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文档简介

1、个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况姓名身份证号性别出生日期口男口女4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般 口差您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口 非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗

2、？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：否口是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:否口是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃1.4平均每天吃蔬菜：口不吃口 N8两口

3、5-7两口 2-4两1.5平均每天吃水果：口 V2两口 N5两口 3-4两口 W2两1.6平均每天吃鸡蛋：口不吃口 N3个口 2个口 1个口V1个1.7平均每天吃鱼和肉：口 N8两口 5-7 两口2-4两口 W1两1.8每人每月植物油消费量：口 4斤口 3-4 斤口 2-3斤口 V2斤1.9每人每月食盐消费量：口 N8 两1口 6-7 两口 4-5两口 V4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时口几乎没有2.2近距离（3公里以内）

4、外出办事，您主要的出行方式是：口步行 口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口 没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用 的）：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类2.6您平均每周锻炼的次数？次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟?60口游泳口 2 次 口 3-4 次 103.6经常熬夜吗？ 口经常口偶尔口很少口无五、体格检查1.一般检查2.实验室检查身高（cm） 总胆固醇（mmol/L） 体重（kg） 甘油三酉旨（mmol/L） 腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L） 血压（mmHg ）低密度脂蛋白（mmol/L） 空腹血糖（mmol/

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