《中国分级诊疗的现状与思考》

1、 / 6中国分级诊疗的现状及其思考杨林斌浙江省嘉兴市第一医院质量管理科，浙江嘉兴314000【摘要】 分级诊疗是我国新医改的重要内容，是实现医改近期和长期目标的重要制度保证。通过分级诊疗使不同层次医疗服务机构在诊疗功能上进行延续与分工，以达到“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的患者有序流动，从根本上缓解我国现有医疗体制当中面临的“看病难、看病贵、看病乱”问题。文章阐述了我国医改的目标，分级诊疗的基本概念、意义。总结国内外分级诊疗体系经验的基础上，分析当前分级诊疗制度建设中的突出问题，并提出相应对策建议，以推进我国分级诊疗制度的建设。【关键词】分级诊疗；制度Present Situation

2、 and Reflection of China Hierarchical Diagnosisand Treatment PolicyYANG Lin-binDepartment of quality management , Jiaxing First Hospital ,Jiaxing, Zhejiang 314000.P.R, China【Abstract Hierarchical diagnosis and treatment policy is an important part in China s new medical reform and also an importansy

3、stem guarantee in realizing its short-term and long-term target. Through hierarchical diagnosis and treatment policy, the diagnosis and treatment of medical service institution at different levels can be continued and divided, therefore patients may flow orderly among hospitals, curing aliment in sm

4、all hospitals, serious diseasein big hospitals and recuperate back at small ones, thus reliving the difficulty, high costs and disorder problems in China s present medical system from the roots. This thesis talks about the target of our country s medical reform as well as the basic principle and imp

5、ortance of hierarchicaldiagnosis and treatment policy and analyzes the protruding problems existing in the current construction of hierarchical diagnosis and treatment system with experience drawn form that of home and abroad. Meanwhile, some methods and suggestions are given here accordingly to hop

6、efully push forward the establishment of this system.【Key word Hierarchical diagnosis treatment policy2009 年3月17号，中共中央国务院就新医改向全社会公布了关于深化医疗卫生体制 改革的意见1，意见提出了有效减轻居民就医负担，切实缓解“看病难，看病贵”的 近期目标，以及到“ 2020年基本建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供 安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。而分级诊疗作为深化医药卫生体制改革的产物，是实现有序就医的重要制度保证， 也是为实现医改总体目标服务的

7、重要抓手之一。诊疗过程实现基层首诊和双向转诊， 其实质在于不同层次医疗服务机构在诊疗功能上的延续与分工协作。.分级诊疗的意义2014年，在政府工作报告中李克强总理131提出“健全分级诊疗体系”。2015年9月，国务院办公厅印发了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，明确了建立健全分级诊疗保障机制。可见，国家政府领导层越来越重视分级诊疗制度在解决“看病难、看病贵”问题， 缓解医患矛盾等方面的重大意义。有利于合理配置卫生资源随着社会发展，人们对健康的重视，以及老龄化阶段的来临，导致卫生资源量、卫生事业的 发展与人民群众日益增长的卫生保健需求之间的矛盾越来越突出。目前，我国卫生资源的结构和布局不尽合理

8、，据 2013、2014年中国卫生统计年鉴的数据显示，医院 24709家，医疗 机构数量占比2.54%,床位数457.85万张，卫生技术人员537.06万元，门急诊诊疗人次 26.79 亿人次，占比7.89%,入院人次11.4亿人，占比10.24%。基层卫生基层医疗卫生机构915368家，医疗机构数量占比是93.94%,床位数13499万张，卫技人员是 351.42万人，门急诊诊疗人次40.45亿人次，占比5.89%,入院人次是0.43亿人，占比1.18%。从数据可以发现， 卫生资源呈“倒三角”配置，与居民健康需求“正三角”相矛盾，严重阻碍着我国卫生事业 健康发展。建立分级诊疗体系， 大部分常

