖、胰腺炎和心包炎等引起，故与Q 波相比，ST 段抬高对 MI的特异性较低。ECG 的其它变化对 MI 检出

18、的特异性和敏感性都较低，如出现高尖、双向、低平或倒置 T波，R 波振幅，心脏传导异常，QRS 轴偏移和室性心律失常等。另外，安放心脏起搏器的更难用 ECG 发现 MI。（四）ECG 监测注意事项虽然现在的ECG 监测设备的性能和但由于手术室内能干扰 ECG 的能力都比较强，导联线也装有的过滤设备，很多，仍需要引起重视。由于传到体表的心电信号非常弱，只有 0.52 mV，故与电极接触的皮肤的电阻应减低到最小。清洁皮肤可保证电极片和皮肤之间接触良好。手术室内常用的氯化银电极片要符合标准，保持湿润和不失效，避免一些人为的干扰。电极松动和导联的断裂，可以使 ECG 产生变化，误认为心律失常。ECG受电

19、的干扰，或捡拾到手术室内其它 50Hz 的交替电流，Q 波和T 波可以产生变化。手术室内的许多设备如 50Hz 的灯光电源线、外科设备（电刀、电锯）、体外循环机、除颤器等都能干扰 ECG，为降低环境的干扰，许多ECG 监测设备对信号过滤放大，但引起QRS 波幅度和 ST 段的变化，从而影响临床判断，应予以注意。三、体温为减少心、脑和肾脏等重要的缺氧性损害，大部分心手术在低温体外循环下进行，部分大和复杂性心脏病手术需要深低温停循环。由于体外循环中的降温和复温速度快且全身各部位的温度变化不一致；由于小儿的温度调节机制不健全，容易受环境温度的影响而出现异常的高温或低温，因此在心麻醉中常规、严密和连续

20、地监测体温非常重要。（一）体温监测设备一般的玻璃管 柱和温度计在麻醉中使用很不方便且不能监测中心温度，多在和ICU 用于间断测量腋温和肛温。在麻醉手术中最常用的是能连续测量体温的电子测温设备，目前最常用的为热敏电阻（thermistors）温度计和热电偶（thermocouples）温度计。1热敏电阻温度计热敏电阻温度计是利用半导体热敏感电阻随温度的改变而变化的原理设计而成。镍、钴和铂等合金制成的半导体热敏感电阻对温度的变化非常敏感，温度升高，电阻值明显下降，经过仔细校对从而得出热敏感电阻探头检测到的物体温度。2热电偶温度计基本原理为利用温差电偶现象来测定温度。温差电偶为两种不同金属的电路，一

21、头接固定温度，另一头接待测温度。在一定温度范围内， 温差电偶内产生的电动势和两接头之间的温度差呈正比，经过校准直接显示温度。3其它深部温度计（deep body thermometer）是将皮肤加热，使皮肤和皮下组织产生热流零区，从而推算出深部体温。红外线鼓膜温度计是利用红外线原理设计专门用于间断监测耳鼓膜温度的仪器。（二）体温监测部位全身各部位的温度都不一样，即使不同的体表位置温度差别也很大。身体的温度称中心温度（core temperature），皮肤的温度称外周温度。监测中心温度时探头应在麻醉诱导后，全身肝素化前放置，且操作要轻柔，以免肝素化后探头放置部位。为了准确的监测体温的变化，保证

22、在体外循环降温和复温过程中掌握温度平衡，正确选择监测的部位非常重要。心麻醉中通常监测体温的部位有以下几种。1鼻咽温度将温度探头放在软腭后侧的鼻咽部以监测体内温度，一般放入鼻孔内长度为同侧鼻翼至耳垂距离，间接反映脑的温度。其操作简单，对降温的变化反映迅速。但鼻咽部位置不易确定，容易受呼吸气流如气管插管周围漏气的影响，准确性较食道温度稍差。2食道温度温度探头放在食道的下段 1/3 处，接近血温和脑温。成人放在甲状软骨下 1520cm 处，或放于食道听诊心音最强处，不能用于清醒。3直肠温度是测定中心温度的常用部位，温度探头应放置在距5cm 以上。直肠温度在体温变化较快时反应较慢，且容易受粪便的影响。

