第四专题：人体器官移植

1、第四专题 人体器官移植人类20世纪的生命医学创举。“制约器官移植这种技术为人类造福的，不是技术本身，而是技术之外的东西这不能不引起人们的思考。”案例：交叉换肾17岁的何姓少女与39岁的何姓男子身患尿毒症，都急需进行肾脏移植，但是两个家庭的亲人都未能配型成功。在广州某三甲医院进行匹配检测发现：受捐少女的血型是O型，其作为捐献者的父亲的血型是A型；而受捐男子的血型是A型，其作为捐献者的表哥的血型是O型，如果能交叉互换一下，将是一个可以称为“绝配”的选择。该医院的医学伦理委员会投票以8：1的票数暂时叫停手术。人体器官移植条例第二章人体器官的捐献：第10条：活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直

2、系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。卫生部关于规范活体器官移植的若干规定海南省某医院的做法海南省某医院经研究邀请来海南进行手术。2008年1月6日，两家人到达海南。当天下午，该医院就紧急召集了由医学专家、伦理学者、医院负责人和律师等13个人组成的医学伦理委员会经过紧张的、认真的讨论，大家一致认为：他们之间绝对没有存在器官买卖的情况。总则第3条 任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。1月7日，海南省这家医院为这位少女和男子及他们的两位亲人成功实施交叉换肾手术。交叉换肾示意图问题：1.海南这家医院的移植手

3、术是否与法律不符？2.海南这家医院的移植手术是否违背伦理？结局2008.6.14卫生部人体器官移植技术临床应用委员会(OTC) ：两个患者家庭之间交叉供肾是合法的。形成文件下发给164家获准开展器官移植手术的医院。 社会的反应：决定体现了相关部门尊重生命，维护立法精神和人民群众的根本利益，体现了人性的进步、法律的进步和社会的进步。黄洁夫：“条例年底完成修改，建立器官移植应对系统，捐献和分配工作由红十字会主导。”本章内容第一节 人体器官移植概述第二节 人体器官移植的伦理分析第三节 人体器官移植的伦理原则一、器官移植概述器官移植（Organ transplantation）：用健康的器官置换功能衰

4、竭、甚至丧失的器官，以挽救病人生命的一项高新医学技术。狭义：摘取人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。广义：将人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植包括在内。 器官移植的类型 从“幻想”开始古埃及：金子塔前的人面狮身像。古希腊:狮头羊身蛇尾契合体。古印度：公元前600年，外科医师用从病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子。蛇与医学：蛇徽荷马史诗赞颂民间医生阿斯扣雷波为伟大的十全的医生。传说是医神阿波罗的儿子。阿斯扣雷波手持一根盘绕着灵蛇的神杖，云游四方，治病救人。出於对神医和灵蛇的崇敬，为了纪念阿斯扣雷波，便以“蛇绕拐

5、杖”作为医学标记，灵蛇则是健康长寿的象征。从幻想到现实扁鹊的换心术鲁国的公扈、赵国的齐婴聊斋志异陆判：陆判的换头术从幻想到现实二十世纪上半叶，现代意义上的器官移植。1954年Joseph E. Murray同卵双胞胎间肾移植。1956年Donnal Thomas的骨髓移植。1963年Hardy的肺移植。1967年TStarzl的肝移植。1967年 Christiaan Barnard的心脏移植。器官移植的技术难题血液和营养的供给血管缝合技术免疫排斥反应免疫抑制技术移植的及时性器官保存技术卡雷尔 Carrell1912医学和生理学诺贝尔奖血液供给问题保证移植的器官或组织通过血液循环提供营养，以使

6、移植的器官得以存活。1903年，美籍法国外科医生卡雷尔（A Carrell）创造了“三线缝合法”。解决器官移植中的供血问题；避免血管组织残留在血管腔内，防止形成新的血栓。后来美国人古斯里（C Guthrie）对这一技术做了改进。今天已普及的血管吻合术正是源于卡雷尔那灵活的手指和细腻的手法。卡雷尔因多项研究成果获得1912年诺贝尔医学和生理学奖。免疫排斥问题移植器官有两大类主要抗原：ABO血型和人类白细胞抗原（HLA）。寻找ABO血型相同的供受者并不难；但是HLA异常复杂，除非同卵双生子，事实上不可能找到HLA完全相同的供受者。解决排斥反应的办法：尽可能寻找与受者免疫系统相似的供者；抑制受者的免

