急性肺栓塞的诊断和治疗

1、急性肺栓塞的诊断和治疗 2008 年10 月30 日, 欧洲心脏病协会( ESC) 公布了最新急性肺栓塞( PE) 的诊断和治疗指南, 该指南已发表于European Heart J, 2008, 29( 18) : 22762315。该指南与ESC 2000年指南相比，在危险分层、诊断手段及流程、治疗等方面有一些更新（European Heart J 2008；29：2276-2315）。 病例一 患者女性，79岁，主因气促、无力4天于2012-7-7 8：37入院。 既往：脑梗死6个月，遗留右侧肢体功能不利，可持拐走路，近期多懒动卧床。发现缺铁性贫血6个月，对症治疗。无高血压、心脏病史。

2、入院查体： P：102次/分 、R：22 次/分 、血压：120/80mmHg，神清、语利、气促，眼睑苍白，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢指凹性水肿，右侧略明显，余（）。 化验：血红蛋白：69g/L，MCV：63.6（80-100）fL，MCH：18.9（27-32）pg 诊断？病例二 患者女性，44岁，主因右侧胸痛伴咳嗽、憋气4天，加重1天于2012-8-4 9：21入院。 既往：体健，体重约80kg 入院查体： P：102次/分 、R：22 次/分 、血压：120/80mmHg，神清语利、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿，余（）。 诊断？一、PTE的相关基本

3、知识二、PTE的诊断三、PTE的治疗四、PTE诊治中的特殊问题一、PTE的相关基本知识流行病学发病机制易患因素自然病程早期死亡的风险分级概念肺栓塞（PE ） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊 水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE ） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。深静脉血栓形成（DVT） 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE 常为DVT的并发症。PTE与DVT为同一疾病过程在不同部位、 不同阶段的两种表现形式. 二者共属

4、于静脉血栓栓塞症（VTE）流行病学在发生近端深静脉血栓的患者中，肺扫描显示约有50的患者伴有临床无症状的肺栓塞。在70的肺栓塞患者中，若采用较敏感的诊察手段，可在下肢发现深静脉血栓。原发性肺栓塞患者的比例是20流行病学据国外调查：内科住院患者中VTE的患病率约为12%危重患者中VTE的患病率更高： ICU患者VTE患病率为28%33% 急性心肌梗死患者为22% 慢性心力衰竭患者为26% 急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率为30%50%致死性肺血栓栓症（PTE）是猝死的主要原因之一， 占综合医院内科总死亡人数的10%我国流行病学资料显示：在ICU、脑卒中及心血管疾病患者中，VET患病率分别为27.

5、0%、21.7%、4.0%老年内科住院患者VET的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%。呼吸衰竭患者的VET患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首，其次是急性脑梗死（15.6%）和急性感染性疾病（14.3%）特别是老患者应当列为VTE高危人群膝关节置换术后DVT发生率为53.8%，髂关节置换术后是40%，近端DVT发生率为17%。尤其令人吃惊的是发生DVT时临床上一点症状都没有。首都医科大学附属北京朝阳医院1992-2003.5历年PTE-DVT收治情况年 份PTE例数DVT例数199236199314199402199514199637199782199898199

6、9154020005148200112112120022151242003.1-1020152首都医科大学附属北京朝阳医院1992-2003.5历年PTE-DVT收治情况年 份PTE例数DVT例数1992361993141994021995141996371997821998981999154020005148200112112120022151242003.1-1020152PTE是常见病发病机制 1858年德国病理学医生Rudolph Virchow 血液瘀滞 血液高凝 血管壁损伤VTE的易患因素老年、肥胖、家族史、近期深静脉血栓史/肺栓塞史、静脉机能不全、静脉损伤/修复创伤、恶性肿瘤病、

