中医肛肠科(专业实践能力)考点辅导

1、专业实践能力一、肛肠疾病的治疗治疗方法 :（一）外治法隧道法治疗肛瘘适用于单纯性高、低位肛瘘，病程长，瘘管与周围组织界限分明者。优势特色：该法治疗彻底，治疗肛瘘有效地保护了肛门内、外括约肌，治愈率高，病程短，患者痛苦小，无1 例并发症的发生。实践证明此法明显优于西医肛瘘切除术。操作方法：在鞍麻下，取截石位，常规消毒铺无菌手术巾。 先以探针自外口经瘘管由内口探出，并将探针留置痿管内。再以外口为中心做一长约23cm的放射状梭形切口，仔细锐、钝性分离与管壁粘连的括约肌组织， 完整切除瘘管。 如为两条以上的瘘管则分别处理。 如遇内口位于直肠环上缘， 则将瘘管分离至距内口开口 0.5cm 处结扎切除。

2、注意切至内口创面不宜太大，充分结扎止血。术后使用拔毒膏祛腐生肌以利伤口愈合。指扩法治疗肛裂适用于肛裂I出度。优势特色：简便易行，无需复杂设备，痛苦小，费用低且治愈率高，治愈率可达95 以上，便于推广。操作方法：截石位，麻醉满意，肛管松弛后，常规消毒，铺无菌洞巾。双手食指伸入肛门，深度达第 1 、 2 指间关节处为宜。背向牵拉（ 3 9 点、 6-12 点）持续 15 分钟至肛管可容纳4 指时，将双手食指伸入继续做背向牵拉5 分钟，以肛管栉膜区纤维狭窄环消失方可。操作过程中切忌暴力，防止肛管皮肤及直肠粘膜撕裂。术后使用九华膏、生肌玉红膏以利伤口愈合。注射固脱、出口指扩配合痔炎灵浓缩液内服治疗出口

3、梗阻性便秘（直肠前突、直肠内套叠）我科从 2005 年 1 月至今采用注射固脱、出口指扩配合痔炎灵浓缩液内服治疗直肠前突、直肠内套叠型便秘患者 410 例，其中男 23 例 （直肠内套叠） ，女 387 例 （直肠前突伴直肠远端内套叠） ， 年龄 30-65 岁。 治愈 358 例， 治愈率 87.3% ， 显效 50 例， 无效 2 例， 总有效率 99.5%。优势特色： 注射固脱配合中药内服使出口梗阻型便秘的治愈变成可能， 尤其口服痔炎灵浓缩液（院内制剂）清热利湿、润肠通便，使中气下陷得以提升，扶正固本使肠蠕动功能得以恢复正常，故直肠前突、直肠内套叠体征减轻，大便困难得到解除。空心梭形止痛

4、棒在肛肠病术后的应用 自制空心梭形止痛棒方法简单， 就地取材， 有效地缓解了肛门术后疼痛的问题， 因加药的不同，可以称之为长效止痛棒。不但止痛，而且止血通气，使术后肛门疼痛、出血，腹胀大大减轻。痔炎冲洗灵该制剂为陕药管字（ 2001 ）第 1756 号院内制剂，充分应用中草药清热消肿、祛腐生肌、止血止痒之功效。主要用于肛门直肠急慢性炎症、肛门直肠术后并发症（如疼痛、肛管水肿、伤口愈合缓慢等） 。经 10 余年临床使用，取得显著疗效，获陕西省科学技术成果三等奖。（二）内治法.痔炎灵浓缩液：该制剂为陕药管字（ 2001 ）第 1732 号院内制剂，充分应用中草药清热解毒、燥湿止痛之功效。主要用于内

5、痔、外痔、混合痔及肛周感染、肛瘘经久不愈等。经 20 余年临床使用，已应用患者 10 余万人，取得显著疗效，可与抗菌素媲美。现已被陕西省科技厅科研立项，在做进一步药效学分析。. 痔瘘内消丸该制剂为陕药管制字2001 第 1584 号院内制剂，有清热止血、润肠通便之功效。主要用于痔、肛瘘大便干结等。二、肛门直肠疾病内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。 四期内痔： 痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。内痔的分度：I度：便时带血

