病毒性肝炎诊疗指引

1、（一）甲型肝炎病毒（HAV ）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约 27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成又力20面体核衣壳，内含线型单股 RNA。HAV具有4个主要多肽， 即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在 体外抵抗力较强，在-20 C条件下保存数年，其 传染性不变，能耐受56 C 30分钟的温度及PH3的酸度；加 热煮沸（100 C） 5分钟或干热160 C20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1 : 4000 ） 37 72 小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可 传代。体外

2、细胞培养已成功，可在人及猴的某些 细胞株中生长，增殖和传代。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同， 目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在 8周之内消失，是 HAV近期感染的血清学证据；抗 -HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。（二）乙型肝炎病毒（HBV是一种 DNA病毒，属嗜肝 DNA病毒科（hepadnavividae ）,是直径42nm 的球形颗粒。又名 Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚 7-8nm,有表面抗原（

3、HBsA0,核心直径27nm, 含有部分双链，部分 单链的环状DNA DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA勺基因组约含3200个磴基 对。长链的长度固定，有一缺口（ nick ）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当 HVB复制时，内源性DNA 聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行 转录。HBV DNA勺长链有4个开放性读框（ORF,即 S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因,编码前S1、前S牙口 S三种外壳蛋白；C区以包 括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合

4、酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA勺短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。乙型肝炎患者血清在 显微镜的观察下可查见3种颗粒：直径22nm的小球形颗粒；管状颗粒，长约 100700nm宽约22nm直彳仝为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病 毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60C4小时及一般浓度的 化学消毒剂（如苯酚，硫柳汞等） 均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热 60c持续 10小时，煮沸（100C）20分钟，高 压蒸汽122c 10分钟或

5、过氧乙酸（0 . 5%）7.5分钟以上则可以灭活。黑猩猩及恒河猴是对HBV易感的实当动物。HBV勺组织培养尚未成功。HBV勺抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的 免疫反应，产生相应的抗体。.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和表面抗体（抗一HBs）HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管 状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶（ALT）升高前，即可由血内测到，一般持续412周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBSo在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗一HBs,抗HBs出

6、现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM,而长期存在血中的为抗-HBsIgG。HBsAg有“a”、b”、y”、r”、W等多种抗原决定簇，其中“ a”是共同的抗原决定簇，“d”、y”和“r、W为主要的亚型决定簇。HBsAg有8种亚型和2#混合亚型，以 adr, adw, ayr,及ayw为主的4种亚型。各亚型的 地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度， ayr亚型罕见。在我国的主要是 adr亚型，但广 西的东北部则主要为 adw亚型，西藏，新疆及内

7、蒙则有 ayw亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防 研究有一定意义。乙型肝炎前S抗原及前S抗体前S1及前S2蛋白具有与HBsAg不同的抗原性。完整的 HBV颗粒含有S蛋白及前S2蛋白，而缺陷病毒 颗粒则无前S2白。血清中出现前 S1、前S2B原是HBV活动性复制的标志。前 S2白具有较S蛋白更强 的免疫原性，含有前S2蛋白的HBsAg诱生的抗-HBs,其滴度明显高于不含前 S旗白的HBsAg所诱生者。前 S还白具有聚合人血 清蛋白白受体（PHSAR的功能，能使HB聚合人血清蛋白结合，以致 免疫系统不易 识别，且可通过肝细胞膜上的PHSA-R而吸附于肝细胞膜上，从而侵入肝细胞。.乙型肝炎核心

8、抗原（HBcAg和核心抗体（抗-HBc）HBcAg主要存在于受染的肝细胞核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的HBcAg血中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。抗-HBc,在HBsAg出现后2-5周，临床症状未出现肖，即可由血内测到。 早期出现者主要是抗-HBcIgM, 以19S五聚体IgM抗-HBc为主，其滴度迅速上升并保持高滴度，至 HBsAg消失后，抗-HBcIgM滴度即迅速 降低。抗-HBcIgM 一般在血内维持6-8个月，是近期感染的重要标志；但在慢性活动型肝炎患者血中亦可

