起搏和适应证

1、关于起搏与适应证第一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心脏有规律收缩的前提窦房结房室结心脏传导系统HPS系统第二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月一、传统适应证 过缓性心律失常病态窦房结综合征房室阻滞第三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月(一)、窦房结功能不全窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全第四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心排量CO = HR x SV对运动的频率反应性第五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月窦房结功能不全-变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢第六张，PPT共一百三十六页，创作

2、于2022年6月正常血流动力学每搏心输出量(SV)心 率(HR)心排血量(CO) =SV X HRX 1.5X 3.04.5 X第七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII第八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善房室阻滞(1)-房室结阻滞第九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月希氏束内阻滞平时无症状、间歇性房室阻滞-完全性正常心电图或轻度P-R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图(HBE)作最终诊断代表心肌有病变需起

3、搏治疗房室阻滞(2)-希氏束内阻滞第十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月束支阻滞分支阻滞束支+分支阻滞室内弥漫性阻滞房室阻滞(2)-束支内阻滞第十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月右束支阻滞第十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月左束支阻滞第十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左/右偏室内三支阻滞第十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心脏输出量 = 心率 x 每搏搏出量第十七张，PPT共一百三

4、十六页，创作于2022年6月晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心脏输出量 = 心率 x 每搏排出量第十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织脉冲发生器电极阳极阴极起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路第十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第二十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月VVIVVV第二十三张，PPT共一百三十六页

5、，创作于2022年6月AAAAVVVVDDD第二十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月-Dr. S. Furman (1960, NY)V V I第二十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月大、重小、轻简单复杂寿命短长第二十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月脉冲发生器第二十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月粗细阈值高低低阈值电极第二十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第二十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月二、心脏起搏适应证进展仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究今日适应证第三十张，PPT共一百三十六页，创

6、作于2022年6月起搏器适应证分类(91年) I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 -有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。第三十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月起搏器适应证分类支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验

7、得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源第三十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状诊断明确有相关症状第三十三张，PPT共一百三

8、十六页，创作于2022年6月窦房结功能障碍(98-02)III类适应证无症状窦房结功能不全, 包括长期用药引起的心动过缓(HR 3 秒, 清醒时逸搏频率 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B, C)无症状的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类, B) 无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) I 或II AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B)第三十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月房室阻滞 - 适应证(98-02)II 类适应症IIb 类： 显著的I 房室传导阻滞 PR

9、300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 无论症状如何(B)第三十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月房室阻滞 - 适应证(98-02)III类适应症无症状的 I AVB (B)在希氏束以上的无症状的 II I 型AVB(C)房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B)第三十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(98-02) I 类适应证间歇 III 房室阻滞(B)II II 型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(

10、C)II 类适应证IIa类： 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)第三十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(2002) II 类适应证IIb类： (新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有 I 房室传导阻滞但无症状(B)第四十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB

11、第四十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏3秒收缩压下降50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征第四十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02) I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)第四十三张，PPT共一百

12、三十六页，创作于2022年6月颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02)II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C)对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)场景性晕厥(C)第四十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月肥厚梗阻型心肌病- 适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVB(C)II类适应证IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻 (C A)III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据第四十五张，PPT共一

13、百三十六页，创作于2022年6月扩张型心肌病- 适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IV，特发性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 120msUCG: 心脏扩大60mm二尖辨返流A/E峰融合EF 85%患者?一级预防二级预防第五十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月SCD的危险因素曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺

14、血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥 第五十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级第五十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月ICD- 适应证(98-02)I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能

15、低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C)第五十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月ICD- 适应证(98-02)II类适应证IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B)来自MEDIT II试验第五十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月ICD- 适应证(98-02)II类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT

16、综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)第五十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月ICD- 适应证(98-02)II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)第五十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激

17、综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期14%); 房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化30%合并缓慢型心律失常;14%心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常; 对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。第五十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月双心腔ICD-适应证任何合并心动过缓或潜在心动过