6、，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。n度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。出度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。W度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。诊断依据：症状 :1 ）间歇性便血：排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。2 ）脱垂：便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。3 ）肛门不适：可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。（ 4 ）肛门疼痛：有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。2、体征：1 ） 肛门视诊： 需采用卧位和蹲位两种体

7、位检查， 肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。2 ）直肠指检：对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。3 ）肛门镜检查：可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。治疗 :内治：多适用于i、n度内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。风热肠燥证：清热凉血祛风。凉血地黄汤加减。湿热下注证：清热利湿止血。脏连丸加减。气滞血瘀证：清热利湿，行气活血。止痛如神汤加减。脾虚气陷证：补中益气，升阳举陷。补中益气汤加减。2 ）其他疗法插药疗法（枯痔钉疗法）适应证：适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。作用机理主要是痔核产生无

8、菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。注射法分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。 由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、 感染、 直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。适应证：I、n、出度内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。结扎疗法目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。贯穿结扎法适应证：nW度内痔，对纤维型内痔更为适宜。三、肛肠疾病的检查方法肛肠病的检查对于初诊的患者是极其重要的， 一般的肛肠病患者首次到门诊就医， 就可以得到初步的诊断， 但是， 也有因医生未能认真详细地询问病史、 疏忽专科检查， 从而 出现误诊或者延误诊治， 导致患者错过手

9、术时机， 造成医疗上的遗憾。1、详细询问病史详细询问病史对诊断疾病是非常重要的， 从症状的发生演变过程以及病程长短可以了解到疾病的整个过程， 既往病史、 生育史、 手术史及药物过敏史等对诊断均有参考价值。肛肠病典型症状： 无痛性便鲜血是指排便时便中带血、滴血或射血， 是内痔、 混合痔、 直 肠息肉等疾病共有的症状。 便鲜血且伴有肛门剧烈疼痛多为肛裂； 反复较大量出血， 有时伴腹部绞痛， 可能是麦克耳憩室。腹泻便腥臭粘液血便， 应该考虑大肠癌的可能。 粘液脓血便伴有腹痛和长期腹泻， 可能是慢性溃疡性结肠炎。 肛门坠胀感多见于肛周脓肿、 内痔、混合痔、 直肠脱垂。此外， 内痔、 混合痔注射结扎术后

10、， 亦可引起此症状。中、 晚期内痔、 混合痔、 直肠脱垂、 低位直肠息肉、 肛乳头瘤可以出现肛门脱出物， 严重的内痔和混合痔可嵌顿于肛门外， 而致肿痛甚至发生糜烂、 坏死。肛周脓性分泌物是肛瘘的主要症状。 肛门周围潮湿多为肛周湿疹。2、肛管直肠指诊肛管直肠指诊是肛肠疾病检查中最简便而又重要的检查方法， 适用于凡有肛肠病史及症状的患者， 但是对初期肛裂患者应暂缓进行指诊检查。 肛管直肠指诊检查方法： 首先观察肛门外形及皮肤是否正常， 肛裂可见肛管上皮溃疡或者伴有前哨痔； 肛瘘可见瘘管的外口，并可有分泌物； 混合痔、 外痔可见肛缘圆形皮肤隆起。触及肛周有无压痛、 肿物及条索状物等。 如有压痛或波动

11、常提示肛周脓肿； 按压皮下条索状物与外口相连， 按压后有分泌物溢出， 这是诊断肛瘘的重要依据。肛门直肠指诊时可触及到的病变：内痔：可触及到粘膜隆起， 如有血栓形成或作过硬化剂注射治疗， 则可触及到光滑的硬结。肛瘘： 在肛门外可触及到皮肤条索状物并与外口相连， 可触及肛隐窝处凹陷的内口。直肠息肉： 可触及到质软、 光滑、 脆弱、 可以移动的圆形肿物， 常有蒂， 长蒂的可以脱出肛门外。注意手术结扎切除时避免拉断， 造成出血。肛门直肠周围脓肿： 见于直肠后间隙脓肿及骨盆直肠间隙脓肿， 在直肠壁可触及到压痛性隆起。直肠脱垂： 指诊常有肛门括约肌的松弛， 直肠粘膜堆积松弛。直肠癌： 在直肠壁上可触及到高