9、见、慢性病在基层解决， 使大医院可以集中医疗资 2 / 6 / 6源解决疑难重症疾病， 既可缓解大医院的就医压力，又可提高基层资源的利用效率，为各级医疗机构的协调发展提供有利条件。降低医疗费用支出由于基层医疗机构门诊和住院次均费用比三级医院低50%以上，实施分级诊疗可以引导病人有序分流，大部分常见、多发病在基层得到解决，减少了医疗费用支出，减轻了患者医疗费 用负担，缓解了医保基金支出压力。改善医疗服务，提高患者满意度长期以来，存在大医院人满为患、 基层医疗机构门庭冷落的现象。分级诊疗的实施方便了群众就近在基层医疗机构获得便捷规范的诊疗，大大提高了医疗服务的可及性。同时引导患者合理就诊，为患者提

10、供良好的就医环境，增多医患充分沟通交流时间，也促使基层医务人员能够与患者建立长期稳定的关系，从而构建良好的医患关系，提高患者满意度。.国内外分级诊疗概述在国际上和分级诊疗最相关的概念是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度，其基本构成均包括以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度。它是医疗机构间分工协作和医疗资源合理配置、使用效率最大化和患者管理服务精细化的医疗服务形态。台湾中国台湾地区的做法值得借鉴。台湾大约有2万余家诊所和50%W待遇、高地位的全科医生提供多样化的专科医疗服务，同时承担基层医疗的功能。其支付执行三个“倾斜”：向基层医疗卫生机构倾斜、 向经过转诊的患者倾斜、向不住院或

11、住院时间短的患者倾斜。借此引导患者在基层医疗卫生机构就医，引导建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院日， 实现合理配置医疗卫生资源。英国英国国家医疗服务体系（NHS通过建立以开放、竞争的全科医师自由职业制度和私立诊所门诊开业管理制度提供基本医疗保健服务为主的初级卫生保健网络、提供综合和专科医疗服务的地区综合医院以及提供疑难杂症诊疗的专科医院组成的三级医疗服务网络，合理配置卫生资源。英国执行严格的社区首诊和转诊制度，居民想要享受免费的医疗保障制度，就必须遵从这样的制度安排。 专科医院不设立门诊部， 一二级医院的门诊部只接受由全科医生转 诊的病人。日本日本目前还没有建立家庭医生（或全科医生）制

12、度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划，强化医疗机构的功能和分工，提高基层服务能力，人性化服务引导等举措，建 立分级诊疗制度。日本根据人口、地理、交通等各种因素，适度打破行政区划，设定三级医 疗圈，促进医疗资源的适宜配置。尤其是三次医疗圈原则上以都道府县为单位的区域中心医 院，主要提供高精尖住院服务，除转诊外基本没有门诊服务。同时建立相应的法律制度和财 政补偿制度，保障社区首诊和双向转诊制度的建立。美国美国是唯一医保没有实现全民覆盖的发达国家，其医疗服务模式以民间私营医疗与保险为主，在此基础上，政府对特殊群体的社会医疗保险提供扶持。 其特点在于人们根据自身需要 投保商业性医疗保险，

13、接受保险公司提供的定点医疗单位的服务 。美国的医疗机构分为基层社区卫生服务机构、二级医院和三级医院。上述机构由合理的双向转诊制度联系起来。基层社区卫生服务机构关注本社区的全体居民，开展常见病的首诊以及为住院患者提供出院后的康复医疗。二级、三级医院主要接诊专科病人以及病情复杂危重的患者，并接收从下级卫生服务机构转诊的患者。.当前我国构建分级诊疗模式面临的挑战：患者的心理问题。患者潜意识里对大医院的信任 ：一，大医院设备齐全，先进 二，医生医术水平高，重病人 可直接全院会诊，这些基层医院无法做到。上级医疗机构向下转诊积极性不足在各级诊疗机构财务独立、收入主要依赖服务收费，且医保或患者付费的约束机制