7、疫系统功能。免疫抑制技术通过放射破坏免疫系统。1953年，彼德麦德沃（Peter Medwar）发现，蛋白质标识或“抗原”出现在细胞表面上，并且被称作T型淋巴的白细胞先识别出外来抗原，进而给抗体发出进攻信号，高级物种抗体的发展排斥高级物种的抗原。麦德沃的工作促进了免疫系统是如何工作的及被移植器官的排斥压力这两方面的研究。免疫药物的发明及运用60年代以后，发现有临床实效的免疫抑制药物：硫唑嘌呤（1961）、泼尼松（1963）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG，1966） 、环磷酰胺（1971）等。具有选择性，一方面，使受者不至于排斥移植过来的器官，另一方面，对受者的免疫系统秋毫无犯。1979年，环孢霉素

8、（cyclosporin）和其他免疫抑制剂的开发与应用，尤其是多种免疫移植剂的联合使用，使异体器官移植取得迅速突破，大大提高了移植成功率。免疫抑制药物的成效环孢霉素肾移植后肾功能维持1年的比例从20世纪70年代的50%到目前的90-96%。肝脏：38%到75%；心脏：20%到82%；心脏提高到54%。FK-506成年病人比服用环孢霉素提高8%，儿童15%。移植的及时性问题器官保存技术1967年和1969年，两名美国人分别找到了实用的降温和灌洗技术。器官移植中心如“欧洲器官移植中心”，通过这些中心卓有成效的工作，一旦有人捐献器官，就能够及时确定接收器官移植的病人。“第四颗心脏”“欧洲器官移植中心

9、”设在荷兰的莱顿大学，凡有可供移植的器官时，立即通过电脑寻找患者，可在极短的时间内，从全欧洲找到合适的病人。该中心科学的管理，灵通的信息，高效的工作，仅在1990年就调度和输送了5000多个器官，其中包括3219个肾，690颗心脏，599个肝，62个胰腺，50个肺和大约1000块眼睛角膜。可以移植的器官与组织两个角膜；内耳、锤骨、砧骨和镫骨各两个；一个颔骨；一个心脏；一个心包；四个独立的心脏瓣膜；两个肺；一个肝；两个肾；一个胰脏；一个胃；206块骨骼；大约27块韧带和软骨等；大约20平方英尺的皮肤；超过6万英里长的血管；大约90盎司的骨髓。移植病例数肾移植：15万例，1年仍有功能93%，有的存

10、活30年以上。肝移植：3年存活率75%，截止2001年8万例；心脏75%，截止1995年就12631例，最长活23年。肺移植：3年存活率55%，截止1998年3月8055例，存活6个月的为76%，1年65%，2年50%。我国的器官移植20世纪60年代，吴阶平施行。1977年，上海瑞金医院完成了第一例肝脏移植和心脏移植。统计至2007年6月底，我国肝脏移植累计14613例，心脏移植534例（最长存活超过15年），肺移植128例，小肠移植12例。在器官联合移植方面，肝肾联合移植254例，胰、肾联合移植207例，心、肺联合移植18例。二、器官移植的伦理分析 一般性伦理分析 器官来源及其伦理分析受者选

11、择及其伦理分析 陈中华中华医学会器官移植分会副主委（一）一般性伦理分析1、器官移植者人格的完整性对人的尊重？2、器官移植费用高昂公平性？3、器官移植成功率有利、无伤？4、移植器官供不应求有利、无伤与公平？肯宁汉：“人类的统一性和博爱”“为什么一个人间接为了邻居，尚且可以牺牲生命，现在为了同样的目的，直接牺牲的还不是生命，难道就不行吗？”一个病人为了整个机体，可以牺牲一部分机体；一个人属于社会大机体的一部分，他同样可以为整个“人”而牺牲自己的一部分机体。尽管自己失去了某个脏器，但因成全了别人则是一个更加完美的人。器官移植者人格的完整性 赫尔曼（HHellman）在Biology in the f

12、uture world序言中，曾描述了一对夫妇带了他们的孩子到法院去，要求更改丈夫的名字，因为妻子诉说其丈夫由于器官更换太多，成了一个完全不同于以前的人，这提出了异体器官移植对受体的长远影响。一个人接受了别人的器官，还是原来的他吗？他的个性或人格是否会受到影响？费用高昂 美国：肾移植手术4万美元，心脏：15万；肝脏：20-30万；免疫抑制药物是1-2万美元。中国：肾移植手术15万，维持费每年3万多；肺移植：30万；心脏移植：50万；肝移植：60-70万，维持费每年3-5 万元。Starzl：在检查器官之前，先得检查“钱包”。国家出巨资发展一项只有少数人才享用的起的昂贵技术是否合算？美国大约占全