7、癌症治疗过程中、急症或入住ICU外科手术长途旅行心脏或呼吸功能衰竭、肾病综合症、中心静脉导管、近期外科手术史、卒中合并瘫痪制动或瘫痪、孕期或产后治疗用雌激素、吸烟假体表面血小板异常VTE的易患因素静脉血栓栓塞目前认为是患者相关性危险因子和环境相关性危险因子相互作用的结果。患者相关性危险因子通常是持久的，而环境相关性危险因子则常是临时的。VTE的易患因素随着年龄的增长，静脉血栓栓塞的发生率呈指数级上升，原发性和继发性静脉血栓栓塞皆遵循此规律。急性肺栓塞患者的平均年龄是62岁；约65的患者为60岁或超过60岁。80岁以上患者的发病率是那些不足50岁患者的8倍。 自然病程大多数存在症状性深静脉血栓的

8、患者都有近心端血栓，且在这种情况下40-50的病例都并发肺栓塞，却没有临床表现。术后阶段无症状性肺栓塞是很常见的，尤其在那些未进行预防性抗血栓治疗且又存在无症状深静脉血栓的患者。 肺栓塞发生在深静脉血栓发作后3-7天，在10的病例中症状出现1小时以内患者即死亡，而在大部分死亡病例中现有的诊断方式不能将其识别。5-10的病例肺栓塞表现为休克或低血压，同时高达50的患者不发生休克，而表现为右室功能失调/受损的实验室标记，后者提示预后不良。肺栓塞发作以后，约有2/3患者的灌注缺损可以完全恢复。 肺栓塞的严重性“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学

9、负荷。因 此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌 损伤标记物。并根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危肺栓塞患者这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。PE相关的早期死亡率风险标志潜在治疗提 示临床（休克或低血压）右室功能不 全心肌缺损高15 （）a （）a溶栓或栓子切 除 术不高中3-15 收住院低15 （）a （）a溶栓或栓子切 除 术不高中3-15 收住院低1

10、 早期出院或家庭治疗预期肺栓塞早期死亡率的风险分级 表2.PTE的临床预测规则Wells评分和修正的Geneva评分标准临床概率二级非PE 4分 PE 4分PTE的临床概率评估、预测规则 患者女性，44岁，主因右侧胸痛伴咳嗽、憋气4天，加重1天于2012-8-4 9：21入院。 既往：体健，体重约80kg 入院查体： P：102次/分 、R：22 次/分 、血压：120/80mmHg，神清语利、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿，余（）。表2.PTE的临床预测规则Wells评分和修正的Geneva评分标准临床概率二级非PE 4分 PE 4分PTE的临床概率评估、预测规则 当日查D-二

11、聚体：正常，排除肺栓塞血浆D-二聚体在高度敏感的含量测定中得到阴性的D-二聚体结果可以确切地排除低或中度临床概率中肺栓塞患者，而中度敏感含量测定仅能排除低临床概率中肺栓塞患者。使用近期引入的二分临床概率评估法，阴性的D-二聚体结果可以确切地排除不太可能的肺栓塞患者，亦可采用高敏感及中度敏感的测定方法。 超声的作用对于血流动力学稳定、血压正常的可疑肺动脉栓塞患者，不推荐超声心动图检查做为可选择诊断方法中的基本方法。对一般状况很差的可疑肺动脉栓塞患者，在急诊处理决策中床旁超声心动图检查是很有用的。对有休克或低血压征象但无右心室超负荷或功能不全的超声心动图征象的患者可依据血流动力学稳定排除肺动脉栓塞

12、的诊断。对非高危肺动脉栓塞而言，超声心动图的主要作用是进行中度或低度风险的预后分层。 超声的作用 心脏超声实时观察PE的严重性：左心室功能和估测肺动脉压力鉴别诊断。如节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞。 外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓 做为临床DVT患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要。 心 电 图窦性心动过速 43%T波倒置 40%ST段的压低 33%Low voltage 16%右电轴 12%S1、Q3、T3征 11%ST段抬高 11%完全性右束支传导阻滞 11%动 脉 血 气肺通气/血流比例失调Pa02 正常：72-100mmHgPaC02 正常：35-45mmHgP