9、测到，主要是7-8S单体IgM抗-HBc。抗-HBcIgG出现较迟，但可长期存在。抗 -HBc对HBV感染无保护作用。 血清中抗-HBcIgM阳性表明体内有 HBV复制，且有 肝细胞损害；若抗-HbcIgG阳性且滴度高，伴以抗-HBs 阳性，则为乙型肝炎恢复期；若抗 -HBcIgG呈低滴度，抗-HBcIgM阴性，而抗-HBs阳性，则是既往感染的 标志。HBVDNA1合酶 存在于Dane颗粒核心内，是一种依赖于 DNA的DNA聚合酶，其功能与修补及延伸双 链DNA的短链有关。,患者血清中HBVDN麋合酶活性增高常伴有 HBV增殖。在急性乙肝的潜伏期内，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已

10、升高，因此，DNA聚合酶活力测定具有早期诊断意义。急性肝炎患者在发病1个月后若HBVDNA1合酶活力仍持续升高，是肝炎转为慢性的征兆。.乙型肝炎e抗原（HBeAg和e抗体-（HBeHBeA混以隐蔽形式存在 HBV核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是 HBcAg的亚成分。 在感染HBVB, HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg HBsAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，通常伴有肝内HBVDNA勺复制，血中存在较多 Dane颗粒和HBVDN麋合酶活性增高，因此， HBeAg阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。急性肝炎患者若HBeAg持续阳性10周

11、以上，则易于转为持续感染。抗-Hbe在HBeAg消失后很短时间内即在血中出现， 其出现表示病毒复制已减少，传染降低。但抗-Hbe 阳性者的血清中仍可查到少数 Dane颗粒，且在患者肝细胞核内可检出整合的 HBVDNA。抗-Hbe在临 床恢复后尚可持续存在1-2年。（三）丙型肝炎病毒（HBV是一种具有脂质外壳的RNA病毒，直径50-60nm,其基因组为10kb单链 RNA分子o HCV勺基因编码区可分为结构区与非结构区两部分，其非结构区易发生变异。HCV与HBV及HDV无同源性，可能是黄病毒属中 分化出来的一种新病毒。本病毒经加热100c 1防钟或60c 10小时或甲醛 1:100037C96、

12、时可灭活。HCVI田胞培养尚未成功，但HCV隆已获成功。HCVB染者血中的HCV浓度极低， 抗体反应弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周阳转，至肝功能恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV可持 续多年。（四）丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷的嗜肝单链 RNAW毒，需要HBV的辅助才能进行复制，因此 HDV 现HBV同时或重叠感染。HDV是直径35-37nm的小园球状颗粒，其外壳为HBsAg,内部由HDA矫口一个1.7kb的RN砌子组成。HDAgM有较好的抗原特异性。 感染HDV后，血液中可出现抗-HD。急性患者中抗-HDIgM一过性升高，以19S型占优势，仅持续10-20天，无继发性抗-HD

13、IgG产生；而在 慢性患者中抗-HDIgM升高多为持续性，以7-8型占优势，并有高滴度的抗- HDIgQ急性患者若抗-HDIgM 持续存在予示丁型肝炎的慢性化，且表明HDA期在肝内合成。前已知 HDV只有一个血清型。HDV有高度的传染性，及很强的致病力。HDV感染可直接造成肝细胞损害，实验动物中黑猩猩和美洲旱獭可受染，我国已建立东方旱獭HDV感染实验动物模型。（五）戊型肝炎病毒（HEV为直径27-34nm的小RNA病毒。在氯化葩中不稳定，在 蔗糖梯度中的沉降 系数为183S。HDV寸氯仿敏感，在4c或一20C下易被破坏，在镁或镒离子存在下可保持其完整性，在磴性 环境中较稳定。HDV存在于替伏末

14、期及发病初期的患者粪便中。实验动物中恒河猴易感，国产 狒猴感染已 获成功。各型肝炎的潜伏期长短不一。甲型肝炎为2-6周（平均一个月）；乙型肝炎为6周6个月（一般约3个 月）；丙型肝炎为512周（平均7.8周）。（一）急性肝炎急性黄疸型肝炎：病程可分为3个阶段。（1）黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐常有上腹部不适、 腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿 色呈红茶样。 肝脏可轻度肿大，伴有触痛及 叩击痛。化验：尿胆红素及 尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶 （alanine aminotrans ferase,A

15、LT）明显升高。本期一般持续 5 （37）天。（2）黄疸期 尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至 2周内达高峰，然后逐渐下 降。在黄出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则见增重，但至黄疸即将减轻前即迅速改善。在黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本 期肝肿大达肋缘下13cm,有明显触痛及叩击痛，部分病例且有轻度脾肿大。肝功能改变明显。本期持续约26周。（3）恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复 正常。本期约持续12个月。2.急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有