23、4鼓膜温度用鼓膜探头监测鼓膜和外耳道的温度，能较快的反映丘脑下部的温度，与食道温度有良好的相关性，是测定中心温度的常用部位之一。但有鼓膜探头引起外耳道和损伤鼓膜的。用红外线鼓膜温度计间断监测耳鼓膜温度似乎较为理想。5温度将温度探头置于留置导尿管中，测量的中心温度较直肠温度更为准确，但成本较高，当尿量少于 270ml/h 时反应速度较慢。6血液温度肺动脉导管尖端带有测温装置，可持续监测血温的变化。体外循环机带有的监测装置可通过静脉管道测量血温，但可能受环境温度的影响。7腋窝温度是手术室外最为常用的传统测温部位。温度计放于腋窝，测量的是体表温度。一般较口腔温度低 0.30.5左右， 在某些非低温体

24、外循环心使用。手术中需要时可以临时8周围皮肤温度将探头放置于足趾或足背皮肤，是反映外周循环状态的指标，通过观察与中心温度的差异，可以间接反映复温的均匀程度和外周组织的灌注情况。（三）监测体温的目的1手术中维持体温在所需要的温度，以保证机体，特别是重要的供氧/耗氧平衡。如一般手术可在 2832下完成。右向左分流的性心脏病为减少术野回血，使用流量可能为 520ml/kg，此时多将体温降至 2025。若手术需要在停循环下实施，则应根据停循环时间的长短来确定鼻咽温度。2控制复温速度。3协助。如主动脉弓中断者，体外循环中可表现为鼻咽温下降但肛温不降。四、脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（SpO2）监测是根据

25、血红蛋白的光吸收特性连续监测动脉血中血红蛋白氧饱和度的法，为心麻醉的常规监测。（一）基本原理脉搏血氧饱和度仪（Pulse Oximetry）是利用的原理，根据血中不同血红蛋白吸收光线的波长差异设计而成。它包括光电传感器、微处理器和显示器三部分。传感器探头内有两个分别发射波长 660 nm 红光和 940nm 的近红外光的光源和一个光电二极管的基本原理有两点：氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱；通过动脉血。其生脉冲信号，但与静脉和其它组织相对无关。血液中通常含有四种类型的的血红蛋白，即氧合血红蛋白（HbO2）、还原血红蛋白（Hb）、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。除病理情况外，后两者浓度很低

26、。脉搏血氧饱和度仪所测定的是HbO2 和 Hb，称为“功能性”血氧饱和度。功能性血氧饱和度HbO2/（HbO2+Hb）。根据 Beer-Lambert 定律，即溶质浓度与通过溶 液的光传导强度有关，将手指、脚趾或耳垂作为盛装血红蛋白的“透明容器”，使用波长 660nm 红光（主要被 Hb 吸收）和 940nm 的近红外光（主要被 HbO2 吸收）作为入射光源，通过测定组织床的光传导强度，就可计算血氧饱和度。当入射光通过组织床时，动脉血吸收的光强度随动脉搏动而变化，形成光吸收脉波。通过光电传感器将测得的光强度传入微处理器，计算在两个波长的光吸收比率。因为光吸收比率与 SpO2 呈负相关，微处理器

27、根据标准曲线处理，得出SpO2 值并在显示器上显示。脉搏血氧饱和度仪的使用非常方便，探头可以放在手指或足趾，还有耳探头、鼻探头及软式探头。脉搏血氧饱和度快速反映SpO2 及脉率。此外，还可显示和描计指脉搏体积图，有数字和搏动性波型显示，可和，有趋势和自动等功能。（二）临床应用脉搏血氧饱和度仪主要用于监测低氧血症。正常 SpO2 为 90100，一般认为 SpO290%为轻度缺氧，SpO285%为严重缺氧，SpO2 降到 60达 90 秒时，有可能引起心脏骤停。紫绀型先心病耐受缺氧的能力较强，早期缺氧在临床体征上很难识别。因脉搏血氧饱和度以连续和实时监测 SpO2，能在其他症状和体征出现之前对组

