心衰护理查房

1、心脑病科护理组护理业务查房日 期：2016. 07. 28, 15： 30地 点：医生办公室主持人：参加人员：入院诊断：心衰（慢性心功能不全）患者姓名：性别：女 年龄：62岁 住院号：639护理级别：一级查房类型：个案J临床教学一、查房者发言：护土：各位护理同仁，大家下午好，今天查房的内容是心衰病人的护理，心衰是心脑科 常见的疾病，通过我们今天对许惠英的查房，系统地学习一下心衰的诱发因素、临床表 现、护理措施及健康指导。希望通过今天的查房大家能够总结经验，很好的理论联系实 践，并且运用到临床护理中。首先请责任护士原铭璐做简要病情汇报。二、责任护士汇报病例：23床 女62岁入院诊断是心衰病，证型

2、是气阴两虚 心血瘀阻患者因反复憋气、心慌1年余，加重伴咳嗽、咳痰1天。该患者1年前无明显诱因下出 现憋气、心慌，伴有气短，双下肢浮肿，食欲不振、上腹部不适，曾于本院心脑科住院 行系统诊疗，诊断为“甲亢型心脏病、房颤”，经强心、利尿、改善甲状腺功能等治疗 后，病症好转出院。出院后继服“甲硫咪哇、酒石酸美托洛尔、映塞米片、螺内酯、华 法林”等药物，上述病症偶有发作，劳累时明显，但无明显进行性加重之意。1天前受 凉后出现上症加重，伴有咳嗽、咳痰不适，痰色黄质粘，发热，无汗出，无夜间阵发性 呼吸困难，无胸痛，无咯血或脓血痰，无恶心、呕吐等。今日于本院门诊就诊，为求中 西医结合系统治疗，门诊以“心衰病”

3、收住入院。入院症见：阵发性憋气、心慌，伴有 乏力，活动后加重，伴有咳嗽、咳痰不适，痰色黄质粘，发热，无汗出，无胸痛胸闷， 无恶心、呕吐，无一过性黑朦及晕厥等不适，纳少眠可，二便调，患者既往高血压病史 3年，血压最高150/90niniHg,近期服用“缴沙坦胶囊80mg qd”，平素血压情况不详。 有高脂血症病史，否认药物及食物过敏史。T36.3 P80 R17BP107/75入院后完善各项检 查：胸部CT：符合心脏增大，提示肺动脉高压；左下肺小结节较前未见明显变化；甲功: 在正常范围。INR： 2. 39o遵医嘱给予一级护理，低盐低脂低碘饮食，以利尿，补钾、抗 凝、减轻心脏负荷，控制心率，强心

4、，营养心肌，抗感染等药物治疗。主查者点评：护士病例汇报的很全面。本次查房重点学习如下几个问题：1、心衰的临床表现2、分型3、护理措施4、健康教育和饮食指导5、出院指导三、责任护士提出主要护理问题及措施：原铭璐：（一）护理问题：1、喘促2、便秘3活动无耐力4.有受伤的危险（-）护理措施：1、喘促.观察患者面色、血压、心率、心律、脉象及心电示波变化，慎防喘脱危象。.遵医嘱控制输液速度及总量。3遵医嘱准确使用强心、利尿、镇静、解痉平喘药物。4.喘脱的护理立即通知医师，配合抢救，抚慰患者，稳定患者恐惧情绪。给予端坐位或双下肢下垂坐位，遵医嘱予20%30%乙醇湿化、中高流量面罩吸氧。遵医嘱准确使用镇静、

5、强心药，如吗啡、洋地黄类药物等。2、便秘.腹部按摩：顺时针按摩.2遵医嘱穴位贴敷：可用通便贴取穴双侧支沟、天枢、上巨虚；.晨起饮温水一杯约200300nli （消渴患者除外），15分钟内分次频饮；.活动无耐力（1）评估患者由于病情发作而带来的活动受限程度（2）制定活动计划当病情发作时，立即停止活动，必要时卧床休息。根据患者的活动 能力制定活动计划，鼓励病人参加适当的体力活动和体育锻炼，最大活动量以不引起胸 痛为宜。活动时有人陪伴和指导以保证病人的平安。防止竞赛活动和屏气用力动作。避 免精神过度紧张和长时间工作。.有受伤的危险：（1）患者活动时周围有人陪伴（2）患者每天进行适量的活动，提高自身的

6、活动耐力，减少受伤的危险。高风险的有1、压疮注意定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每23h 翻身一次，局部可使用气垫、气圈等。再者要保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑，注 意给患者补充营养、保持高蛋白饮食。2、坠床：做好挂牌标识、注意定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2 3h翻身一次，局部可使用气垫、气圈等。再者要保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑， 注意给患者补充营养、保持高蛋白饮食。竖床档、有家属陪护3、泌感：增加营养，以增强机体免疫力、适当饮水，多排尿、每晚温水清洗会阴、必要 时做好会阴清洁等。多饮水4、血栓：经常主动被动做下肢的屈伸活动，可以调动小腿肌肉泵的作用，