13、部医疗卫生支出的1%。如果不能降低器官移植技术的费用，后续发展是不是医学的误区？引出器官移植的效用与公平问题。肝移植后申请安乐死姜艳，女，2001年21岁，患了肝硬化，随后的两年里，先后住了几次医院进行治疗。2003年已到了晚期，除了进行肝移植外，已无法挽救自己的生命。7月18日，姜艳在昆明某医院实施了肝移植，手术非常成功。然而，3个月后开始感到了一个沉重的经济包袱：不得不靠服用昂贵的抗排异药来维持生命，每月抗排异药费用达1万元左右。不堪手术后长期高额的抗排异治疗费，23岁的肝移植女患者申请安乐死。器官移植到底带来多大好处 由于器官移植的成功率远不象媒体报道的那么乐观。实际上有很多器官接受者没

14、能活到下手术台，有的则死于以后的排斥期，还有的死于不能克服的并发症。好处，还是灾难？裘法祖器官的供需矛盾美国全国有4000盲人等待角膜移植，等待肾移植的有6000至10000人有人等了36年。1996年美国有超过2万人在全国278个中心进行了移植，但在等待的名单上有3千人已经死去。平均每1个移植器官的人，有2个进入等待名单。1996年最后一天，等待名单上有50407人，其中33000人是当年新登记的。美国器官移植的等待者和器官的捐献者之间的比例仅为5：1，英国为3：1。第四届中国移植运动会2010年7月新闻发布会公布的数据，我国每年有100万人进行腹膜透析或血液透析，需要肾脏移植。每年有30万

15、终末期肝病患者需要肝脏移植，而这其中仅有大约1的患者能够获得器官移植的机会。目前我国需要器官移植的患者大概有150万人，可每年只有约1万人能够做上手术，不到 1%。（二）器官来源及其伦理分析 自愿捐献推定同意器官买卖胎儿器官 异种器官 人造器官 克隆器官 自愿捐献 （Voluntary Donation） 器官供体自愿(voluntarily)和知情同意（informed consent）是收集器官的基本道德准则。 最没有道德争议的，是最为理想的。 通过社会积极工作，使更多的人自愿捐献。美国的统一组织捐献法1968年由美国统一州法律全国督察会议起草的统一组织捐献法（到1971年美国所有的州和哥

16、伦比亚特区都采纳了它）规定：任何超过18岁的个人可以捐献他身体的全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的；如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲属可以如此做，除非已知死者反对；如果个人已做出这种捐献表示，不能被亲属取消。 美国的做法1984年，联邦政府通过法令在更新执照时再次表示是否愿意死后捐献器官，并在执照背后贴上器官捐献卡。1997年新法律规定持卡可以退税。美国因车祸以及其他原因，6900-10700人成为潜在的器官供体，37%-57%变成现实。英国的器官捐献卡英国：自1972年开始发起器官捐献运动，每年散发550万张器官捐献卡。英国到1988年因接受自愿捐献者的器官而活着的人达九千人

17、。英国王妃戴安娜 肺、肝、肾、胰、眼角膜和部分皮肤移植给法国、比利时、英格兰、芬兰等国家的6名病人。 器官捐献卡中国大陆的器官捐献卡斯里兰卡的国际眼库1961年赫德森席尔瓦创立的。在大学时就在报章上倡议开展献眼活动，毕业后成立了斯里兰卡献眼协会，他的倡议得到他的母亲和总督高伯拉瓦的赞同。他们带头签署了身后献眼志愿书接着，成千上万人响应。由于眼球超过了国内的需要，协会在1964年开始向国外赠送眼球。至1992年4月，已有58.5万斯里兰卡人答应死后捐献出自己的眼球。前总理班达拉奈克失人、前总统贾亚瓦德纳等政要及各界知名人士。器官捐献卡解决伦理难题“安慰死者家属”与“救助活者生命”首先是处于悲伤中