28、织缺氧作出。心麻醉中监测SpO2 可用于术前评价呼吸功能和判断右向左分流程度；估计桡动脉、尺动脉和足背动脉情况，如辅助作 Allens 实验；对性先心病可帮助判断缺氧发作和手术矫正的效果；监测全麻无通气期的安全期限，提高麻醉诱导和气管插管的安全性；预防和及时发现麻醉和机械故障（表 5-2）；运送途中对通气的监测，可较早提供低氧血症信息；麻醉苏醒期对呼吸功能恢复的监测，可指导气管拔管；控制性低血压中结合平均动脉压和心电图ST 段的变化，可以指导观察外周组织和心脏的灌注情况，判断控制性低血压的下限。表 5-2麻醉中SpO2 下降时的处理1、快速检查麻醉机、呼吸管道连接和手术野，发现和纠正明显。2、

29、确定脉搏信号强度和稳定性，排除干扰现象：电烙、肢体运动、血压袖带充气、低温、低血压、外科医生3、迅速关闭N2O 和空气，确证输给肢体和仪器探头脱落。的是氧气。4、估计呼吸机、管道连接和肺系统情况，检查呼吸道压力，手法通气。检查呼吸道阻力和肺顺应性。检查双肺膨胀程度及其对称性，检查气管导管是否过深。检查呼气时气管导管或面罩内的雾气，可能时查看EtCO2。如果上面的检查均正常，检查循环状态：ECG、血压、皮肤颜色和脉搏等。5、脉血气，检查 PaO2 和 SaO2，再做进一步的处理。（三）准确性评价和局限性SpO2 监测具有迅速、连续和方便的特点，但存在某些局限性。多数临床研究表明SpO2 和直接测

30、定的动脉血氧饱和度（SaO2）有很好的相关性（r=0.950.99）。有研究表明虽然 SpO2值稍高于SaO2，但只要仪器性能良好，操作正确，数值基本准确。在型性心脏病其读值有时估计过高或过低。不同型号的脉搏血氧饱和度仪其准确性也不完全相同。影响 SpO2 准确性的有：贫血（Hb7g%）、低温、低血压（MAP20mg/dl）及内染色、涂指甲油、体外循环平流灌注、外周疾病、脉搏细弱和探头位置的改变等。所以在临床使用中应结合其它监测指标综合判断病情。五、呼气末分压分压（PETCO2）可用分压（PaCO2）的变化。呼气末映动脉血气体分析仪无创而连续地监测，它间接地反图形（Capnography）能协

31、助判断通气功能、排除呼吸机故障和早期气管插管误入食道、肺栓塞等。（一）基本原理CO2 气体分析仪测定 CO2 浓度的原理主要有红外线、质谱和散射三种，其采样的方式有主流和旁流之分。主流直接将传感器探头放在气管导管或面罩与呼吸管道连接处，旁流则通过采样管不断从气道抽气送入分析仪测定。主机通过分析将呼吸道中 CO2 分压的变化通图形显示出来，并显示 PETCO2 值。监测仪一般具有等功能。过自动和，趋势显示和（二）临床应用PETCO2 是用呼吸终末部分的气体测定出的的平均值。分压，反映的是全部肺泡分压1估计 PaCO2 分压，监测和调节通气量PETCO2 可以作为估计 PaCO2 的无创性监测手段

32、。一般而言，PETCO2 小于 PaCO2。在正常心肺功能的，两者相关良好（r=0.800.95）。要维持 PaCO2 在正常范围（4.56kPa），则 PETCO2 应维持在 45kPa。对心肺功能较差、肺动脉高压和存在右向左分流的心脏病，对 PaCO2 可能估计过低，PETCO2 应维持在3.54.5kPa。PETCO2 异常升高可见于发热、甲亢或高血压危象、应激儿茶酚胺增多等。PETCO2 异常降低可见于低温、通气量减少和引起的肺血流显著减少等。2监测麻醉机或呼吸机故障，判断气管导管的位置和呼吸道通畅情况呼吸机出现故障通气时，或钠石灰失效时 PETCO2 可升高。麻醉机或呼吸机停止工作或