18、缓的患者(使用抗心律失常药) 合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。DAVID试验(2002)标准ICD适应证无起搏适应证EF3秒，睡眠时并不会产生症状，过缓导致过速型室性心律失常抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段第六十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月建议药物导致心动过缓起搏治疗的适应证常规药物、必须使用慢快型病窦积极考虑起搏治疗同时可预防房颤(预防房颤功能起搏器)但不主张单纯因房颤植入起搏器神经介导性晕厥可积极考虑起搏治疗1998年归为IIb类适应证2002年定为IIa类适应证(起搏器进步)第六十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月建议

19、扩张型心肌病充血性心力衰竭不主张使用双心腔起搏器合并室内传导阻滞的心力衰竭(缺血性、非缺血性)双心室起搏治疗第六十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月建议ICD预防 SCD己得到多个大规模临床试验证明。SCD的二级预防ICD可作为一线治疗。SCD一级预防能明确改善患者生存率，猝死的高危患者也是ICD的适应证。双心腔ICD的利弊有待进一步观察第六十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月规范化 我国对临床诊疗的要求医生 决定整体化患者的整体情况并存的疾病个体化不同病人个体情况特殊化心理状况和经济情况第六十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心脏起搏治疗充血性心力衰

20、竭第六十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心脏起搏治疗充血性心力衰竭充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患，是心源性死亡的主要原因之一。第六十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月最佳药物治疗心衰患者死亡率第六十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月美国心衰发生情况Prevalence 4.8 million individuals with heart failure1Incidence 400,000 to 700,000 new cases diagnosed annually11. Consensus Re

21、commendations for the Management of Chronic Heart Failure, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A.第六十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 心脏起搏治疗充血性心力衰竭心脏移植是有效的治疗方法，但由于适合的供体有限长期应用免疫抑制剂的副作用高昂的医疗费用很难推广应用第七十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 充血性心力衰竭治疗以药物为主 强心 洋地黄 利尿 双氢克尿塞 速尿等 扩血管 ACE阻断剂等 以减轻心脏前后负荷以及增加

22、 心肌收缩力第七十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心脏起搏治疗充血性心力衰竭 应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重，及改善预后。 近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展，为治疗心衰开创了新的途径，展示了希望。第七十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月（一）充血性心力衰竭的病理生理第七十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月充血性心力衰竭的心房功能左心房功能受损，充盈受限 超声心动图彩色多普勒二尖瓣检查示： E峰增高， A峰降低。 房室之间正常激动关系打乱 正常的房室之间协调功能丧失第七十四张，PPT共一百三十六页

23、，创作于2022年6月 充血性心力衰竭的房室传导 晚期患者，房室传导往往延迟 体表心电图表现 PR间期延长 易于导致舒张晚期二尖瓣返流 加重左心负荷，并阻碍心房血流进入 心室， 同样，三尖瓣返流妨碍右心室的充盈。第七十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心室内传导阻滞第七十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第七十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月（二）双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭第七十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 左心室起搏途径穿间隔，从右心至左心。通过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至 左心室心外膜上。经冠状静脉窦，将起搏电极插入至 心

24、大静脉或其它分支。第七十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第八十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月NEW LDS 6218 CONFIGUATIONLDS6218 Kit2 straight catheters (45 & 50cm)7F inner diameter 9F introducer第八十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第八十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第八十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第八十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月Lateral Cardiac Vein第八十五张，PPT共一

25、百三十六页，创作于2022年6月Posterior-Lateral Cardiac Vein第八十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第八十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第八十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第八十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 左心室起搏途径 DaubertJ等研究了经冠状静脉窦起搏 左心室的可行性及可靠性。采用普通翼状心室电极和Medbonic 2188冠状静脉窦电极 PACE 1998；21：239第九十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月Cardiac Resynchronization第九十一张

26、，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月Electro-Mechanical Re-synchrony第九十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月Impact of Ventricular ResynchronizationAuricchio A, et al. Circulation. 1999;99:2993-3001.An Immediate Hemodynamic Response*Voltage scale amplified.第九十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月Kass D, et al Circulation. 1999;99:1567-1573.

