医学专题中东呼吸道综合征防控指南

1、宝应县疾病预防控制中心 2015年7月中东呼吸道综合征(MERS)防控中东呼吸综合征（MERS）MERS病毒是一种新型的冠状病毒，与SARS类似，大多数MERS病毒感染病例发生在沙特，因此又被命名为中东呼吸综合征冠状病毒（MERS）。从2012年夏天开始，从沙特逐步扩散到其它国家。截止2015年6月10日，全球报告1232例确诊病例，其中451例(37%)死亡。22021/7/20 星期二2012年9月，1名沙特吉达（Jeddah）医生通过ProMed系统报告首例病例（60岁商人）该病例6月份发病，因为ARDS和肾衰11天后死亡，之后标本被送到荷兰伊拉斯谟医学中心 （EMC）以确定病因荷兰EM

2、C的Dr. Ron A.M. Fouchier 从该病例体内分离出一株冠状病毒，与之前的人冠状病毒不同，命名为：HCoV-EMC32021/7/20 星期二2012年9月22日，英国HPA(健康保护局）向WHO报告由1名卡塔尔至英国治疗的病例有ARDS（急性呼吸窘迫综合征）和肾衰病人在发病前2周有到麦加的旅行史；英国分离一株新型冠状病毒与荷兰分离的病毒一个250bp的PCR片段同源性高达99.5%，仅有一个核苷酸差异。42021/7/20 星期二2012年9月23日，WHO同时公布了沙特及卡塔尔病例疫情，随后制订病例定义，要求成员国开展监测2012年11月23日，WHO又通报4例病例（沙特3例

3、、卡塔尔1例）回顾性调查显示最早的病例可能发生于2012年4月4日的约旦院感疫情（10名医护人员+2名家属）2013年5月23日: 经WHOH专家商定，CoV-EMC被重新命名为 MERS-CoV（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus，简称为MERS-CoV，中东呼吸综合征冠状病毒）52021/7/20 星期二62021/7/20 星期二二、全球及近期疫情概况72021/7/20 星期二全球疫情（ WHO,截止2015年6月10日）确诊1232例，至少451人死亡（病死率37.3%）超过95%的病例发生在中东地区国家超过85%的病例发生在沙特

4、阿拉伯66%的病例为男性（N=1165）年龄中位数为49岁（9个月-99岁，N=1172）病例分布在25个国家中东地区（10个）：沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、也门、埃及、伊朗、黎巴嫩；欧洲（8个）：意大利、法国、德国、英国、希腊、荷兰、奥地利、土耳其；亚洲（4个）：马来西亚、菲律宾、韩国、中国；非洲（2个）：突尼斯、阿尔及利亚；北美洲（1个）：美国。82021/7/20 星期二92021/7/20 星期二MERS报告病例发病曲线（WHO，2015年6月1日，N=1041*）*有113例病例为回顾性调查发现，具体发病时间不详，其中2014年3月1日后发病有84例102021/

5、7/20 星期二MERS输出病例有输出病例的国家或地区沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦；韩国在中东地区外有输入病例的国家中英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例韩国报告发生了三代病例，并输出到中国所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行或居住史，或与指示病例有流行病学关联112021/7/20 星期二韩国疫情情况（截止6月10日）122021/7/20 星期二地区峨山市京畿道 平泽市圣母医院首尔 三星首尔医院大田广域市、忠清南道、全罗北道、釜山病例确诊病例108，其中9例死亡有三代病例发生军队、学校有病例发生接触者3439人被隔离（641人14天隔离期满，解除隔离）132021/7/20 星期二韩国

6、MERS疫情传播示意图142021/7/20 星期二影响2208所学校停课超过8万名游客取消旅游行程总统访美行程被推迟经济增长降息？152021/7/20 星期二韩国MERS暴发的可能原因分析病例诊断不及时临床医生缺乏应有敏感性，未能及早识别、诊断可能的MERS疑似病例并及时报告；致使病例自行到其他医院就诊或外出旅行等。 早期韩国医疗卫生部门未能及时获知、掌握首例病例的完整流行病学史，致使韩国未及时将其判断为MERS可疑病例，其从发病到诊断长达10天左右；医疗机构院内感染措施首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医院内未及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染；门把手检