33、连接脱落，PETCO2波形，PETCO2立即下降为零。同时为零。对气管插管波形。气管导管误入食道，则无者，是帮助判断气管导管位置最有效而简便的方法。呼吸道部分阻塞，PETCO2 升高，同时伴有气道压力增高。如果在吸气期出现异常或大量的 CO2，是重复吸入 CO2 的特异和敏感的指标。3辅助判断低血压、低血容量、休克和呼吸心跳骤停PETCO2 降低。当呼吸心跳骤停时 PETCO2 突降为零。任何原因导致的肺血流减少都可使4恶性高热和辅助判断肺动脉栓塞麻醉中通能正常时，PETCO2 不明原因突然显著升高达正常的 34 倍，应怀疑早期恶性高热，此时 PETCO2 的变化比体温更敏感。在空气、脂肪和血

34、栓造成肺动脉栓塞时，PETCO2 可突然降低，是辅助指标。肺动脉栓塞的敏感（三）影响 PETCO2 准确性的心手术中影响PETCO2 的很多，临以PETCO2 来估计PaCO2 的误差可能较大，应强调连续监测并与 PaCO2 对照。气体分析仪故障、采样管漏气和仪器校正错误，可以使 PETCO2 值发生偏移，故仪器要定时用标准气体校正。许多病理包括弥散、通气/血流（V/Q）比例失调和右向左分流等使 PETCO2 偏离 PaCO2。但左向右分流的性心脏病其 PETCO2 值与正常人相似。麻醉、体外循环、低温、机械通气时 PEEP、通气频率过快等，若依据 PETCO2 值可能会低估 PaCO2 值。

35、50 岁的急、慢性呼吸和循环系统疾病，PETCO2 亦可明显大于PaCO2。应用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮细胞降低和 PaCO2 升高。的转运延迟，产生化学性死腔效应，导致 PETCO2六、脑血氧饱和度脑血氧饱和度仪（Cerebral Oximeter）又称经颅近红外分光仪（Transcranial Near Infrared Spectroscopy， NIRS），用于监测脑皮质氧饱和度（rScO2）。与脉搏氧饱和度不同，它测量的是大脑局部血红蛋白的混合氧饱和度，主要代表监测区域静脉血氧饱和度，反映的是监测区域脑氧供/需平衡。（一）基本原理脑血氧饱和度仪的基本原理与脉搏血氧仪

36、类似。脑血氧饱和度仪带有发射光和双接收装置的探头，探头贴附于的前额。此装置发射的近红外光线（6501100nm）颅外组织进入大脑数厘米，射入光在颅内组织发生散射，散射光的一部分（反射光）由探头的光感受器接收，然后将光信号转换成电信号，输送到微机系统进行处理。脑血氧饱和度仪测定入射光和反射光强度，通过计算还原血红蛋白（760nm）吸收率和总血红蛋白的（800nm）的吸收率而测定脑循环中有气体交换部位（包括小动脉、毛细、小静脉。主要是小静脉，因其占 80的脑血容量）的血氧饱和度，显示 rScO2 值。rScO2 正常值为 726。（二）临床应用脑血氧饱和度仪用于监测和快速脑缺血和缺氧，其方法简单灵

37、敏，不受低温、无搏动血流和停循环的明显影响，对心外科术中脑保护提供参考依据。1麻醉期间监测rScO2 可能比脑电图（EEG）更好地反映脑的氧平衡。这是因为 rScO2是脑组织氧含量的直接测量值，而 EEG 的异常波形为脑缺氧的继发改变。rScO2 的下降必然伴有 EEG 活动下降，但反之不然。例如脑缺氧时，随着脑的氧利用量下降，EEG 活动减慢，甚至可成直线，此时 rScO2 下降。相反，低温或中枢性抑制药用量到一定程度时，随着脑活动的减弱，EEG 活动也减弱，甚至成为直线，而 rScO2 却可因脑耗氧量的下降而不变或升高。这说明rScO2 在区分病理性和非病理变化时更有意义。在供氧方面，脑的