27、 Acute Study ResultsHemodynamic Response第九十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 起搏治疗充血性心力衰机制增加左室充盈时间第九十五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 起搏治疗充血性心力衰机制减轻室间隔运动障碍第九十六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 起搏治疗充血性心力衰机制减少二尖瓣返流第九十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第九十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月 ECG： QRS 波时限缩短Lead V3-Therapy OFF-Therapy ON-QRS=160 msQRS=12

28、0 ms第九十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月(三)双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究第一百张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究 (InSync Study)研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加初步总结了81例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。Danid Gras等，PACE 1998, 11第一百零一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月InSync Study入选病例81例患者均为NYHA心功能分级或级患者，LVEF150ms。患者应用抗心衰药物治疗至少1个月，心功能无明显改善。第一百零二张，P

29、PT共一百三十六页，创作于2022年6月InSync Study起搏系统所有患者植入了三腔起搏器（Medtronic, InSync），心室起搏采用右心室与左心室双心室起搏，左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静 或其它分支起搏左心室，第一百零三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月InSync Study左心室起搏电极导线电极采用专为左心室起搏设计的Medtronic2187冠状静脉窦电极第一百零四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第一百零五张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第一百零六张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第一百零七张，PPT共一百三十六

30、页，创作于2022年6月左心室射血分数提高第一百零八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月结果经冠状静脉窦途径起搏左心室81例患者有68例成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室（84%），另13例由于不能进入心大静脉或其它分支，或起搏阈值过高，而不能有效起搏左心室。第一百零九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月结果心功能平均10个月随访中，有75%患者心功能由、级改善为、级；6分钟步行距离由平均299米增加至418米（P150ms, 第一百一十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月Mustic最后成功经静脉植入双心室起搏器完成随访研究共58例。58例随机分为2组，双肓对照

31、，一组进行双心室起搏,连续起搏3个月,另一组不进行起搏作为对照。三个月后两组交换治疗(crossover),即起搏组停止起搏,对照组打开起搏功能进行双心室起搏，再观察三个月。最后分析双心室起搏的效果，观察6分钟步行距离和评价生活质量等。第一百一十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月Mustic结果：以患者自身作为对照，双心室起搏与不起搏相比，6分钟步行距离增加了23%（399米以326米，P.001）生活质量评分改善了32%（P0.001），最大摄氧量增加8%，住院时间减少了23(P.03), 85%的病人选择了起搏方式。结论：心房同步双心室起搏可效改善充血性心力衰竭伴 室内传导阻

32、滞患者的活动耐量及生活质量。第一百一十三张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月MIRACLEMIRACLE临床研究 为Medtronic公司资助的在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗充血性心衰的临床研究，此研究为随机双肓对照前瞻性研究，研究于1999年9月正时开始至2000年7月，已有370例患者进入研究。第一百一十四张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月MIRACLE入选者为NYHA分级III IV级，伴有心室内传导阻滞，QRS130ms,LVEDD55mm,LVEF35%,患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组,以往的传统药物治疗不变,平均随访6个月 第一百一十五张，P

33、PT共一百三十六页，创作于2022年6月MIRACLE结果：经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为93%,6分钟步行距离从平均300米增加至350米(P120ms，LVEF60ms。第一百一十七张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭ICD患者双心室同步起搏第一百一十八张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月植入ICD患者双心室同步起搏在美国，植入ICD患者中，约25%合并心功能衰竭，而其中约20%患者伴有束支传导阻滞，第一百一十九张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月植入ICD患者双心室同步起搏双心室起搏可改善这部分患者心功能减少快速室性心律失常

34、的发生减少ICD放电次数。第一百二十张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月第一百二十一张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月InSync ICD: Two therapies in one box Combines Cardiac Resynchron-ization and ICD therapies.Programmable BiV, LV only, RV only pacing.GEM II DR capability including PR Logic.Ventricular sensing on RV lead only intended to improve tachy detection discrimination. Standard connectors. InSync ICDCurrently in Clinical Evaluation第一百二十二张，PPT共一百三十六页，创作于2022年6月起搏治疗心衰的临床试验CANTAKCD为另一个植入ICD患者进行双心室起搏的临床试验。正在进行中,入选病人为有植入ICD指证，并伴有心室衰级室内传导阻滞患者。目前，已入选病人556例第一百二十三张，PPT共一百三十六页，创作于20