13、(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血气可以是正常胸部X线平片膈肌抬高 41%肺野局部浸润影 40%胸腔积液 28%肺动脉段膨隆 23%盘状肺不张 20%肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%CT检查在所有的PE患者中只有当SDVT和MDCT显示血栓达到肺段水平才能被认为有足够的证据诊断PE。无DVT而存在孤立亚肺段血栓患者治疗的必要性并不明确。非高临床可能性患者阴性SDVT必须结合阴性CUS来安全的排除PE,MDCT是能单独使用而明确诊断的检查方法。诊断策略 PTE诊断的原则 呼吸困难，听诊正常，胸片正常 就有可能是PTE 宁信其

14、有，勿信其无。 可疑高危肺动脉栓塞和非高危肺动脉栓塞是两种必须区分清楚的、截然不同的状况，因为二者的诊断策略不同。总体来说，应用适当的临床鉴别方法，可疑肺动脉栓塞患者中确诊为肺动脉栓塞的几率是较低的（在近来的一些大型研究中为10-35） Geneva预后评分八点评分系统 PTE的鉴别诊断肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎、胸膜炎，肋软骨炎、肋间神经炎等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。 三、PTE的治疗PTE的常规治疗一般处理 监测，绝对卧床，对症，抗感染。呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持（勿做气管切开） 补液（不能过多：低于500 m

15、L胶体） 血管活性药物抗凝溶栓治疗血流动力学及呼吸支持强力的扩容治疗可能通过室壁过度牵拉和/或反射性的抑制收缩来恶化右心室功能。适当的补液治疗有助于提高低心脏指数、血压正 常的PE病人的心脏指数。去甲肾上腺素适用于梗阻性休克多巴酚丁胺和/或多巴胺可用于低心指数而血压正常的病人。肾上腺素对休克的PE病人有益 血流动力学及呼吸支持强力的扩容治疗可能通过室壁过度牵拉和/或反射性的抑制收缩来恶化右心室功能。适当的补液治疗有助于提高低心脏指数、血压正 常的PE病人的心脏指数。去甲肾上腺素适用于梗阻性休克多巴酚丁胺和/或多巴胺可用于低心指数而血压正常的病人。肾上腺素对休克的PE病人有益 休克病人可适当补液

16、，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素血管活性药溶栓治疗溶栓治疗是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE病人的一线治疗方案，几乎没有绝对的禁忌症。对于非高危病人不推荐常规进行溶栓治疗，但是可以考虑在特定的中危PE病人和全面考虑增加出血风险的情况后的病人中使用。溶栓疗法不应该在低危病人中应用。溶栓治疗在最初的36小时内，根据临床症状和超声心动图的改变，约有92的病人可归结为对溶栓治疗有反应。出现症状后的48小时之内，进行溶栓治疗的病人可获最大收益，但对于有症状6-14天的病人溶栓治疗仍有益。尽管起效迅速，但是溶栓所获得的血液动力学益处也只在最初几天优于普通肝素。在治疗一周以后，在血管阻塞严重程度和右

17、心室功能不全逆转方面，溶栓和普通肝素无差别。 抗凝治疗对于怀疑高度或中度PE的病人即使正在进行诊断中，应毫不迟疑的应用普通肝素、低分子肝素进行抗凝治疗。除了有高风险岀血和严重肾功能不全的PE，初始治疗应考虑皮下使用低分子肝素而不是普通肝素。 高危肺栓塞病人治疗策略除非有绝对的禁忌症，都应该对高危肺栓塞病人实行溶栓治疗。未受控制的数据也表明对于肺栓塞伴有右心游离血栓的病人来说，溶栓可能是外科手术治疗的一种安全而有效的替代疗法。有溶栓绝对禁忌症和溶栓未能改善血液动力学的病人，外科栓子切除术是首选疗法。其次可以考虑行导管内栓子切除术或栓子碎解术。低危肺栓塞病人治疗策略 对于大多数非高危肺栓塞病人开始

