三门峡市引进高层次创新创业

1、PAGE PAGE 13三门峡市引进高层次创新创业人才(团队)申报书（申报层次: ）申报类型： 联系人及电话： 拟落地区域： 本人签字： 申报日期： 三门峡市委人才工作领导小组办公室制填 表 说 明本申报书适用于申报三门峡市引进高层次创新创业人才或团队填写，单个人才请填写表格第一部分，人才团队请填写表格第二、三部分。申报类型为：创新创业团队、创新人才、创业人才申报层次请参照三门峡市高层次创新创业人才分类目录，分为顶尖人才、领军人才、高级人才和青年英才。拟落地区域属三门峡市本级或无独立财政区级的，填写“三门峡市本级”；属三门峡市所辖义马市、渑池县、湖滨区、陕州区、灵宝市、卢氏县、城乡一体化示范区

2、、开发区的，分别注明；暂时没有确定拟落地区域的，填写“无”。五、申报书内容应逐项填写，实际内容不发生或暂时空缺的，请注明“无”。一、人才基本情况姓 名性 别出生日期照 片学 位专业学科领域职 称国 籍执业资格身份证件号有无海外学习或工作经历来峡前生活和工作地来峡前工作单位每年在峡时间本人电话E-mail已入选其他地方引才计划支持情况入选年度计划名称资助金额（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称发证机关/单位发 证 时 间承担的主要创新创业项目序号项 目名 称项目性质及来源项目经费起 始年 度终 止

3、年 度承担人员重要获奖情况（5项以内）序号获 奖项 目奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度获奖人排名申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共 项，请按重要性填写不超过5项。序号专利或著作权名称授权国家专利或著作权号授权公告 日拥有人排名已发表高水平学术论文 篇，请按重要性写不超过5项。序 号题 目水平档次（SCI/EI/中文核心等）其他重要业绩成果等二、团队总体情况团队人员构成总 人 数技术职称正 高 级副 高 级其 他学 位博 士硕 士其 他关键成员基本信息（第一位为团队负责人）序号姓 名性别身份证件号出 生年 月学历学位职务/职称研究领域来峡工作时间承担过的主要创业创新项

4、目（5项以内）序号项 目名 称项目性质及来源项目经费起 始年 度终 止年 度团队承担人员重要获奖情况（3项以内）序号获 奖项 目奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度团 队获奖人排名申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共 项，按重要性填写不超过5项。序号专利或著作权名称授权国家专利或著作权号授权公告 日团 队拥有人排名已发表高水平学术论文 篇，请按重要性写不超过5项。序 号题 目水平档次（SCI/EI/中文核心等）其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况竞业禁止问题（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）三、团队成员基本情况（每人一份）姓 名性 别出生日期

5、照 片学 位专业学科领域职 称国 籍执业资格身份证件号有无海外学习或工作经历来峡前生活和工作地来峡前工作单位来峡后拟担任职务是否全职每年在峡时间本人电话E-mail引进单位给予股权及薪酬股 权年薪（万元）月均（万元）已入选其他地方引才计划支持情况入选年度计划名称资助金额（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称发证机关/单位发 证 时 间取得重要业绩、获授权专利、发表论文等情况四、引才单位情况（尚未落地人才可不填写）单位名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码是否上市公司项目产品产

6、业领域产业领域重大研发机构单位在职人数其中（单位：人）（ ）人正高级副高级中级博士硕士本科其他近年来重要创新项目情况项目名称项目编号立项批准部门公司股本结构总股本资金（万元）资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司投资风险投资公司名称投资金额持股比例万元 %其 他投资金额占公司总股本比例 万元 %总资产万元贷款总额万元信用等级近三年及下年度科技投入与效益情况 年 年 年 度（预计）研发投入万元万元万元万元高科技新产品销售收入万元万元万元万元实现税收万元万元万元万元五、申报审核意见申报人承诺：我承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关项目管理规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。如我有不履