7、增加静脉血的 流速，促进下肢静脉血的回流。仰卧床上，抬高双下肢，使两腿交替屈伸，象骑自行车一样的动作汇报完毕四、主查者发言三、主查者点评：护士病例汇报的非常全面，但是我们不要疏忽了心衰并的并发症的观察猝死1、及时巡视病房，询问病人的感受。发现异常心电图及时通知医生。2、备好抢救的物品及药品。3、准备好除颤仪4、发生病情变化配合医生抢救。通过查房，这个病人的护理措施、健康教育掌握很好，虽然病人误吸评分不高，常年卧 床我们还要注意有1、防止病人误吸2、皮肤有受损的危险。1、误吸是危重病人经口进食时常见的并发症，假设得不到正确的指导和及时的救治，可引 发吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延长和

8、加重患者的经济负担，甚至窒息 而危及生命。误吸的原因(1)由于危重病人身体虚弱，咳嗽无力，吞咽、呕吐、咳嗽反射相应减弱，咀嚼功能下 降，意识障碍等原因，进食时不注意就很容易发生误吸。(2)对危重病人经口进食的能力评估缺乏，未慎重根据病情选择食物和进食途径时，极 易发生误吸事件。另外，对进食的指导和观察不够细致，未能对患者强调不合适的食物 会严重影响病情，以取得病人的配合。进食过程未认真观察，每口食物是否被完全咀嚼 顺利地吞下，口腔内是否存在大量的剩余食物等。怎样防止误吸呢？在老年人吞咽有问题或意识不很清醒时不能喂食；了解老年人的饮食习惯和规律，对食物的特殊要求等，防止进食尖利、过硬的食物； 尽

9、量采取坐位或半坐位喂食，在喂食时要慢，不要跟老人边吃边聊，要特别注意老人 的吞咽和呼吸情况，发现误吸，及时处理，防止危险发生。给予合适的体位2病人取仰卧位时不能吞咽唾液分泌物，旦不利于食道对反流的胃内容物的清洁；取坐位 时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可明显增加误吸的危险。很多临床医 护人员认为，在喂养时最好抬高床头）30-45度利用地心引力的作用减少胃内容物从扩张 的胃向食道反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的 机会。如果必须放低床头，应停止喂养）30-60分钟。研究一组机械通气病人的鼻饲情况, 发现仰卧位病人肺炎的发生率为）34%,比半卧位病人高出

10、8%,而且和平卧位的时间有关, 即仰卧的时间越长，误吸的发生率越高。研究发现，抬高床头）30-45度以减少误吸的危 险是合理的，如果病情允许，应将病人床头抬高，这是一种简单、经济的方法。慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出痰液，有 感染征象是及时就诊。如果遇到误吸窒息时可采取以下方法急救：从背后箍住窒息者腹部，突然用力抱紧加压腹部，使胸腔气体喷出，排出异物。将窒息者倒立，用力拍打其胸背部，震动排出异物。使窒息者俯卧头低，用力拍打背部，震动排出异物。在医院还可用吸引器吸出异物 2、皮肤的护理压疮预防中的误区31.1相当一局部护士仍未意识到“对已经压红的皮肤进行局部按

11、摩”和“使用气圈预 防压疮”的方法不再推荐使用了。有关研究说明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变 红是正常皮肤的保护性反响,解除压力后一般3040min会自动退色,不会形成压疮;如持 续发红,那么说明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度。尸检证明，凡经按摩的局部组织常显 示浸渍和变性,未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡 胶气圈和烤灯现已不主张使用，因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻,造成静脉充 血水肿，同时妨耐汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥, 组织细胞代谢及需氧量增强,造成细胞缺血坏死。1. 2缺乏对预防压疮采取的正确体位的了解“

12、为预防压疮,抬高患者床头不应超过 30 o只有33.2%的护士回答正确。1.3在危险区域进行一些不必要的操作在危险区域进行以下行为:拿、捏、按摩、热水 或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为上述行为可 以相应造成皮肤以下伤害:增加剪切力损伤皮下组织;皮肤干燥;堵塞皮肤毛孔，使皮肤排 泄功能受碍;改变皮肤环境,造成微血管扩张。1. 4忽视营养支持目前对压疮高危患者的相应营养支持是一个常被忽视的问题,尤其 是消化系统疾病、昏迷、饮食障碍等影响进食的患者及年老体弱、极度消瘦、恶液质的 患者。2压疮预防新进展压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育,消除发生压疮的危 险因素

13、，注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减 少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。2.1间歇性解除压力是有效预防压疮的关键各文献显示，目前临床已普遍重视患者的 体位变换，每2h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法。与传统的90。翻身法相 比,30。侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。翻身顺序为右 侧30。卧位一左侧30。卧位一平卧位循环进行，同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软 枕，以免骨突处皮肤互相受压采用30翻身法，使两侧骼崎和股骨粗隆防止承受身体垂直压力; 身体一局部重力落在软枕上，另一局部重力落在骼崎与舐尾之间的组织-臀大肌平面上，