18、的家属很难知情；其次是医务人员不愿意向正陷于悲伤中的家属去询问捐献器官的事，认为这样做太残忍。有的大夫说“我感觉象个食尸的兀鹰。” 中国，器官捐献不尽如人意 观念滞后：身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。人死后有来世生活。 立法滞后：涉及到人的死亡问题及尸体归属问题。 不够主动和积极探讨符合中国实际的器官移植之路。 两位患者向为他们捐献角膜的眼科专家张晓楼教授的遗体挥泪告别 盲眼复明的曲国华久久地端详着儿子 天津医科大学的遗体捐献展览室天津医科大学首任校长、中国内分泌学奠基人 朱宪彝 教授一位诗人、翻译家的医嘱到如下公共邮箱取课件12345676捐献中值得注意的问题活体捐献主要来自亲属：1

19、995全美3千例，46%来自兄弟姐妹，22%来自父母，其余来自夫妻、子女以及其他亲属。肝脏移植的开拓者Thomas Starzel反对活体器官，因为“自愿”捐赠器官的一个家庭成员往往是在家庭压力下这样做的。同意不可能是自愿的。无奈同意？“被”同意？但有人认为他的批评并不是反对活体器官的理由，而是健全获得同意的制度以保护脆弱人群的理由。黄洁夫：活体捐献不是推广的主流，在中国这个目前的能力、法制和经济的状态下面，不适合大力推广，要非常从严讨论，从严批准。推定同意 Presumed consent 由政府授权给医生，允许他们从尸体上收集所需要的组织和器官。一种是国家给予医生以全权来摘取尸体上有用的组

20、织或器官，不考虑死者及其亲属的意愿。奥地利、丹麦、波兰、瑞士、法国。另一种是法律推定，当不存在来自死者或家庭成员的反对时，方可进行器官收集。芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙、瑞典。建议中国采取第二种形式的推定同意。推定同意：意外死亡者的器官有可能得到使用在美国，每年因车祸以及其他原因，潜在的死后器官供体为6900-10700，由于种种原因仅有37%-57%的潜在供体成为实际的供体。中国每年车祸死亡几万人，潜在的供体急剧增多。年份车祸死亡人数200110.6万200210.9万200310.4万20049.4万200598738200873484200967759201065225申领驾照登记器

21、官捐献意愿黄洁夫：我国有望年内实现申领驾照时进行器官捐献意愿登记。人体器官捐献者登记系统完善后，在申领驾照时，每个人根据自己的意愿，可以选择捐或不捐，以及捐献何种器官。“每个人都有选择权。这是人权问题，不存在不愿意就是不光荣这类问题。”商业化 凡是稀有奇缺的东西都可以用商业化来解决供求上的不平衡。“国际肾脏交易所”：1983年， 弗吉尼亚州的医生H.Jacobs的建议。购买本国穷人肾脏或从第三世界的贫民那里购买，然后销往美国，解决器官奇缺。由于大多数人反对，1984年9月，美国政府通过一项立法，使买卖器官成为非法。支持器官买卖的理由 主要证据：增加器官供应，缓和供需矛盾；个人或他委托的代理人有

22、使用和处置他们身体的自由。辅助论据：血液、精子的市场化是成功的；器官市场将改善移植的质量；缓和医务人员与供体家属的矛盾。 对上述观点的反驳 采取强制措施利用精神病人、智力低下者甚至囚犯的器官也可增加供应，却不能被人接受，因而增加供应本身无法成为器官商业化的理由；个人并不能绝对有自由利用和处置自己的身体，如社会禁止肢体自残、卖淫等；市场难以避免假冒伪劣，出售的器官同出售的血液一样，无法保证质量；加剧了医务人员和病人家属的矛盾，因为其间掺入了一重买卖器官的关系。 反对器官市场的主要理由器官市场造成两极分化。有钱人享受高技术，穷人只能出卖器官。在印度，一位两个孩子的母亲在丈夫失去工作时，不得不靠出售

23、一个肾脏来贴补家用，她说：“我所能卖而又不失尊严的唯一的东西，就是肾脏。”穷人出卖器官往往是被迫的，无法做到自愿。乞丐之死背后的器官交易 2006年 11月15日凌晨5时许，被告人王朝阳在废弃旧变电所内先将仝革飞勒死，之后欺骗医生陈杰等人称是被法院刚执行完死刑的人员，让其将肾脏、肝脏器官摘取，王朝阳得脏款1.48万元。中国器官的可能来源“换”：是否合理？“信贷交换”向捐献者承诺，你或你的亲属如果日后需要器官移植，优先获得可供移植的器官。是否是“变相的买卖”？“一人献血，全家受益！”“一次献血，终生受益！”“补偿”：是否合理？“合理补偿原则”一个人愿意捐献器官，但要这位潜在的捐献者支付检查费用，

