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文档简介

1、附件1医疗美容主诊医师资格认定申请表申请人姓名：医师资格类别：医师执业范围：申 报 专业：医师资格证书编码：医师执业证书编码：医疗机构名称：填表时间：年 月 日江苏省卫生计生委监制填表说明1、本表供申请医疗美容主诊医师资格认定使用。2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚，填写不下可附页。3、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、中报专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的 专业为依据，在美容外科（含美容外科 -眼科方向；美容外科-耳鼻 喉科方向）、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科（含美容中医科中西医结合方向）当中选定一个专业填写。5、医师资格级别请选

2、填执业医师或执业助理医师。6、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。7、执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。8、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。9、表格内容填写不下可另附页。姓 名性别半年内2寸白底 免冠正面半身 照片（单位盖章）出生年月民族学 历职称从事专业年限执业范围医师资格级别医师资格类别工作单位所在科室通讯地址联系电话身份证号码申报类别美容外科美容外科（眼科方向）口美容外科（耳鼻喉科方向） 口美容皮肤科口美容牙科口美容中医科口美容中医科（中西医结合方向）本人工作经历时间单位从事专业技术职称医师定期考核情况考核年度2009-2010 年度2011-2012 年度考核结果是否后

3、不良行为记录 及具体情况发表论文、 科研联奖情况申请人 承诺我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违 反规定，本人将承担全部责任。申请人签字：年月日工作单位 审核意见负责人：单位盖章年月日市级卫生行政 部门审核意见负责人：单位盖章年月日省医疗美容主 诊医师管理办 公室审核意见负责人：单位盖章年月日考试情况年月日省卫生计生委 意见年月日附件2申请医疗美容主诊医师相关情况证明兹有 医生，于 年 月至 年 月，在我单位 科从事（细化到二级诊疗科目）临床工作，无任何医疗事故，特此证明 。如有疑问，请与我单位人事管理部门联系， 联系人：, 职务：，联系电话：，传真电话：。我单位保证以上内容真实准确。若填报失实或违反规定，将承 担全部责任。单位负责人：（公章）2014年 月 日附件3医疗美容主诊医师资格认定材料档案袋市卫生局（盖章） 申报类别： NO. ; 姓名性别级别类别工作单位科室序号材 料 目 录份数123456789江苏省卫生计生委监制6附件4各市美容主诊医师申报情况汇总表市卫

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