38、供氧主要决定于脑血流量和动脉血氧饱和度，rScO2 能敏感地反映二者中一项的变化。脑血流下降而 SpO2 正常时，或脑血流正常而SpO2 下降可测得 rScO2 下降。所以，rScO2 监测能为脑的供氧/需氧平衡提供早期。常温下 rScO2 一般不应低于 60%，当缺氧发生时，rScO2 值下降，并与缺氧的程度相关。过度通气时脑收缩，rScO2 值可能下降。吸入麻，rScO2 值可增加 10%。当脑发生不可逆损伤耗氧显著减少时 rScO2醉药如异氟醚扩张脑值可能异常增高。2体外循环监测心外科的一个非常重要为脑保护。据统计术后有关精神神经系统的短暂并发症可达 3070%。脑缺氧早期在其它监测指标

39、（平均动脉压、SpO2 和SvO2）尚脑的氧输送/或消耗的改变时，rScO2 监测往往可显示异常。由于 rScO2值 80%来自静脉血，不受低温、无搏动血流和停循环的影响，为深低温低流量或停循环期间提供了一种良好的连续脑监测方法。Kurth 等了 17 例新生儿深低温停循环中脑氧饱和度的变化，他们发现在 15停循环后rScO2 就开始下降，15min 内为快速下降期，然后 下降速度减慢，进入限速期，到 40 分钟 rScO2 不再下降。恢复循环后，rScO2 迅速回升到停循环前的水平。这项研究提示，在停循环早期，血中氧供给脑的代谢使rScO2 迅速下降，但随着氧储的进一步减少，rScO2 下降

40、也减慢，第 1540min 的限速期为缺氧期（氧供氧需）。40min 后氧储耗尽rScO2 不再下降，此后可出现脑缺氧性损害。我科王等发现行体表深低温停循环时小儿的rScO2 也有类似的动态变化。上述现象有其生理学基础。正常时线粒体氧分压为 8mmHg。在 20，血红素 SO2 为 30时血中氧分压约为 710mmHg，此时血液与线粒体之间的 PO2 分压差。脑已不能再从血液中摄取氧，从而导致缺氧。这也能解释为什么没有测到过rScO245 分钟者，rScO234，术后出现神经系统并发症。其余 5名停循环中rScO2 均大于 35，术后无严重的神经系统并发症。这些研究提示在深低温停循环时，应尽量

41、在快速下降期恢复循环。对需要更长停循环时间术应争取在限速期行脑灌注或暂时恢复循环让 rScO2 恢复至正常水平后再次停循环继续手术，千方百计避免 rScO235，因此后脑组织氧储耗尽，可致脑组织损害。在颈动脉内膜剥脱术阻断病变血管时，持续监测 rScO2 可反映侧枝血流是否足够。rScO2 在颈动脉阻断和建立侧枝循环之间可见明显的去饱和期，随着血流的重建立，rScO2 可逐渐恢复正常。3脑血力学监测利用近红外光谱技术，脑血氧饱和度仪还可无创监测大脑血力学。将红外线示踪剂吲哚花青绿（indocyanine green）注入右房，示踪剂以“弹丸”形式进入大脑循环，通过对大脑的光强度测量，作出时间活

42、性曲线，得出大脑平均皮质输送时间（cerebral mean cortical transit time），再用回归方程可求出脑血流量。（三）局限性和评价由于头皮、颅骨尤其是头皮下等颅外组织对测量的影响，限制了其临床意义，存在潜在的误差性；仪器探头的放置也必须紧贴额部，如果稍有漏光就影响其准确性，这些都给临床应用造成了一定。颅超声（Transcranial Dopple，TCD）监测是近年来发展起来的无创性监测脑血流经颅动力学的新方法。该仪器用于神经内科脑疾病的检查和已有十分肯定的意义。而在心外科、神经外科和其它外科手术中的应用有待于进一步的开发和验证。（一）基本原理TCD 仪是利用超声波的效