24、显然不合理。美国Judy Sutton的女儿自杀身亡，她愿意捐献女儿的心脏和肝脏，但她不得不借钱支付丧葬费。除了供体之外，在器官移植中每个人都赚钱。一个供体为医院和其他相关单位创造了可观的收入，但他什么也没有得到。美国：谁在其中赚钱？允许收取摘取、保存、运输和储存费用。器官获取组织的服务费25000美元：紧急提取和运送费、付给手术室使用费、组织配型费、血液检测费、一般管理费和人员工资。移植中费用：付给医生准备费、摘取器官费。医院为一个肾或心脏付出1.6-1.8万美元，为一个肝付出2-2.2万美元，但医院却因此要病人付出200%的费用。有关政策肾脏基金会：建议付2000美元补偿，安葬供体。但没有

25、被采纳。WHO40.13人体器官移植指导原则原则5：人体及其部件不得作为商品交易的对象。因此，对捐献的器官给予或接受支付（包括任何其他补偿或奖赏）应予禁止。胎儿器官 治疗效果最好：胎儿器官、组织和细胞的移植已经成为治疗Pankinson病、糖尿病、镰状细胞性贫血、某些癌症的重要医疗手段。 伦理难题：自发流产、选择性流产和人工流产：胎儿是不是人？运用胎儿的器官、组织、细胞是否需要强调知情同意？医生应该去问谁？出于治疗目的培育胎儿是否道德？胎儿器官、组织、细胞的产业化是否合乎道德？妇女受到压力、甚至剥削。 救星同胞1991年6月，一位一年零两个月大的美国婴儿玛丽莎阿亚拉（Marissa Eve A

26、yala）给十八岁的患有白血病的姐姐阿尼莎（Anissa）移植了骨髓。阿亚拉夫妇宣布，他们再要一个孩子的目的就是给阿尼莎提供合适的骨髓，这在美国引起了关注。2001年11月，中国有一对夫妇为了治疗十几岁儿子的白血病，又怀孕生下一个女儿。但是由于他们利用的是女儿的脐血，因此并没有引起太大的伦理争议是手段、而不是目的。异种器官 1963年美国一名患者移植了猴子的肾脏，存活了9个月。1968年英国的医生将一名因心脏衰竭而垂危的男童的血液循环系统同狒狒的心脏相连，男童存活了16个小时。1992年美国一位35岁男性肝病患者移植了一头狒狒的肝脏，两个半月后，患者死于真菌感染。 异种器官的道德完满性技术难题

27、：物种之间的距离越远，排斥问题就越大，解决起来就越难。跨物种感染：内生拟转录病毒会从动物器官出来插入人类细胞的遗传物质中，可能导致人类遗传物质突变，增加癌症危险。 心理畸变：人面兽心、狼心狗肺、人心猪肺生理异化？人造器官人造心脏1969年4月4日，库利（DCooley）首次把一颗原始人工心脏植入卡普（HKarp）胸腔内。3天后卡普的心脏被一颗人心代替，32小时后卡普死于肺炎和肾衰竭。1982年12月2日德夫里斯（WDe Vries）给一个退休的牙科医生克拉克植入了第一颗永久性人工心脏，病人存活了112天。克隆器官 设想：把人类的细胞植入牛的卵子里，从而培育出能供人类器官移植用的干细胞，而干细胞

28、可以长成人体的任何一种细胞，由此可以培育出各种人体器官供移植使用。1998年12月16日，韩国庆熙大学的一个研究小组成功地培植出一个长有四个细胞的胚芽，这实际上是人类胚胎的早期阶段。马萨诸塞州“高级细胞技术”公司的科学家们也在想方设法进行类似的实验。伦理评价批评与指责：美国的“全国生物技术顾问委员会”指出：有一点特别需要指出的是“任何试图通过让人类细胞与非人类细胞结合从而培育出婴儿的方式都是不道德和不允许的。”因为“这种做法超过了自然的范畴”。支持的观点：英国的一些科学家认为，如果允许进行人类克隆的话，不仅可以供给器官移植使用的各种器官，而且许多不治之症如老年痴呆症、帕金森综合症等也将得到治疗

