老年人健康状况调查问卷

1、1、老人家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）政治面貌（查代码2）身体状况（查代码3）职业（或退休前职业）（查代码4）每月退休金本人2、您的婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5分居6其他（请注明）3、老年人收入状况老人单位政府子女配偶房屋租亲友提金融理其他，经济退休发放给的供养金供财和保请注明_来源金的救险收入助金费数量3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）子女及其家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）职业（查代码4）是否在身边：是与同住:否您是否赡老情（代6）养 人 况 查 码获得老人帮助 情况 （查代码7）是否子女一子女二子女三子

2、女四子女五子女六二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大： 平米不算厨房和厕所共： 间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞2比较宽敞 3 一般4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明） 8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房 2几家公用厨房 3 无厨房 4 其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3 户外厕所

3、7、总的来说您对您的住房条件1很满意2 比较满意 3 一般 4 不太满意 5 很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住 2 和配偶居住3 与子女同住 4 养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）孩子买不起房子4）帮忙照看下一代）子女在身边可以照顾我们）子女家附近有很多老同事、）其他原因，请注明1）我们买不起房 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 TOC o 1-5 h z 5）帮孩子做饭收拾房间6的生活7）享受儿孙绕膝的

4、幸福感8朋友9）孩子还没成家10调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明12.您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3） 一般；（4）较差；（5）很差。13、您目前所居住社区的邻里关系如何 ？1）基本不认识 2 ）仅仅是认识而已3 ）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流14、您对去养老院的态度是：1）无论如何都不去2 ）不得不去的时候

5、就去3 ）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么?社会观点1、很同意 2 、较同意 3、4、不太同意 5、很不同意1、去养老院可以减轻子女负担。同意1 2 3 4 5不同意2、自己有孩子就不应该去养老院。同意1 2 3 4 5不同意3、养老院收费太高，一般人收入承担不起。同意1 2 3 4 5不同意4、住养老院不合算，所以能不去就不去。同意1 2 3 4 5不同意5、养老院的服务态度不好。同意1 2 3 4 5不同意6、社区中有老朋友可以交流，所以还是居家养老好。同意1 2 3 4 5不同意7、社区比养老院的空间更开放，更自由。同意1 2 3 4 5不同意8、养老院的医疗护理和饮食

6、调理专业，很老同意1 2 3 4 5时还是去养老院好。不同意三、身体状况.总体上，您觉得自己的身体状况如何？（1）很好；（2）较好；（3） 一般；（4）较差；（5）很差。.今年您看过几次医生？1没去过 2 5 次以下 3 5-10 次 4 10 次以上.今年您去医院检查过身体吗（体检）？1是；2 否。.您到医院看病是否方便？1方便 2 比较方便 3 一般 4 比较不方便 5 不方便.如不方便，原因是什么？（多选题）1）交通不便；2 ）无人陪同；3 ）就诊不便；4 ）不知看什么科5）行动不便；6 ）路程远；7 ）其他（请注明）。.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）1）能；2 ）基本能；3

7、 ）有一定困难； 4 ）不能。.您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？1）是； 2）否。.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）1）高血压；2 ）心脏病；3 ）癌症；4 ）眼部疾病；5）肢体残疾；6）中风；7 ）其他；8 ）以上都没有。.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）1）记忆力减退；2 ）头脑不清晰； 3 ）视力障碍；4 ）听力障碍5）行走不方便；6 ）吃饭困难；7 ）其他健康问题；8）以上都.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有五.日常生活及精

8、神需求1、日常生活内容日常生活内容进行以下活动的情况：1、经常 2 、偶尔 3 、从不1、看电视、听广播1、经常 2 、偶尔 3 、从不2、读书、看报1、经常 2 、偶尔 3 、从不3、照看孙辈1、经常 2 、偶尔 3 、从不4、上网1、经常 2 、偶尔 3 、从不5、外出旅游或探亲访友1、经常 2 、偶尔 3 、从不6、散步或其他健身活动1、经常 2 、偶尔 3 、从不7、休闲购物或逛街1、经常 2 、偶尔 3 、从不8、参加社区组织的活动如各种文体书法1、经常 2 、偶尔 3 、从不9、做社区志愿者1、经常 2 、偶尔 3 、从不10、继续参加工作（各种有固定收入的工作）1、经常 2 、偶

9、尔 3 、从不11、参加党支部活动1、经常 2 、偶尔 3 、从不12、参与宗教活动1、经常 2 、偶尔 3 、从不13、总的看，您对自己目前的休闲生活的评价是：1、非常满意2 、比较满意3 、4、比较不满息 5、非常不满息您目前最希望（或者已经参加了但是感到不足）的是什么？请指出两项第一项是第二项是六.生活满意度1、请对下面的项目进行 满意程度的评价项目类别满意程度：1、非常满意 2 、比较满意 3 、4、比较不满息 5、非常不满息1、自己和老伴的身体健康非常满意1 2 3 4 5非常不满息2、自己家衣食住行的基本保障非常满意1 2 3 4 5非常不满息3、自己家所得到的生活照料非常满意1

10、2 3 4 5非常不满息4、自己和老伴得到家人的精神支持非常满意1 2 3 4 5非常不满息5、子女（家）的工作与经济生活保障非常满意1 2 3 4 5非常不满息6、自己家庭内部和与子女家庭之间的关系非常满意1 2 3 4 5非常不满息7、邻里关系非常满意1 2 3 4 5非常不满息8、老同事关系非常满意1 2 3 4 5非常不满息9、社会相关机构组织的关怀非常满意1 2 3 4 5非常不满息10、社会尊敬老敬老的状况非常满意1 2 3 4 5非常不满息就目前来说，以上各项您最为关注的是哪二项？。（请填序号）第一位关注的是,第二位关注的是,第三位关注的是七、对社区、社会助老服务的需求类别服务项

11、目接受状况及评价未来三年您对以下服务的需求程度：1）需要2） f3）不太需要接受过的请打，评价：1）满息2） f3）不太满息入户服务聊天解闷房屋门窗修理代理购物日常巡视1、打扫洗衣2、做饭做菜3、送饭送菜4、送医送药5、理发洗澡6、陪同聊天7、介绍保姆康复照料家庭病房急救服务8、陪同就医9、住院陪床10、康复期间护理社区活动书画读书读报工艺品制作老人日托11、老年大学12、茶话会13、户外运动14、心理疏导15、健康讲座与咨询16、一帮，结对子17、紧急情况援助，如爱心门铃，红丝带18、助听、复明、镶牙19、计算机网络学习20、法律咨询援助社会政策21、城巾交通费用优惠22、购物优先服务23、

12、免费使用收费公厕24、博物馆等公益性文化设施免费25、公园门票减免1.如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助?（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好.您是否希望政府出钱为您提供一些服务?（1）是；（2）否。.当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？（1）经常；（2）偶尔；（3）没有。.您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？（1）关心；（2）比较关心；（3） 一般；（4）不很关心；（5）不关心.总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？（1）满意；（2）较满意；（3） 一般；（4）不很满意；（5）不满意。在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？问卷相关代码指标卡片代码1 :教育程度1）没上过学2 ）小学或同等学历3 ）初中或同等学历4）高中或同等学历 5）大专6 ）大学本科7）研究生及以上代码2:政治面貌1）共产党员 2）民主党派3）群众/无党派代码3:目前的身体状况1）生活完全能够自理2）基本能够自理3）有部分事情需要别人的照顾）完全不能自理代码4:职业国企类：（1）企业经营管理者（2）技术干部