18、抗凝治疗的推荐药物是低分子肝素或VKAs药物 对于有高度出血可能或者那些有严重的肾功能衰竭的肺栓塞病人，开始抗凝推荐药物是普通肝素，保持部分凝血活素时间（aPTT）在正常时间的1.5-2.5倍之间 开始使用普通肝素抗凝后，低分子肝素或双香豆素类应该连续使用至少5天以上并在国际标准化比率（INR）达到目标水平连续两天以上用维生素K拮抗剂取代 不推荐对非高危肺栓塞病人常规行抗凝治疗，但是对中危肺栓塞病人特定人群可以使用。l 低危肺栓塞病人不应该行溶栓治疗第七届ACCP血栓栓塞治疗指南 对于血流动力学稳定者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗（证据级别：2

19、B） 建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别1C）第七届ACCP血栓栓塞治疗指南 高度怀疑PTE时，诊断性检查同时抗凝治疗 低分子肝素与肝素效果相当、同样安全，疑诊大面积PTE患者应考虑使用肝素作为初始负荷量 手术治疗: 死亡率从57%到6% 没有大血栓不能手术心肺复苏过程中的溶栓治疗 关于猝死病例的“盲溶”问题低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭非创伤性猝死中有10%因PTEECG显示电机械分离型、心跳停止者中50%因PTE院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE无其他原因可以解释，应疑及PTE可能立即静脉注射50mg负荷量r-tPA四、PTE诊治中的特殊问题妊娠时PTE妊娠时PE发生率

20、在1/1000在1/3000之间 在发达国家，PE是产妇死亡的最主要原因。产后期发生PE危险率更高，尤其是剖宫产术后。妊娠时PE的临床特征同非妊娠时相同。而且妊娠妇女常常有气短症状，分析这些症状必须小心，尤其是症状是单发的、不严重也非急性发作。妊娠时动脉血氧分压正常。然而动脉血应该在直立位取出，因为妊娠最后三个月卧位可使氧分压降低 妊娠时血浆D-二聚体水平生理性增高。 妊娠时PTE因为妊娠妇女PE需要长期肝素抗凝治疗，所以准确的诊断是必要的。所有诊断手段包括CT扫描和血管造影应在胎儿无显著危险时才可使用。低分子肝素在已确诊的PE中推荐使用，维生素K拮抗剂在妊娠前期三个月和后期三个月不建议使用，

21、妊娠中期三个月可以小心应用。抗凝治疗应至少持续至分娩后三个月。妊娠时PTE不同的检查对胎儿吸收的射线量如表18所示。对胎儿损伤的放射线上限为50000uGy，所有的放射性检查都低于这个上限。 妊娠时PTE妊娠时PE的治疗主要是应用肝素,普通肝素或者LWMH，因为二者都不通过胎盘，在乳汁中也未发现。抗凝治疗至少应该持续应用至分娩后3个月，母乳喂养的母亲也可使用维生素K拮抗剂。分娩后，维生素K拮抗剂可以取代肝素的抗凝作用。抗凝治疗至少应该持续应用至分娩后3个月，母乳喂养的母亲也可使用维生素K拮抗剂。脂肪栓塞 脂肪栓塞综合症是呼吸、血液、神经和皮肤的症状和体征的综合征，与外伤和其他若干外科和内科疾病有关。临床并发症的发生率低（1），脂肪栓塞几乎是长骨骨折不可避免的后果。可能出现暴发性肺部和全身脂肪栓塞，右心衰竭和心血管性虚脱。大部分都是逐步进展的，典型的在损伤后12-36小时出现低氧血症、神经症状