29、。功利性的观点：如果部分人体克隆技术真的可以挽救人的生命的话，我们就鼓励它，因为它将造福于人类；如果超出这一界限，那么我们坚决反对。死刑犯器官2001年7月，武警天津总队医院副院长田滏明今天说，王国齐、吴弘达上周在美国指称武警天津总队医院从事死刑犯器官移植和买卖，这完全是无中生有地“捏造事实、恶意诽谤”。6月27日，王国齐向美国众议院国际关系委员会作证，称武警天津总队医院一直从事死刑犯器官移植，他从前是这家医院的烧伤专家，曾从近百名被处决的死刑犯的尸体上取皮为烧伤病人植皮。关于利用死刑犯尸体器官的暂行规定两高、司法部、卫生部、民政部(84/10/9)1.无人收敛或者家属拒绝收敛的；2.死刑犯自

30、愿将尸体交医疗卫生单位利用的；3.经家属同意利用的。“死刑犯自愿将尸体交医疗单位利用的，应有死刑犯签名的正式书面证明或记载存入人民法院备查”；“利用死刑罪犯尸体或尸体器官要严格保密，注意影响。”支持的理由1.在可供移植的器官奇缺的情况下，能够挽救可能因器官衰竭而死亡的病人。2.并不构成对死刑犯的伤害。不是加重处罚，不增加痛苦，而是为他人贡献，是一种赎罪。3.处决后的尸体无人领回，岂不浪费。可能导致“滑坡”论证：从此到无人领回的非死刑犯尸体白白焚化是浪费，再进一步到所有尸体白白焚化是浪费。反对的理由1.如此弱势地位，真正意愿难以公开表达，或根本没有表达，因此，知情同意难以贯彻。2.医务人员在行刑

31、前的医学处理，破坏了医务人员的“不伤害”义务。3.可能增加器官商业化的压力。成本较低，驱使医务人员更愿意与执法人员合作，分享利益。4.虽然可能缓解器官短缺压力，反而使开辟正常人器官来源途径得不到重视。5.道德滑坡。6.使国家在政治上处于不利地位，国际形象造成极大被动。Sino-US conference on medical professionalism美方学者的反应美方学者的反应美方学者的反应基本态度伦理学家：得不到辩护。弊大于利，而且可以说弊大大超过利。许多法学家：无论是国家、政府还是社会，不应当接受死刑犯的器官移植。未来立法时，应当禁止死刑犯器官移植。无论死刑犯自愿、同意与否，唯一可以

32、考虑的例外情况是，允许死刑犯自愿地将自己的器官捐献给自己的配偶、近亲属。人体器官移植条例予以回避死刑与生命伦理国际特赦组织：2009年中国被执行死刑的人数超过了世界其他国家的总和。在其他17个国家中，至少714人被执行死刑。死刑方式：石击、电刑、绞刑、枪决和注射。2008年中国至少1718人，占全世界2390的3/4。唯一保留死刑的欧洲国家：白俄罗斯；唯一使用死刑的美洲国家：美国2009年至少2001个人在56个国家被判处死刑。死刑的“存与废”问题争论200多年。1764年意大利学者贝卡利亚提出。由于死刑有着久远的历史，既是一个最古老的刑罚方法，又是一个被认为具有最大威慑力的刑罚方法。因此，人

33、们对于死刑的存与废，产生了重大的分歧认识，始终没有得出统一的废除死刑的结论。就世界范围的情况来看，欧盟各国事实上已经废除了死刑。死刑废除历史与现状1966年，联合国公民权利和政治权利公约第6条规定：不得任意剥夺人的生命，在未废除死刑的国家，只能对犯有“最严重罪行”的人判处死刑。1989年，联合国通过了联合国废除死刑公约要求：每一缔约国应采取一切措施在其管辖范围内废除死刑。维基百科：197个国家中有139个实质上废除死刑，占70%。其中，有94个国家完全废除死刑，10个国家废除普通死刑，还有35个国家虽保留死刑，但在最近10年里没有执行过死刑。保留死刑的国家和地区只剩下58个。自1990年起，平

34、均每年有个国家废除死刑。2009年97个国家（国际特赦组织）。支持死刑的“经典”论据1.对可能犯罪的人，死刑具有最大威慑力。2.对罪犯本人，死刑可以从根本上制止其再犯罪。3.死刑是重罪犯人应得的报应，是伦理正义的必然要求。4.死刑比长期监禁那些最危险的犯罪人更省钱。死刑保留论者受到的挑战1.死刑并不比终身监禁具有更大的威慑力。尚无任何证据表明重罪的发案率与死刑的存废之间有必然的联系。立陶宛1999年废除死刑后，犯罪率非但没有上升，反而下降了。事实已经证明：存在死刑的国家，与废除死刑而以无期徒刑为最高刑的国家，死刑与无期徒刑对于犯罪的威慑力是相等的。2.死刑断绝了犯罪人悔过自新的道路有资料显示，

