CKD患者血管钙化的机制及防治课件

1、CKD患者血管钙化的机制及防治第1页，共38页。CKD患者血管钙化的流行病学特点CKD患者钙化的定义及风险因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提 纲第2页，共38页。CKD患者血管钙化的流行病学特点我国慢性肾脏病患者超过1亿CKD患者血管钙化发生率明显高于年龄、性别相匹配的普通人群，甚至高于患冠心病的非肾脏病患者 研究表明54%-100%的透析患者有不同程度的血管钙化 J Am Soc Nephrol, 22:124-136,2011Clin J Am Soc Nephrol,5:819823,2013 第3页，共38页。CKD血管钙化增加患者CVD死亡率CKD时钙磷代谢

2、紊乱是促进患者血管钙化的主要机制血管钙化是CVD死亡率的强预示标志CKD患者25以上死于CVD，是一般人群CVD死亡率的12倍J Bras Nefrol ,35(2):147-161,2013N Engl J Med ,360:1395407,2009第4页，共38页。CKD患者血管钙化的流行病学特点CKD患者钙化的特点及风险因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提 纲第5页，共38页。CKD患者的血管钙化中层钙化起自内弹力板，没有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉搏速度增快动脉扩张受损，后负荷加重，左心室

3、肥厚，影响冠状动脉灌注血管中层钙化（Mncheberg sclerosis）第6页，共38页。血管内膜钙化发生于大血管和冠状动脉，伴有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生，均有动脉粥样硬化，是动脉粥样硬化的标志冠状动脉钙化（CAC）是有组织的主动调节过程，与骨形成相似。第7页，共38页。CKD患者的动脉钙化动脉粥样硬化钙化动脉内膜钙化Mnkeberg 动脉钙化动脉中膜钙化第8页，共38页。CKD患者的动脉钙化第9页，共38页。CKD患者的动脉钙化第10页，共38页。小动脉钙化导致的皮肤溃疡第11页，共38页。尿毒症性动脉钙化的危险因素女性种族肥胖高PTH水平高磷血症CaP乘积大低白蛋白血症第12页，共

4、38页。体内和体外试验促进或抑制骨外钙化的因素促进因素年龄透析时间无机磷和CaP乘积钙负荷 口服钙、含钙的磷结合剂糖尿病血清纤维蛋白原、CRP增高、白蛋白降低炎症细胞因子 TNF高同型半胱氨酸血症雌激素地塞米松瘦素第13页，共38页。抑制因素镁离子HDLPTH相关蛋白（PTHrP）骨桥蛋白骨形成蛋白7（BMP7）无机焦磷酸盐基质Gla蛋白（MGP）FetuinA第14页，共38页。CKD患者血管钙化的流行病学特点CKD患者血管钙化的特点及风险因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提 纲第15页，共38页。血磷升高是血管钙化的始动环节死亡率增加第16页，共38页。血磷升高对各

5、部位血管的危害血磷每升高1mg/dl死亡风险增加18%冠状动脉钙化增加21%主动脉钙化增加25%胸主动脉钙化增加33%二尖瓣钙化增加62%血磷每升高1mg/dl，对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013第17页，共38页。血 钙高钙血症水平（2.6mM),可促进血管平滑肌细胞表型转化与矿化血钙升高刺激血管平滑肌细胞释放有矿化活性的基质囊泡,刺激基质矿化血钙升高调节血管平滑肌细胞对磷的敏感性J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013第18页，共38页。血管钙化的机制1.抑制作用丧失 MGP OPN Fetu

6、in/A 糖蛋白 焦磷酸盐 其他高磷血症高钙血症CaPi无机磷脂质炎症细胞因子其他2.诱导骨质形成 血管成骨细胞 软骨样细胞血管钙化3.循环的晶 核形成复合物骨质重塑基质囊泡 钙磷负荷凋亡小体坏死碎片4.细胞死亡1.组织与循环矿化抑制物丧失导致磷灰石沉积2.血管平滑肌或干细胞分化异常诱导骨质形成3.骨重塑释放晶核形成复合物至血循环4.凋亡小体或坏死碎片在损伤部位成为磷灰石的核心JASN 2004，15：2959第19页，共38页。磷、钙促进血管平滑肌细胞矿化血磷增高直接刺激钠依赖的磷共转运体Pit1，促进细胞摄取磷。细胞内磷升高改变VSMC结构与功能，生成有矿化活性的细胞外基质CaP乘积加大促

7、进基质生成磷灰石结晶第20页，共38页。PPPit-1PVSMC表型调节Runx2AKP骨钙素基质囊泡 磷负荷 P基质矿化矿化活性的细胞外基质 Pit-1 mRNA CaCa P基因钙磷升高对VSMC基质矿化的作用第21页，共38页。血管钙化的机制血管沉积的钙核心是羟磷灰石结晶（Ca3PO4CaOH2），在囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫细胞和血管平滑肌细胞碎片，主要存在于细胞外基质。钙磷负荷生成羟磷灰石结晶，促进细胞外基质矿化，此机制与骨形成和重塑机制相似J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013第22页，共38页。PTH血管钙化是骨形成的另一种形式，是异位的骨形成，增加骨

8、形成的因素可促进血管钙化。PTH有吸收血管壁骨质的作用，加重血管钙化。第23页，共38页。CKD患者血管钙化的流行病学特点CKD患者血管钙化的特点及影响因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提 纲第24页，共38页。血管钙化的治疗已发生钙化很难治疗，瓣膜钙化手术后，很快再发生钙化成功的肾移植也不能阻止钙化的进展软组织钙化可通过增加透析剂量，甲状旁腺切除、降低CaP乘积缓解；目前治疗主要是通过各种方式使CKD患者钙磷代谢指标达到目标值第25页，共38页。目标范围分期 PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg

9、/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，通过控制饮食、加强透析、药物治疗，将PTH、Ca、P维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P

10、70pg/ml，4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w） 活性维生素D的使用方法第34页，共38页。III、剂量调整若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围.若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P

11、在合适的目标范围，并避免不良反应。活性维生素D的使用方法第35页，共38页。高压氧治疗小动脉钙化导致的皮肤钙化防御时可采用高压氧治疗钙化防御患者皮肤氧张力显著降低，部分患者接受高压氧治疗后皮损改善明显 避免氧毒性，推荐局部高压氧治疗 ，鼻导管给氧可纠正第36页，共38页。硫代硫酸钠硫代硫酸钠可以治疗钙性尿路结石、肿瘤钙化机理：与钙螯合，形成小分子硫代硫酸钙，从而容易被透析清除；促使、增加已经沉积在血管壁的钙盐溶解硫代硫酸钠具有抗氧化作用 诱导内皮细胞一氧化氮的合成，修复血管内皮细胞第37页，共38页。血管钙化增加CKD患者的死亡风险，需临床关注治疗的是血管钙化，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器钙磷代谢的调节：注意早