12、低不平的硬性肿物， 其表面可有溃疡， 有的活动不良。晚期的直肠癌形成狭窄的肠腔， 肿物活动差， 指套上常有脓血和粘液。直肠类癌： 典型表现为单个、 可滑动的粘膜下硬结， 粘膜光滑完整。直肠后壁肿瘤：这类肿瘤虽少见， 但种类较多， 如畸胎瘤、 骨瘤、 神经瘤等， 指诊直肠后肿块时， 可将直肠壁推向前方或两侧， 直肠粘膜光滑。3、纤维结肠镜检查结肠内镜检查大肠正常粘膜呈桔红色、 平滑、 柔软， 富有光泽及弹性。 肠腔稍扩张时血管纹理清晰，有时可见肠管收缩时轮廓规则。直肠可见13个直肠瓣，盲肠可见卵圆形的阑尾窝以及呈乳头状或唇状的回盲瓣， 成人回盲角为 90 。 正常回肠末端粘膜呈淡红色，天鹅绒状，

13、 富有光泽及弹性， 蠕动波规则清晰。患有慢性结肠炎、 慢性溃疡性结肠炎、 克罗恩病 ( 克隆病 ) 、 肠结核、 大肠黑变病、 大肠癌等， 结肠镜下可见相应病理改变， 其特征内镜医师均有了解， 这里不赘述。4、肛肠病X线检查（ 1 ） 结肠双对比造影 : 结肠双对比造影 （ 双重气钡造影 ） 是临床上常用的方法。 优质的结肠双对比造影片可以显示大肠粘膜的细微结构， 粘膜轮廓线像铅笔勾画一般纤细， 连续而光整，肠腔扩张良好，影像清晰、透明、 富有立体感，可显示单发的23mm大小的病灶。2） 排粪造影 : 排粪造影是一种专门用于研究功能性出口梗阻所致便秘的 X 线检查方法。 功能性出口梗阻是指只有

14、在排粪过程中才表现出来的直肠、 肛管的一系列功能性异常， 包括耻骨直肠肌肥厚、 粘连、 痉挛， 肛管内括约肌失弛缓症， 直肠粘膜脱垂、 直肠内套叠；直肠前膨出 （ 直肠前突 ） ； 乙状结肠或小肠疝、 前压迫， 盆底及会阴下降综合征等。3 ） 肛周瘘管、 窦道造影 肛周瘘管、 窦道造影主要是检查分析碘剂所显示瘘口、 窦道的长短、 分支、 走行方向及距体表的深度。5、肛门直肠功能检查1 ）结肠运输试验: 结肠运输试验是结肠传输性运动缓慢疾病的唯一检查方法， 此检查方法对结肠传输性运动缓慢所致的便秘和功能性出口梗阻所致便秘在临床诊断上有重要意义。2 ）肛管直肠压力测定: 肛管直肠压力测定对排便不能

15、节制的患者， 有一定的诊断意义。对便秘的诊断常有帮助。对先天性巨结肠症和耻骨直肠肌肥厚等疾病的诊断有一定意义。3 ）盆底肌电图检查: 盆底肌电图有助于评价盆底肌肉神经支配情况和分析排便失禁的原因。在肌源性肛肠疾病诊断上有重要意义。6、肛管、 直肠及结肠的特殊检查1 ） 肛管、 直肠及结肠超声检查肛管、 直肠 及结肠超声检查主要应用于大肠良性肿瘤和恶性肿瘤的检查， 即肠占位病灶。肛管及直肠内超声检查用作对肛管直肠脓肿的脓腔定位， 从而指导手术治疗，具有重要意义。2）肛管、直肠及结肠CT检查 肛管、直肠及结肠CT检查在大肠肿瘤的诊断和治疗上有独特价值。 大肠钡剂造影检查和内镜检查都限于检查肠腔内粘

16、膜、 管径和形态， 对肠壁内或腔外的病变仅能提供间接征象， CT 则不仅能显示管腔内病变， 更重要的是可直接看到肠壁及其附近的组织和器官。对指导手术治疗具有重要意义。CT 检查先天性肛门直肠畸形的结构形态及其发育情况有特异性， 这有助于手术方式的选择。3 ）肛管直肠及结肠磁共振成像检查肛管直肠及结肠磁共振成像检查对大肠恶性肿瘤的早期发现和正确分期， 以及术后复发的诊断方面有重要的诊断价值。在先天性肛门直肠畸形的手术前评价和指导手术方式有重要意义。其他检查方法:（1） 肛门视诊：用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂、色素沉着、潮湿、分泌物排泄物及他们的颜