35、谋杀犯无论是在监狱里还是被释放后，都极不可能再犯他罪。长期监禁一样可以阻止现有的死刑犯再犯罪，达到其与社会隔离的防范目的。死刑以消灭肉体的方式来消除人内心的恶，这无疑是将生命作为刑罚目的实现的手段，而改造犯罪人的观念却被悬置起来。邱兴隆：曾与死囚朝夕相处“有一个死囚，18岁时，因与人斗嘴而动刀杀人。他和我关在一间号子里。他成天乐呵呵的，说已经做好了死的准备。一审的死刑判决下来后，尽管他也同意家属为他上诉，但他知道二审判决就是终审判决，而且死刑复核也一道完成了，而他戴着手铐、脚镣，为了到时候能很快换一身新衣服上刑场，他就只穿内衣、内裤，外面再披一件大衣。后来有一天真叫他出监房时，他知道自己要死了

36、，但还显得无所谓，跟我们笑嘻嘻地说再见。我们都觉得这小子是条汉子，不怕死。”死囚的真实反应“可后来干警告诉我，就在推他上囚车的一刹那，他几乎整个人都瘫软了。我这才知道，他平常的模样都是硬撑出来的，他对生命还是非常留恋的。”“这件事，当时对我触动极大。我们都是同类，他昨天还和我一块儿吃饭，甚至今天早上7点钟还和我一起喝粥，8点钟却上了刑场。而且，我们还经常开玩笑，一起打扑克，他家里送来好吃的，还和我分享。”“日常劳动时，他也很积极。我丝毫看不出他像毒蛇猛兽。从那时起，我们为什么要残杀自己的同类？这个问题，就一直困扰着我。”3.死刑是远古野蛮时代血腥复仇的遗留执法者不可能也不应该以相同的方式对罪犯

37、施以惩罚。例如，没理由判处强奸犯受害者反过来强奸，也没道理判决杀人全家的凶手要由受害者杀掉其全家。如果人们同意终身监禁是最高的刑罚，罪大恶极者被判处此刑也并不违反公平原则。4.死刑涉及到对生命权的保护，社会应该为犯罪行为承担必要的代价生命的价值是无法用金钱来衡量的。对于犯罪人的谴责，除了犯罪人本身以外，还应包括孕育犯罪人的社会和自然环境。例如，不良的成长和教育环境，残缺的社会福利制度导致的贫穷等。因此，社会必须承担对犯罪人再教育的责任，而处决他，就是让他一人承担了全部的责任。5.死刑错用的不可挽回性据统计，美国在近20年间，有102名无辜者被判死刑。在美国被判死刑的人，不是因为犯了最重的罪行，

38、而是因为请了最差的律师。中国某院某年报请最高人民法院核准的死刑案件，约有百分之十几的改判率。曾经普通刑事案件的部分死刑核准权，下放给高院。中国刑法中的死刑罪名量1979年刑法：28种犯罪适用死刑。1997年刑法：68种犯罪适用死刑。2011年刑法修正案（八）废除13个罪名：走私文物罪；走私贵重金属罪；走私珍贵动物、珍贵动物制品罪；走私普通货物、物品罪；票据诈骗罪；金融凭证诈骗罪；信用证诈骗罪；虚开增值税专用发票、用于骗取出口退税、抵扣税款发票罪；伪造、出售伪造的增值税专用发票罪；盗窃罪；传授犯罪方法罪；盗掘古文化遗址、古墓葬罪；盗掘古人类化石、古脊椎动物化石罪。（三）如何选择才公平、公正谁优先

39、获取可供移植的器官“让谁上救生艇或把谁扔给雪橇后面紧追不舍的狼。”“威廉 布朗”号沉船事件1841年，美国轮船“威廉布朗”号从英国的利物浦开往美国费城，在纽芬兰触冰山。24小时后，船员和一半旅客乘两艘救生艇逃命。其中一只船漏水，并且载客过多。为了避免沉没，船员把14个旅客扔入海中，其中一个男子的两个妹妹也要求跳入海中同她们的兄弟一起死去。标准：不把夫妻分开，不把妇女扔入海中。几小时候其他人得救了。回到费城，大多数船员失踪，只有霍尔姆斯（Holmes）在，他被控犯有杀人罪。应该考虑如下因素（1）受者的生命质量状况；（2）受者需要的迫切程度；（3）供者与受者的配型相容性程度；（4）捐献者意愿；（5