43、应，无创地对颅内、外的血流速度进行检测，从而了解颅内大的血力学变化。TCD 仪主要由探头、主机处理器和输出设备（显示器和）三部分组成。探头（换能器）作为超声波的和接受器，有脉冲（pulsed wave dopplW）和连续波多（continuous wave doppler，CW）两种，前者用于颅内的检测，后者用于颈部和外周的检测。PW 按一定规律间歇发射和接收超声波，探头作为声源发射一组超声波，然后再作为片接收被血流反射回来的改变了频率的超声波。CW 探头使用两个压电晶续发射超声波，另续接收反射回来的超声波，在发射和接收时无时间延迟，其缺点为敏感性较低，难以做定位。根据探头的发射频率又可分为

44、两种：（nominalfocal depth）为 60mm 的探头，常规用于颅内的检测；为 18mm 及 32mm 的探头，主要用于颈部和外周的检测。信号传入主机处理器经处理后，通过音频和（频谱）两种方式输出。音频输出是将度频移信号放大后输入扬声器，以声音信号加以输出。音调愈高频率愈高，即血流速；音调低者频率较低，即血流速度较慢。音频信号非常重要，它反映了血流的特性。例如，流速分布均匀，出现笛样乐音；血流形成湍流时，声音粗糙；而涡流时声音噪杂。频谱显示是频移信号的主要输出方式，是信号的振幅、频率和时间的三维显示。主要指标有血流速度（为cm/s）、频率（kHz）和搏动指数（PI）。MedaSon

45、ics 公司生产的 CDS-NEUROGUARD TCD仪具有双通道监测功能，可同时监测两侧大脑中动脉的血流变化，并可显示气栓和血栓的数量，适宜于术中监测。TCD 监测首先应确定超声波能够颅骨而没有严重衰减的通道，即扫描窗口。目前主要有经颞骨窗口、经眼眶窗口和经枕骨大孔窗口。经颞骨窗口是术中监测中最常用的窗口，位于颧弓上方、眼眶外缘和耳朵之间。经颞骨窗口可以检测大脑前动脉、大脑中动脉、颈内动脉终末段、大脑后动脉和基底动脉分叉处的血流。围术期多监测大脑中动脉的血流，以获得最佳脑血流信号。（二）临床应用TCD 主要用于连续监测脑一般为大脑中动脉）的血流速率（Blood Flow Velocity，

46、BFV）和脑血流中栓塞的性质和数目，具有无、简便易行、可连续检测等优点。由于心手术不影响 TCD 探头的放置，且心脑血流），故 TCD 监测在心手术容易导致中枢神经系统损害（主要原因是栓塞和麻醉显重要且日趋普遍。1外科在颈动脉内膜剥脱术或主动脉瘤切除术时常需要暂时阻断部分或全部脑的血流供应。TCD 在判断、定位、了解侧枝循环情况、决定手术方式和减少脑缺血损害等方面有举足轻重的地位。例如，在颈动脉内膜剥脱术，需暂时阻断颈动脉血流，如果阻断后大脑基底动脉环（Wills 环）循环功能良好，大脑中动脉血流速度不变或只有轻微减慢，则阻断一侧颈动脉不会严重影响脑部 。但如果大脑中动脉平均血流速度低于 15

47、cm/s，并且在大脑自动调节功能发挥作用后，随阻断时间的延长血流速度不逐步增加，则应建立临时旁路。灌注速度指数（perfuvelocity index，PVI）也可用于辅助判断侧枝循环情况，以决定是否需建立临时旁路。PVI=（Vo/Vi）（100/T），公式中 Vo 为阻断后的大脑中动脉血流速度（cm/s），Vi 为阻断前的大脑中动脉血流速度，T 为阻断颈总动脉时间。当 PVI 大于 2时，一般可以很好地耐受手术；PVI 小于 1 时，可能引起脑缺血性损伤，需要建立临时旁路。在颈动脉内膜剥脱术后，TCD 可用于监测因短暂高血流量引起的高灌注综合症（hyperfu syndrom），为及时治疗提

