私募基金高端客户背景信息调查表模版

1、关于高端客户背景信息的调查确认表敬致：【高端客户名称】（“投资人”）本背景信息调查确认表为投资人作为深圳市 xxx壹号投资合伙企业（有限合 伙）（Xx壹号”）高端客户投资x私有化交易（本次项目”）而编制和填写。为 xx壹号了解投资人的基本信息、权益结构、主体资格等与资金募集和投资运作 有关的情况，请投资人根据实际情况如实填写本调查问卷并按照附件文件清单提 供相关资料。如投资人为自然人的，请在问卷结尾处签字并在问卷每页下方签字， 并骑缝签字；如投资人为具有法律实体的非自然人（如公司、合伙企业等），请 投资人在问卷结尾处签字盖章并加盖骑缝章； 如投资人为不具有法律实体的非自 然人（如契约型基金、资

2、产管理计划等），请在问卷结尾处加盖基金管理人或资 产管理人公章并加盖骑缝章。一、 基本情况本次投资金额：美元的等值人民币请自然人投资人填写以下信息：姓名：国籍：投资人签署：1调查问卷是否持有中国以外国家永久居留权：住所：身份证件名称及编号：请具有法律实体的非自然人投资人填写以下信息：名称：住所：组织形式：法定代表人/执行事务合伙人：注册资本/总认缴出资额：总资产：净资产：实际控制人：经营范围：请不具有法律实体的非自然人投资人填写以下信息：名称：类型：口契约型基金；口资产管理计划；口其他：在中国证券投资基金业协会的备案编码如截至本问卷签署之日尚未在中国证券投资基金业协会办理登记，请填写“未登记”

3、。投资人签署：2:请填写基金管理人/资产管理人的下列信息：调查问卷名称：住所：组织形式：法定代表人/执行事务合伙人：注册资本/总认缴出资额：总资产：净资产：实际控制人：经营范围：在中国证券投资基金业协会的登记编号如截至本问卷签署之日尚未在中国证券投资基金业协会办理备案，请填写“未备案”投资人签署：3关于投资人的权益结构（请非自然人投资人回答以下问题）1.请按下表格式填写和说明投资人的权益结构;出资人出资金额（万元）出资比例备注合计100%调查问卷如投资人的任何出资人非为政府机构、部门、事业单位、 国有独资企业或自 然人，则请按上表格式进一步填写和说明该出资人的权益结构， 直至披露至政府 机构、

4、部门、事业单位、国有独资企业或自然人。如投资人为契约型基金、资产管理计划等不具有法律实体的非自然人投资人， 则请按上表格式进一步填写和说明其管理人的权益结构，直至披露至政府机构、 部门、事业单位、国有独资企业或自然人。投资人（如投资人为契约型基金或资产管理计划，具基金管理人或资产管 理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人）及任何直接或间接持有投 资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人是否为 H股上市公司？是（）否（）如是，请进一步说明具体为哪一主体为 H股上市公司；如系直接或间接持有投资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人为H股上市公司，请在第1项的权

5、益结构表中属于上述情形的股东、合伙人、权益持有人或投资人对应的“备注”栏标明。投资人（如投资人为契约型基金或资产管理计划，具基金管理人或资产管 理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人）及任何直接或间接持有投 资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人是否为 中资保险公司、中资银行或中资证券公司？是（）否（）如是，请进一步说明具体为哪一主体为中资保险公司、中资银行或中资投资人签署：4调查问卷证券公司；如系直接或间接持有投资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人为中资保险公司、中资银行或中资证券公司，请在第1项的权益结构表中属于上述情形的股东、合伙人、权益持有人

6、或投资人对应的“备注”栏标明。投资人（如投资人为契约型基金或资产管理计划，具基金管理人或资产管 理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人）及任何直接或间接持有投 资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人是否为 具有中国国籍的自然人或为在中国境内合法设立和存续的法人或有限合 伙企业？是（）否（）如否，请进一步说明不符合上述情况的具体原因； 如系直接或间接持有投资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人不符合上述条件，则请在第1项的权益结构表中不符合上述情况的股东、 合伙人、权益持有人或投资人对应的“备注”栏注明“不符合第4项”。投资人（如投资人为契约型基金或资产

7、管理计划，具基金管理人或资产管 理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人）的任何直接或间接持有投 资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人中，是 否有任何公募产品、资产管理计划或理财产品？是（）否（）如是，请进一步说明该等公募产品、资产管理计划或理财产品的名称，并标注在第1项的权益结构表中相对应的“备注”栏。投资人签署：5调查问卷投资人（如投资人为契约型基金或资产管理计划，具基金管理人或资产管 理人以及契约型基金或资产管理计划的投资人）的任何直接或间接持有投 资人股权、财产份额或权益的股东、合伙人、权益所有人或投资人中，是 否有私募基金？是（）否（）如有，请进一步说明该私募基金及其普通合伙人 /管理人的名称，并标注在第1项的权益结构表中相对应的“备注”栏。（请在上述第6题填“是”的情况下回答本题）投资人（如投资人为契约 型基金或资产管理计划，具基金管理人或资产管理人以及契约型基金或资 产管理计划的投资人）的任何直接或间接持有投资人股权、财产份额或权 益的股东、合伙人、权益所有人或投资人中的私募基金是否已按照中华 人民共和国证券投资基金法、私募投资基金监督管理暂行办法以及私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）的相关规定完成备 案手续？是（）否（）如是，请说明备案编码并提供中国证券投资基金业协会发放的电子备案证 明。投资人（如投资人为契约型基金或资产管理计划