16、 乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀， 清便等症状，多无发热，亦不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛；少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高。不少病例并无明显症状，仅在普查时被发现。多于3个月内逐渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎。（二）慢性肝炎.慢性迁延型肝炎：急性肝炎病程达半年以上，仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状，多无黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。肝功检查主要是ALT单项增高。病情延迁不愈或反复波动可达 1年至 数年，但病情一般较轻。.慢性活动性肝炎：既往有肝炎史，目前有较明显的肝炎症状，如倦怠 无力、食欲差、腹胀、清便、肝 区痛等面色常晦暗，一般健康情况较差，

17、劳动力减退。肝肿大质较硬，伴有触痛及叩击痛，脾多肿大。可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显座疮。肝功能长期明显异常， ALT持续升高或反复波动， 白蛋白降低，球蛋白升 高，丙种球蛋白及IgG增高，凝血酶原时间延长，自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应， 循环免疫复合 物可增多而补体C3、C4可降低。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性 关节炎，慢性肾小球炎慢性溃 疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。（三）重型肝炎.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过10天）。患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。在起病数日内出现

18、神经、 精神症状（如性格改变，行为反常、 嗜睡、烦躁不安等）。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深。 出血倾向明显（鼻蚂、瘀斑、呕血、便血等）。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。 腹水及肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长， 凝血酶原 活动度下降，纤维蛋白原 减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素 上升，ALT升高，但肝细胞广 泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素 强阳性。.亚急性重型肝炎 起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、 频繁呕吐、黄疸迅速加深

19、，血清胆红素升达 171.0 gmol/L（10mg/dl）,常有肝臭，顽固性腹胀及腹水（易 并发腹膜炎），出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。 实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或 ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原时间明显延长， 凝血酶原活动度下降； 胆固醇酯及胆碱脂明显降低。.慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或 肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝

20、炎的临床表现。预后极差。（四）淤胆型肝炎 亦称毛细胆管型肝炎或 胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎， 但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅 转肽酶、碱性磷酸酶 以及5-核昔酸酶等梗阻指标升高。ALT多为中度升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。甲型肝炎主要表现为急性肝炎，一般临床经过顺利。以往认为不转为慢性，但近有报道认为约810%的甲型肝炎可迁延至1215个月久，亦可复发，或粪内长期携带HAV乙型肝炎中急性无黄型肝炎远多于急性黄疸型午且易于演变为慢性肝炎。HBV6症状携带多属在婴幼儿期感染者。HBV慢性感染与原发性肝细胞性肝癌

21、的发生密切相关。急性丙型肝炎的临床表现一般较乙型肝炎为轻，仅20%-30%甫例出现黄疸，演变为慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，尤以无黄疸型为甚。HCV携带者较普遍。慢性HCV感染亦与原发性肝细胞性肝癌密切相关。HDV与HBV同时感染称为联合感染，多表现为一般的急性肝炎，有时可见双峰型血?# ALT升高，病情多呈良性 自限性经过。在HBsAg无症状携带者重叠感染 HDV常使患者肝脏产生明显 病变，且易于发展为慢性 丁型肝炎；HDV重叠感染若发生于慢性乙型肝炎患者，则常使原有病情加重，可 迅速发展为慢性活动型肝炎或肝硬化甚至可能发生重型肝炎。戊型肝炎多表现为急性黄疸型肝炎，很少发 展为慢性肝炎。儿童

22、多为亚临床型，老年患者黄疸重且持久，孕妇 病死率高。（一）年龄.儿童病例的病情一般较轻，病程较短恢复完全。但1岁以内乳幼罹患 肝炎时病情较重，易于发生为重症肝炎或肝硬化。.老年期：老年人罹患肝炎多为 黄疸型，淤胆多见，且持续时间较长；重型肝炎发生率较高，病死率亦较高。（二）妊娠 妊娠妇女合并肝炎者常发生黄疸，病情一般较重；妊娠晚期合并病毒性肝炎易发生重型肝炎，病死率较高，且易引起 早产、死胎、新生儿窒息，胎儿先天畸型等；产程中及产后易发生大量 出血。（一）神经、精神系统：颅神经受累、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎，一过性精神改变等。（二）心脏损害：心律失常、心肌炎、心包炎等。（三）血液系统：全血