48、供信息。主动脉瘤手术中深低温停循环前后可用 TCD 了解脑的血流情况，及时发现术中存在的气栓和血栓，指导采取积极措施。在冠状动脉旁路移植术，TCD 可通过术前对双侧颈内动脉的检查，确定是否需同时作颈动脉内膜剥脱术，还对术中的麻醉处理提供帮助。另外，TCD 通过检测血流速度，可以了解术效果。的狭窄程度和判断手2体外循环心脏手术510的心脏手术术后可发生中度到重度的神经精神并发症，其中气栓被认为是最主要原因，另一重要原因是脑血流。TCD 能测得动脉中的气栓，这方面的研究已得到越来越多的重视。由于 TCD 监测是连续和实时的，故术中发现气栓可立即通知术者改变操作方法以防止气栓的产生。血中不同的栓子在

49、 TCD 上表现不同，TCD 监测可用来确定栓子的性质从而决定栓塞的治疗方案，如气栓后的栓塞可考虑使用高压氧仓治疗。TCD 监测表明体外循环心脏手术中所有均有气栓，79的换瓣手术和 40的冠状动脉架桥手术可检测到较多的动脉气栓。大部分与主动脉的操作如插管、阻断、开放和拔管有关。栓子多为来自于心室、肺静脉和体外循环机的气泡、异物和微血栓。膜式氧合器的栓子数量明显少于鼓泡式氧合器。虽然用 TCD 可检测气栓数目，并由此帮助决定是否需要加强治疗，但目前还不能确定一个需要开始强化治疗的栓子临界数目。此外，虽然TCD 能测到直径为 1 或更大的栓子总数目，但不能准确地告之栓子的大小，而临栓子的大小可能远

50、比栓子的数目更为重要。使用 TCD 对低温体外循环的研究表明，脑血流速度与脑血流量没有固定的关系，影响脑血流速度的很多，包括麻醉、低温、血液稀释、脑自身调节功能的变化、非搏动性灌注和但也有人认为低温 CPB 时脑循环的活性药物等，它们都对脑的直径产生影响。调节功能受损，脑循环阻力相对恒定，TCD 监测有助于了解脑血流量的变化。在大脑中动脉的直径相对不变时使用 TCD 所测得的 BFV 与热稀释法所测定的脑血流量（CBF）相关良好（r=0.77，P0.7，无强直刺激后衰减，且各生命体征平稳时即可拔出气管插管。十三、麻醉气体浓度通过监测呼吸环路内吸入或呼出气中麻醉气体浓度，有助于了解对吸入麻醉气体

51、的摄取，协助实施控制性降压，判和分布，估计对吸入物的耐受程度，保证术中无断苏醒速度，提高麻醉的安全性。麻醉气体浓度监测主要有两种：红外线气体分析仪。 根据各种麻醉气体对不同特定波长的红外线吸收率的不同，确定不同麻醉气体的种类和浓度。与测定浓度一样，该仪器多采用旁流采样，共用一个测试室，可以测定多种吸入物。该类仪器包括红外线探测光源、滤波器、采样装置和探测器，结构不复杂，使用简单，价格相对便宜，只要定时用标准气体校正，可确保其准确性。目前临普遍使用的麻醉气体分析仪多属于此类。的仪器，属旁流分析系统。1981质谱气体分析仪。质谱气体分析仪是最早的测定吸入年 Qzanne 等介绍用一台质谱分析连接数

52、个至十数个手术间，将所采以同时监测 31 个样点。该仪器通过很长的采样管道的样气连续输送到中心质谱气体分析仪，每间手术室配有显示器，可显示每个的吸入和呼出气的测定值。当微量的气体（10-6 ml/s）通过分子筛进入到高真空室（10-6 mmHg），所有产生的离子由偏转系统分离进入轰击气体样本使分子成电子和正电荷离子，检测系统。根据不同的离子都有其特征性的质量/电荷比值（M/Z）可计算出吸入麻醉气体的浓度并以 mmHg 或%显示。第二节有创监测近年来有关血力学的监测技术和仪器（包括有创和无创）发展很快而且涉及面很广（包括解剖、病理、生理及电子学原理等）。监测的目的是为了便于观察病情的变化，早期发