14、缺位的情 况下，加之康复治疗医疗风险小的诊疗属性，上级医院严重缺乏积极向下转诊的行为动因。 以致“康复回基层”难于落实。基层医疗机构服务能力严重不足主要体现在设施设备等硬件和人才配置两方面，虽然政府大幅提高了对基层医疗机构的财政投入，设施设备等硬件焕然一新，然而在人才配置方面，政府的相关投入成效不大，与患者放心首诊的要求仍有不小差距：专业技术人员数量增加甚微，学历与职称结构比例提升缓慢、 专业技能培训进展困难。导致“基层首诊”严重缺位。执行效率低老龄化趋势明显对分级诊疗施压， 但是实际业务开展条线会非常复杂。 老年人的评估以民政 牵头，结算在医保办，而医疗服务标准靠卫计委制定，其它部门如发改委

15、、人力资源保障局都要参与，一个社区政策落实，需要十几个部门协调。.应对策略的思考：去年国家提出“基层有诊，双向转诊，上下联动，急慢分诊”策略。各个地方也各显身 手进行改革，学习国外先进成熟的经验，结合中国的特色，摸索出一套适合中国的有效的分级诊疗制度势在必行。提升优质医疗，缓解医患压力医患矛盾在各种原因下愈演愈烈，改革迫在眉睫。培养全科医生，提高整体基层医疗质量；逐 渐取消大医院的普通门诊，把精力用于急重难的疾病治疗中；建立以医师自由执业为核心的医师管理制度，激发医生潜力。深化医联体建设，双下沉，两提升，提高基层医疗卫生服务 能力，把“基层首诊、康复回基层”落到实处。推动C-DRGs 2017

16、年6月2日国家卫计委在深圳召开了按疾病诊断相关分组收付费改 革试点启动会，国家卫生计生委财务司、体改司、医政医管局相关负责人联合部署推进试点 工作，通过打包收费将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，以调动医院和医务人员有效降低成本和提高服务质量的积极性；开展DRS寸费改革破除以药养医的弊端，促进建立分级诊疗制度，2020年扩展到一百个城市左右。尤其是将各大医院CMI、RW DRGs组数、平均住院日、单组DRG的各医院费用等公布于社会，势必迫使大医院争夺RW直高的疾病谱，而简单、慢病推回基层医院。目前在上海已初露端倪，即大医院自觉主动的双向转诊。完善医保报销政策，可考虑在测算的基础上拉开不同医疗

17、机构就医的医保报销比例，让基层就医患者得到更多的实惠，同时建立全国联网核算系统，推动医保付费方式改革，适当扩大医保支付范围，吸引患者首选基层首诊，引导患者形成“小病在基层、大病到医院、复 诊回基层”的就医秩序。创新互联网分级诊疗平台通过互联网+技术开展健康管理、远程影像诊断、会诊、手术指导、互联网医院为主要内容 的网络化医疗服务，促进医疗资源共享。京津冀互联网专病分级诊疗平台以及好大夫在线智 慧互联网医院的成功，也为互联网医疗提供了经验，在一定程度上缓解了大型医疗机构的压 TOC o 1-5 h z 力，有利于充分发挥有限的医疗卫生资源的作用10。“分级诊疗制度形成之时，便是医改成功之日”。面

18、对困难，还需政府和各级医疗机构齐心协力，共同探索，全面推进分级诊疗，构建合理的医疗格局，为中国人民的健康服务。参考文献：1中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见Z2吴三兵，胡徭，辛昌茂，等.分级诊疗制度的实质与我国分级诊疗制度建设的出路J.中华医院管理杂志， 2016,32 (7): 485-487.3 李克强.国务院 2014 年政府工作报告DB/OL.(201404-01)(2015-02-20). HYPERLINK .en/s/210/t/481/92/1f/info37407.htm .en/s/210/t/481/92/1f/info37407.htm.4国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见