7、测到病毒162021/7/20 星期二密切接触者和疑似病例的管理不到位措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况。疫情信息不透明，公众的风险沟通不足发生MERS疫情后，韩国卫生部门未及时公布病例就诊过程、就诊医院等详细情况，直至6月5日，韩国保健福祉部才公布MERS病例相关的医院名单。文化传统病人探视超级传播者（10个密接者感染）？香港或新加坡的SARS近3/4172021/7/20 星期二中国输入病例及时追踪和管理病原学检测密切接触者追踪管理前提 WHO亚太区非正式通报如果182021/7/20 星期二三、MERS流行病学192021/7/20 星期二储存宿主遗传及

8、系统进化（HKU4、HKU5）蝙蝠基因和病人传染源202021/7/20 星期二中间宿主/扩增宿主特异性抗体多国骆驼体内分离到病毒99.9%（全基因组序列）确切的传染源尚不完全清楚212021/7/20 星期二传播途径动物 人感染动物（单峰骆驼）的鼻咽和眼睛分泌物（主要）粪便奶（存活472h，2248h；灭活6330min）尿液组织器官和肉案例2013年11月，一名44岁的沙特男子死亡MERS-CoV感染此前该男子饲养有9头骆驼，其中4头生病流鼻水该男子为其中1头骆驼的鼻子抹药治疗7天后该男子感染MERS-CoV222021/7/20 星期二人 人无防护的密切接触（直接/间接）主要发生于医疗机

9、构和家庭，尤其是医护人员的防护措施不到位的时候呼吸道分泌物（下上）和眼睛飞沫（女）慢性基础性疾病患者（糖尿病、肾病、慢性肺部疾患）和肥胖者免疫功能低下者（HIV、肿瘤、器官移植、免疫抑制剂）医疗卫生人员（沙特20%）252021/7/20 星期二季节性/发病高峰3月6月较多幼年骆驼阳性率明显高于成年骆驼（35% VS 15%）骆驼的产仔季节（4月5月）262021/7/20 星期二四、MERS临床表现272021/7/20 星期二潜伏期和传染期潜伏期2d14d，常见5d6d潜伏期病人不具有传染性。无症状患者可能不具有传染性。传染期长达1月282021/7/20 星期二临床表现疾病谱无症状感染轻

10、症病例重症病例死亡病例（病死率40%）无症状感染和轻症病例约占20%（25%）儿童和二代病例多为无症状感染或轻症病例292021/7/20 星期二临床特征不典型起病急，多数有发热，体温达到或超过38，伴呼吸道症状咳嗽气促/呼吸困难肺炎（50%）胃肠道症状（1/3）呕吐腹泻302021/7/20 星期二严重者呼吸衰竭/ARDS（10%）肾脏衰竭死亡（平均11天）免疫功能低下者初期 发热、腹痛、腹泻后期 肺炎临床合并感染常见（流感和副流感、鼻病毒、单纯疱疹病毒）发病至住院4天（中位数）312021/7/20 星期二治疗原则目前无特异性抗病毒药物和治疗方法对症和支持治疗肺保护性通气（ECMO）肾脏替

11、代治疗恢复期病人血清恢复期病人体内存在滴度较高的特异性抗体人源单克隆抗体抗DPP4多克隆抗体抗MERS-CoV RBD（S蛋白）单克隆抗体（清华大学/美国)322021/7/20 星期二抗病毒药物利巴韦林霉酚酸干扰素IFN-（联用抗病毒药物）皮质类固醇（激素）阻止ARDS进展和肺部纤维化不建议使用（SARS和H1N1的经验）332021/7/20 星期二三、标本采集和检测342021/7/20 星期二标本采集对象疑似病例临床诊断病例需要进一步研究的确诊病例；其它需要进行MERS-CoV感染诊断或鉴别诊断者。类型呼吸道（下优于上）血液（双份）粪便尿液尸检352021/7/20 星期二实验室检测核

12、酸检测为目前早期诊断、早期发现MERS-CoV感染病例的主要检测方法采用Real-time PCR 进行病毒核酸检测和诊断，患者样本中扩增到特异性核酸，可确诊MERS-CoV感染传统RT-PCR因易出现污染使用受限，但可以获得病毒基因序列抗原抗体检测:IgM捕获法ELISA检测血清特异性IgM抗体间接法ELISA或免疫荧光方法检测IgG抗体利用假病毒进行中和抗体检测362021/7/20 星期二核酸检测标靶标靶基因E蛋白上游基因（upE）ORF1bORF1aN2此外，RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）和衣壳蛋白（N）这些方法均高度敏感推荐upE检测用于初筛检测ORF1b基因的方法不如针对OR