53、现及时处理。通过监测对药物的治疗效果进行正确的评价和对的预后作出估计。各项监测应用恰当可减少判断上的错误和治疗上的盲目性。为了使监测所获得的各项参数准确可靠，同时又不给带来过多的痛苦和减少并发症的发生，临床麻醉医师必须熟悉有关方面的知识，并掌握每种监测方法的适应症和操作技术。将循环生理知识和临床经验有机的结合起来、灵活应用和综合判断，才能达到预期的效果。使病情化险为夷、转危为安，从而确保手术的顺利进行和术后安全康复。本节重点介绍有创性血力学监测，主要包括中心静脉压、周围动脉压和肺动脉压测定的方法、操作步骤和临床价值；兼及心排血量的测定和计算，以及各项血力学参数的临床意义。由于是性监测就必然给带

54、来一定的，也可能会引起各种并发症，所以在临床应用时应结合实际情况，全面考虑其利弊得失。一、中心静脉压测定及置管技术中心静脉压（CVP）是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血容量的指标。现临已广泛应用。（一）适应症1体外循环下各种心手术；2估计术中将出现血力学变化较大的非体外循环手术；3严重、休克以及急性循环衰竭等危重的抢救；4需长期高营养治疗或经静脉抗菌素治疗；5研究某些或其他治疗用药对循环系统的作用；6经静脉放置心脏起搏器（临时的或的）。（二）穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。现分述如

55、下：1锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续起于第一肋骨的外侧缘，成人长约 3-4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉做为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。（1）锁骨上路：取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏侧，使锁骨上窝来，在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm 处进针，针干与身体正中线（或与锁骨）呈 45 度角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15 度角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进且边进边回抽，直到有暗红色血为止。经

56、反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种，外套管针直接穿刺法：根据的选用适当型号的外套管针（成人可选用 1614 号；儿童可用 2018 号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进 35mm，而后撤出针芯，将注射器接在外套管上，而后回抽有静脉血时可缓慢的旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢的旋转套管向前送入。钢丝导入法：根据的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺针，而后将相应型号的导管沿钢丝送入静脉。如果导管较软可选用相应型号的扩张子沿钢丝送进静

57、脉内（送扩张子前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张子，再将导管沿钢丝送入。导管送进的长度应根据具体情况而定，一般 510cm 即可。而后以缝线将导管固定在皮肤上再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行不可横跨导管以免缝针将导管扎破。锁骨上路进针，在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下进路为安全。此进路不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入。到位率较锁骨下路为高。也可以用此径路放置 Swan-Ganz 导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。（2）锁骨下路：取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上

58、提肩，使锁骨与第一肋骨之间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位（约 1530）。从锁骨中内 1/3段的交界处，锁骨下缘约 11.5cm 处（相当于第二肋骨上缘）进针，针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角10，紧靠锁骨内下缘推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可送导管。如果以此方向进针已达 45cm 时仍无回血时不可再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。此时应向后撤针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下而后改变方向（针尖

59、在深部时不可改变方向以免扩大徐前进往往可以成功。的损伤），使针尖指向甲状软骨，以同样方法徐送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙用外套管针时往往送套管较，阻力较大，常需要借助于钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。值得特别是锁骨下进路置管其到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉，根据本科观察的资料，此进路的到位率小儿为 32.3%，成人为 84%。心脏手术时撑开胸骨可能影响导管的位置。2颈内静脉于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面

60、和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇无名静脉再下行与对侧的无名静脉汇上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大易于穿中。右侧无胸导管，而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临管更为方便。常选右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置 Swan-Ganz 导颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的各有不同。一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。（1）前路：仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开 3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