14、较好地分散了压力,有利于骨突部位的血液循环,从而降低骼崎、股骨粗隆部压疮的风 险。2. 2体位 患者平卧位时床头抬高不应超过30 , 530。为宜，同时把膝下床抬起或 垫软枕。卧位时床头抬高超过45。患者最易滑动，增加舐尾部剪切力。对于禁忌翻身和 强迫体位的患者护理人员应用“手垫法”，双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩，1 次/2h, 2030niin/次，使局部减压透气;指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或 挺腹抬臀,能有效预防压疮的发生。2. 3用于预防压疮的工具如气垫床是预防压疮的理想方法,利用电子充气泵定时充气 或排气,从而改变身体与床垫的接触部位,减轻局部受压。气垫床外表有许

15、多微孔,能喷出 少量空气，保持皮肤干燥。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用。2. 4营养的补给 增进营养的方法除高营养膳食外,对于饮食障碍的患者应考虑根据 不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给，纠正贫血、低蛋 白血症,尽快恢复内环境的平衡。2. 5预防压疮还应注意皮肤保护清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂;皮肤干燥可使用 润肤露；易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜;赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构(AHCRP) 推荐的按摩油,按摩Imin迅速经皮吸收,形成脂质保护膜,有效限制水分流失，同时可防 止尿液、汗液等浸渍,缓解局部受压后红肿现象,加速软组织瘀血、瘀斑的吸收,

16、每天使用 可增强皮肤抵抗力,保护受压部位皮肤。2. 2. 6新型敷料的应用在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重 要手段，例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压 贴、安普贴薄膜的贴敷,可减少受压部位剪切力，改善局部供血供氧；同时能吸收皮肤分泌 物,保持皮肤正常pH值及适宜温度,能预防和护理I期压疮一、病因心力衰竭的根本问题是心脏泵血功能下降。引起心脏泵血功能下降的原因是多方面的， 归纳起来不外乎是心肌收缩和/或舒张功能障碍和心脏负荷长期过重及心室充盈受限。(-)常见心力衰竭的基本病因1.心肌病变 各种病因如：病毒、细菌、重金属中毒、严重持续的缺

17、血可导致心肌细胞 的坏死；缺血、毒性物质、自由基、细胞因子等可通过促凋亡基因导致心肌细胞过度凋 亡。见于弥漫性心肌病变，如：心肌炎、心肌病、严重心肌梗塞等。2,心肌代谢障碍 冠心病、肺心病、严重贫血等，由于心肌缺血、缺氧、维生素B 1(VitBl )缺乏使ATP生成减少，酸性代谢产物增多，心肌舒缩功能障碍。(-)心脏负荷长期过重-继发性心肌舒缩功能障碍.压力负荷(pressure load )过重压力负荷又称后负荷(afterload ),是指心肌收缩时所承受的负荷。左心室压力负荷 过重见于高血压、主动脉瓣狭窄所致射血阻抗增大；右心室压力负荷过重见于肺动脉高 压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞和慢性阻塞

18、性肺部疾病等。.容量负荷(volume load )过重心脏舒张时所承受的负荷，称为容量负荷(volume load)又称前负荷(preload),导致左 心室前负荷过重的主要原因为主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；引起右心室前负荷过重的主 要原因为肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全，室间隔或房间隔缺损伴有左向右分流及高动力循 环状态如：甲状腺功能亢进、贫血、动-静脉屡等。心脏负荷过重时，机体可通过心肌肥大等进行代偿，只有在长期过度负荷超过心脏的代 偿能力时，才能导致心力衰竭。(三)心室充盈受限缩窄性心包炎、心包填塞等心包疾病。二、诱因临床上有许多因素可在心力衰竭基本病因的基础上诱发心力衰竭，这些因素称为心力

19、衰竭的诱因(predisposing cause )。(一)感染 各种感染尤其是呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素。感染可通过多种 途经增加心脏负担和/或阻碍心肌的舒缩功能。（二）心律失常 心律失常既是心力衰竭的原因，也是心力衰竭的诱因。尤其以心房纤 颤、室性心动过速、室性纤颤等快速型心律失常为多见。（三）妊娠与分娩 妊娠、分娩诱发心力衰竭的原因：妊娠期血容量增多，至临产期可 比妊娠前增加20%以上，特别是血浆容量增加比红细胞增加更多，可出现稀释性贫血， 加上心率增快和心搏出量增大，使机体处于高动力循环状态，心脏负荷加重。分娩时由 于精神紧张和疼痛的刺激，使交感-肾上腺髓质系统兴奋，一方面回心血量增多，增加 了心脏的前负荷；另一方面外周小血管收缩，射血阻抗增大，使心脏后负荷加重，加上 心率加快使心肌耗氧量增加、冠脉血流缺乏，导致心力衰竭的发生。（四）临床治疗不当 例如，洋地黄用药平安窗很小，易发生中毒，在心肌缺血、缺氧 情况下那么中毒剂量更小，过多、过快输液也会诱发心力衰竭的产生。（五）其他劳累、紧张、情绪激动、精神压力过大、环境和气候的变化等也