40、）是否曾经捐献；（6）先来后到；（7）受者的家庭地位及作用；（8）受者的社会价值；（9）受者的经济支付能力；（10）受者等待的时间；（11）移植后的余年寿命；（12）移植的科研价值；（13）捐赠者与受赠者所在的地点远近等。前提考虑因素 “受者的生命质量状况”；“供者与受者的配型相容性程度”； “受者需要的迫切程度”；三者任何之一都是排除的、如果任何之一不符合要求都不可进行移植。至上考虑因素：“捐献者意愿” 活体：活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。”尸体：对于愿意死后捐献器官的人，如果他（她）生前

41、明确提出了器官的接受者，应该首先尊重其意愿。优先考虑因素 曾经的捐献者及其家属优先获得可供移植的器官。而且，这样可以鼓励更多的人捐献器官，更多的需要者才能从中受益。通常考虑因素“先来后到（登记的先后顺序）”是选择器官接受者的通常的考虑因素。参考因素“受者的社会价值”；“受者的家庭地位及作用”；“受者的经济支付能力”；“等待的时间”；“移植后的余年寿命”；“移植的科研价值”；“捐赠者与受赠者所在的地点远近”。三、人体器官移植伦理原则第十五条医疗机构及其医务人员从事人体器官移植，应当遵守伦理原则和人体器官移植技术管理规范。第二十二条申请人体器官移植手术患者的排序，应当符合医疗需要，遵循公平、公正和

42、公开的原则。具体办法由国务院卫生主管部门制订。伦理指导原则WHO1987年5月13日，第40届世界卫生大会通过WHO40.13号决议。9条器官移植的伦理原则 我国医学伦理学界曾经专门讨论过器官移植的伦理原则问题。1997年9月份召开的全国第九次医学伦理学学术年会提出。 共9条。地方规定和卫生部部门规章深圳经济特区人体器官捐献移植条例 2003年8月22日深圳市第三届人民代表大会常务委员会第二十六次会议通过。共五章36条。人体器官移植技术临床应用管理暂行规定2006年3月16日发布，7月1日施行。共五章47条。人体器官移植条例国务院颁布，自2007年3月31日公布，5月1日起施行。 共五章。32

43、条。起草过程中的体现 立法草案征询了大量医学伦理学（生命伦理学）专家的意见。卫生部主办、山东大学承办的“人体器官移植立法研讨会”。条例文本中的体现 （1）立法目的的道德属性。“为了规范人体器官移植，保证医疗质量，保障人体健康，维护公民的合法权益。”（2）禁止商业化。 “任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。” （3）自愿与无偿。第二章中规定了“自愿与无偿”的人体器官捐献，其中包括捐献者的权利和行为能力、自愿捐献的形式、途径等。（4）资格准入的伦理考虑。条例把“人体器官移植技术临床应用与伦理委员会”作为设置人体器官移植的准入条件之一。条例文本中的体现（续）

44、（5）执业要求的伦理属性。医疗机构及其医务人员从事人体器官移植，应当遵守伦理原则。（6）对捐献者的道德义务。条例规定了应当履行对捐献者“知情同意、不会损害活体器官捐献人其他正常的生理功能、尊重死者捐献者的尊严；对摘取器官完毕的尸体，应当进行符合伦理原则的医学处理。（7）保密道德要求。规定了从事人体器官移植的医务人员应当对人体器官捐献人、接受人和申请人体器官移植手术的患者的个人资料保密。（8）伦理审查。条例对器官移植过程中伦理审查的程序、内容等作了规定。人体器官移植伦理原则（一）病人健康利益至上原则（二）唯一性原则（三）自愿、无偿与禁止商业化原则（四）知情同意原则（五）尊重和保护供者原则（六）保密原则（七）公正原则（八）伦理审查原则 患者健康利益至上原则 是否符合患者利益作为医生行为获得伦理可接受性的第一评判标准。世界上第一例心脏移植手术的实施者、南非医生克里斯蒂安伯纳德（Christian Barnard）就曾经受到过这种责难。患者健康利益与促进医学科学发展