13、F1a的方法敏感，但比其更加特异;N2基因检测具有更高的灵敏性。372021/7/20 星期二结果判断荧光定量RT-PCR检测结果阴性: 无Ct值或Ct为40。阳性：Ct值37, 可报告为阳性。Ct值在3740之间的样本建议重做, 若重做结果Ct值 37，该样本判断为阳性, 否则为阴性。样本检测结果至少两种MERS-CoV特异性基因PCR结果阳性；一种PCR结果为阳性，另外一种PCR产物序列测序，与MERS-CoV序列相符。当针对MERS-CoV的两种不同的检测方法结果不一致的时候，应当采用反转录PCR扩增，对扩增产物进行测序以确认检测结果。382021/7/20 星期二四、风险评估39202

14、1/7/20 星期二WHO风险评估（截至2015-6-3）韩国此起疫情暴发的指示病例有中东地区旅行史（沙特、卡塔尔、阿联酋、巴林）在韩国，病例传染了近亲属，同病区/病房病人，诊疗护理的医务人员新特点：中东地区外最大的一起院内感染暴发病例传播到第三国（中国）报告发生了多例三代病例402021/7/20 星期二韩国此起暴发和之前中东地区的院内感染暴发模式相似，均因未能采取有效的院内感染预防控制措施所致续发病例都是由于医疗机构内传播所致，尚未发现社区传播病例中东地区仍存在医疗机构内感染预防控制措施不完善，仍有可能可导致大规模的二代病例发生；完善的感染预防控制和其他公共卫生措施可以阻止疫情的持续发展不

15、建议采取边境筛查措施，不建议采取任何旅行或贸易限制措施412021/7/20 星期二我国风险评估此次广东输入病例疫情中，病例密切接触者中发生继发病例的可能性极小；不排除我国再次从韩国输入MERS病例的可能性；我国居民在中东国家发生感染以及从中东输入病例的风险将持续存在；不能排除由于输入性疫情导致续发病例的可能性，但发生大规模传播的可能性极低。422021/7/20 星期二五、预防和控制432021/7/20 星期二一、政府主导的联防联控机制建立健全有效运行政府主导部门负责卫生计生海关检疫旅游宗教商务外事442021/7/20 星期二各级卫生计生行政部门负责疫情控制的总体指导工作落实防控资金和物

16、资。各级疾控机构负责开展监测工作的组织、协调、督导和评估进行监测资料的收集、分析、上报和反馈；开展现场调查、实验室检测和专业技术培训；开展对公众的健康教育与风险沟通。各级各类医疗机构负责病例的发现与报告、诊断、救治和临床管理开展标本采集工作并对本机构的医务人员开展培训。452021/7/20 星期二检验检疫中东地区及近期病例较多的韩国归来的发病呼吸道病例的筛查中东地区动物（尤其是骆驼）及其制品检查宗教/旅游/商务/外事至中东地区人员的健康告示从中东返回后的健康观察462021/7/20 星期二二、健康教育/风险沟通MERS相关知识（旅行提示）手的清洗消毒人员密切或空气不流通处戴口罩避免骑乘或接

17、触骆驼避免接触发热呼吸道病例探视病人做好个人防护（口罩、手套等）不饮用未经消毒的骆驼奶（或尿）不食用未煮熟的骆驼肉或其制品重点学校、托幼机构、养老院、大型工矿企业等重点人群、重点场所大型聚会等人群聚集活动472021/7/20 星期二三、密接者追踪管理密切接触者诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员在确诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员现场调查人员调查后经评估认为符合条件的人员判定为密切接触者采集呼吸道标本和双份血清标本第一份血清标本应当尽可能在末次暴露后7天内采集，第二

18、份血清标本间隔3-4周后采集482021/7/20 星期二确诊病例、临床诊断病例的密切接触者隔离医学观察期限：与病例末次接触后14天内容：每日至少进行2次体温测定；询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展执行：属地县区级卫生计生行政部门组织、协调疑似病例的密切接触者及时进行登记并开展健康随访告知本人一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状，要立即通知当地开展健康随访的卫生计生部门。492021/7/20 星期二观察期内出现发热、咳嗽、腹泻等临床症状时，立即将其转送至当地的定点医观察期疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗；确诊MERS，按病例管理排除MERS，则按原来的医学观察期开展医学观察。解除隔离医