17、色、性状等。肛门触诊：肛周触诊：了解肛周皮肤弹性，瘘管长短、走向、粗细，有无压痛，肿块大小、位置、硬度，边缘界限、活动度，表面位置，深浅，有无波动感。括约肌触诊：了解是否完整，肌张力如何，肛门是否松驰，括约肌位置有无变化，有无痉挛。直肠指诊： 又称肛指检查。检查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口， 待病人适应后再轻轻插入肛门口， 先试验肛门括约肌的松紧度， 然后对肛 管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁， 男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。门镜检查： 患者取胸膝位， 检查前应先行直

18、肠指诊， 对有肛门狭窄及肛裂患者应作麻醉后检查，以免患者出血疼痛及撕裂。方法：镜体涂以润滑剂，分开臀部暴露肛门，用镜头轻轻按摩肛门，使扩约肌放松，进镜方向先朝脐孔，通过肛管后改向骶尾部，直达直肠壶腹，取出闭孔器，接通光源，边退镜边观察。为观察不同角度病变时，可反复进镜，主要观察内痔大小，位置，有无出血，息肉部位，广基或带蒂，及溃疡出血点异物，肿瘤、肛孔头，肛瘘内吸直肠壁有无充血水肿及分泌物等等。 现代也可用电子肛门肠镜检查， 电子肛门肠镜采用视频及摄像技术， 把医生检查过程中观察到的病灶部位记录下来， 同时可将病灶打印成像， 让患者能更多地了解自己的病情。方法步骤 :电子结肠镜检查：电子结肠镜

19、通过安装于肠镜前端的电子摄像探头，将结肠粘膜的图像传输于电子计算机处理中心后，显示于监视器屏幕上，可观察到结直肠粘膜的微小变化。如癌、息肉、溃疡、糜烂、出血、色素沉着、血管曲张和扩张、充血、水肿等，其图像清晰、逼真。电子结肠镜还可以通过肠镜的器械通道送入活检钳取得米粒大小的组织， 进行 病理切片化验或其它特殊染色， 对粘膜病变的性质进行组织学定性，如炎症程度、 癌的分化程度等进一步分级， 有利于了解病变的轻重，指导制订正确的治疗方案或 判断治疗效果。通过肠镜器械通道还可对结肠一些疾病或病变如息肉、出血、异物等进行内镜下治疗。肛管直肠彩超：肛管及直肠内超声检查对肛管直肠脓肿的脓腔定位、盆底囊肿的

20、范围及肛瘘瘘管的走向判断，从而指导手术治疗，具有重要意义钡剂灌肠：钡剂灌肠在充盈像上能很好地显示结肠的形态、 轮廓， 排出后能观察粘膜形态， 并能对结肠的运动状态作一定观察。基本上明确炎症、息肉、癌肿的位置、大小，对结肠的细小病变，可行气钡双重对比造影。 检查前一日进少渣饮食， 晚禁食不禁水， 并用清肠剂清洁肠道，检查当日清晨清洁灌肠。4 )瘘管造影：一般用碘油或泛影葡胺，由瘘管外口注入瘘管造影摄片，了解瘘管位置高低、长短、走向、有无空腔分支，内口位置、距体表的深度及其与周围组织关系。5 )排粪造影：排粪造影是一种专门用于了解功能性出口梗阻所致的便秘的 X 线检查方法。 功能性出口梗阻便秘是指

21、只有在排粪过程中才表现出来的直肠、肛管的一系列功能性异常。四、肛肠疾病的辩证(一)痔痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、 曲张而形成的柔软的静脉团，并由此产生出血、栓塞或团块脱出。痔是常见病，男女老幼均可发生，好发于成年人，在肛门直肠疾病中， 发病率最高， 症状严重时可影响工作与生活。 根据发病部位的不同， 有内痔、外痔和混合痔之分。内痔指发生于肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大，曲张所形成的柔软静脉团，又称里痔，以便血、痔核脱出、肛门不适感为主要临床表现，好发于截石位的 3、 7、11 点处。外痔指发生于肛门齿线以下，由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉破裂或反复炎症纤维