23、细胞减少、再生障碍性贫血、急性溶血性贫血、肝炎后高胆红素血症等。（四）消化系统：胆管炎、胆囊炎、肝炎后脂肪肝等。（五）原发性肝细胞性肝癌：HBVM （或）HCV1性感染是发生原发性肝细胞性肝癌的重要因素之一。（一）临床诊断.急性肝炎（1）急性无黄疸型肝炎：症状及肝功损害均较轻，必须对流行病学资料、症状、体征及化检检查进行综合分析。其诊断依据如下。流行病学资料：半年内有否与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史，尤其是家族中有无肝炎患者有重要参考价值。半年内有无接受 输血或血制品史，或消毒不严格的注射史或针刺史。有无水源，食物污染史 等。症状：近期内出现的持续数日以上的、无其它原因可解释的乏力、食欲减退

24、、厌油、腹胀、清便和肝区痛等。体征：近期内 肝脏肿大且有触痛，叩击痛。可伴脾脏轻度肿大。化验：主要为ALT活力增高。病原学检查阳性（详见病原学诊断）。凡化验阳性，且其它3项中有2项阳性，或化验与症状或化验与体征明显阳性，且能排除其它疾病者，可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项ALT增高，或仅有症状、体征或仅有流行病学资料及其它3项中之一项均为疑似患者。疑似患者若病原学诊断阳性且除外其它疾病，可以确诊。（2）急性黄疸型肝炎 根据急性发病具有急性肝炎的症状，体征化验异常，且血清胆红素在17Mmol/L以上，尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸，可作出诊断。.慢性肝炎（1）慢性迁延型肝炎 有确诊或可疑

25、急性肝炎的病史，病程超过半年仍有轻度症状，伴有血?# ALT升高或并有其它肝功能轻度损害。或肝活体组织检查符合迁延型肝炎之诊断。（2）慢性活动性肝炎既往有肝炎史，或急性肝炎病程迁延，超过半年，而目前有较明显的肝炎症状；肝肿大，质中等硬度以上可伴有 蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾肿大；血清ALT活力持续增高或反复波 动，血清胆红素长期或反复增高，伴有白蛋白减低，球蛋白升高，白、球蛋白比例异常，或 丙种球蛋白增高；可出现自身抗体或肝外损害。或肝活体组织检查符合慢性肝炎的组织学改变。.重型肝炎凡急性、慢性肝炎或 肝硬变患者出现高热、极度乏力、严重的 消化道症状，黄疸进行加 深，出血倾向、神经精神症状，肝

26、脏进行性缩小， 肝细胞明显损害，凝血酶原时间 明显延长者，均应考虑 为重型肝炎。.淤胆型肝炎起病急，有持续3周以上的肝内梗阻性黄疸的症状及体征，肝炎症状较轻，肝脏肿大较明显；肝功化验主要表现为梗阻性黄疸的化验结果；并可除外其它肝内、外梗阻性黄疸者，可诊断为急 性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上出现上述表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。(二)病原学诊断.甲型肝炎：急性期血清抗-HAVIgM阳性。急性期及恢复期 双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以 上升高。急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。急性早期粪便中查到HAAg具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。血清或粪便中检出 HAVRNA.乙型肝

27、炎：(1)现症HBV感染：具有以下任何一项即可作出诊断。血清 HBsAg阳性。血清 HBv DNA阳性或 HBV DN糠合酶阳性。血清抗-HBc-IgM阳性。肝内HVcAg阳性及(或)HBsAg阳性，或HBV DNAB性。(2)急性乙型肝炎：具有以下动态指标中之一项者即可诊断。 HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs 阳转。急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG (一)或低滴度。(3)慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，且有现症 HBV感染的一种以上阳性指标。(4)慢性HBsAg携带者：无任何临床症状或体征，肝功能正常，血清HBsAg查持续阳性达6个月以上者。3.丙型肝炎(1)排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、 戊型病毒性肝炎诊断标准，并除外 EB病毒，巨细胞病毒急 性感染(特异性IgM抗体阴性)及其它已知原因的肝炎，如 药物性肝炎，洒精性肝炎等，流行病学提示为 非经口感染者，可诊断为丙型肝炎。(2)特异性诊断：血清