22、增生而成的疾病， 以自觉肛门坠胀、 疼痛， 有异物感为其主要临床表现。 混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者，兼有内痔、外痔的双重症状。西医学中的各期内痔和各种炎性外痔，可参考本病证辨证施护。【病因病机】多因饮食不节，过食辛辣，或便秘、久泻、久痢、妊娠多产 、负中远行等导致湿热下注，血行不畅， 血液淤积，经络阻滞，淤血浊气下注肛门而形成。 内痔的发生主要是由于静脉壁薄弱， 失去了正常的弹性， 加之饮食不节， 燥热内生， 下迫大肠， 以及久坐、 远行、 负重等，导致血行不畅， 血液淤积，热与血相搏， 结滞不散而成。 外痔的发生多因湿热下注或肛门裂伤、毒邪外

23、侵等，导致气血运行不畅，经脉阻滞，或热迫血下行，愈结不散而成。【辩证施护】辩证要点1 ）辨内外痔: 生于肛门齿线以上，黏膜下的痔上静脉丛发生扩大和曲张所形成的静脉团为内痔； 生于肛管齿线以下， 痔外静脉丛扩大曲张或反复发炎而形成的为外痔。 内痔的主要症状为便血，较大的内痔伴有拖垂；外痔的主要症状为坠胀、疼痛和异物感。2 ）辨虚实 : 内痔实证者下血鲜红，或便前便后，或量多量少，或如射如滴，湿热下注者，其血色污浊；虚证者，下血色淡而清，或晦而不鲜。内痔较大者伴有肛门脱垂。气虚者，痔核脱出不纳，肛门有下坠感。血虚者，痔核脱出，便血量多色淡。辩证分型1 、内痔1 ）内伤肠络证候表现：大便带血，呈滴血

24、或喷射状，颜色鲜红，兼有肛门瘙痒，舌红苔薄黄，脉浮数。护治法则：清热解毒，凉血祛风。 （治疗代表方；凉血地黄汤） （ 2）湿热下注证候表现：便血颜色污浊，量较多，肛门肿物外脱，肛门灼热，舌红苔黄或腻，脉弦滑或弦数。护治法则：清热利湿，凉血止血。 （治疗代表方；脏连丸）2 ）气滞血淤证候表现 : 肛门肿物易脱出，易因炎症、水肿而发生嵌顿，触痛明显，肛门紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有水肿，舌黯红，苔白或黄，脉弦细涩。护治法则 : 清热利湿，活血化瘀。 （治疗代表方；止痛如神汤）3）脾虚气陷面色无花，证候表现 : 肛门有下坠感， 痔核脱出， 不能自行回纳，少气乏力，食少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉弱

25、。护治法则 : 补气升提 。 （治疗代表方；补中益气汤）2、外痔1 ）气滞血淤证候表现 : 肛缘肿物突起，排便时可增大，有异物感，可有胀痛或坠痛，局部可触及硬性结节，舌紫，苔淡黄，脉弦涩。护治法则 : 行气活血。 （治疗代表方；止痛如神汤）2 ）湿热下注证候表现：便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛或有滋水，便干或便溏，舌红苔黄腻，脉滑数。护治法则：清热利湿。 （治疗代表方：脏连丸）3 ）脾虚气焰症候表现：肛缘肿物隆起，肛门坠胀，似有便意，神疲乏力，纳少便溏，舌淡胖，苔薄白，脉细无力。多见于经产妇、老弱体虚者。护治法则 : 补中益气，升阳举陷。 （治疗代表方：补中益气汤）痔外治法：1. 内痔1 ）熏洗法：适用于各期内痔及内痔脱出时。将药物加水煮沸，先熏后洗，或湿敷。具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。2 ）敷药法：适用于各期内痔及手术后换药，将药膏或药散敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、生肌收口等作用。常用药物有马应龙痔疮膏、桃花散、生机玉红膏等。3 ）塞药法：适用于各期内痔，将药物制成栓剂，塞入肛门，具有消肿、止痛、止血的作 用，如化痔栓。2 . 外痔1 ）可用苦参汤煎水冲洗，以便预防感染。2 ）外痔肿痛时，用痔疮膏或黄连膏外涂。（二）肛 裂肛裂是指肛