颅脑损伤后颅内高压规范化和个体化治疗

1、关于颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗第一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月颅内压监测指征Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007)A. I级证据 尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准B. II级证据 所有重型TBI病人（复苏后GCS 38分） ，同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测C. III级证据 重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP监测指征：年龄 40岁单侧或双侧运动姿势异常

2、 收缩压 90 mm Hg.第二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究研究影响重型TBI是否行ICP监测及院内死亡的因素前瞻性多中心研究：1998年-2004年奥地利共32个医学中心88,274例1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)为重型TBI(GCS9)，其中1,031(56%)行ICP监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受ICP监测。年轻、女性和单纯TBI病人大多接受ICP监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心ICP监测更为常用。91%最可能接受ICP监测的病人中，20%进行ICP监护的病人院内死亡率最低(31%)与大的医

3、学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近 ICP监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。Mauritz,W等。 Intensive-Care-Med. 2008 Jul; 34(7): 1208-15第三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月重型颅脑损伤后ICP增高的原因颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑水肿（严重脑水肿）脑梗塞（大面积脑梗塞）颅内积液或积气脑积水第四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月影响颅内压的因素升高颅内压的因素高碳酸血症低氧血症（PaO270mmHg阶梯治疗1:脑室引流甘露醇轻度过度

4、通气(PaCO2 30-35mmHg)阶梯治疗2:大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO2 70 mm Hg（CBF组）与 50 mm Hg（降ICP组）比较，急性肺损伤（ARDS）的发生率可增加5倍提示高CPP（70 mm Hg）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价此时并发症带来的后果将超过由提高CPP所产生的治疗作用目前升高CPP的方法 降低ICP升高血压：液体复苏；血管加压素第十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月脑灌注压多高合适？The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeo

5、ns. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Cerebral perfusion pressure thresholds. （ Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition ）J Neurotrauma 2007;24:S5964The Brain Trauma Foundation建议重型TBI后CPP治疗目标在50-70mmHg范围内应避免试图积极地维持CPP70mmHg或70mmHg有引起ARDS的风险！CPP应据情个

6、体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于CPP的确定！第十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月重型TBI病人最佳CPP的评价Lin,JW;等。 Acta-Neurochir-Suppl. 2008; 101: 131-6 2000年指南中，TBI治疗建议之一为CPP 70 mmHg.2003 指南，该建议改为 60 mmHg.近年文献对这一推荐意见有不同观点！该研究回顾性总结了2002年1月-2003年3月收治的GCS8分的重型TBI (STBI) 305 例根据是否使用ICP监测、ICP水平、年龄和GCS水平分组，以观察CPP与预后之间的关系50岁以下、GCS较高、ICP监测且I

7、CP 20 mmHg的病人死亡率较低，预后较好 (GOS) (p 0.05 or 0.001). GCS 3-5 亚组的病人,若维持CPP 70 mmHg死亡率显著降低、预后较好 (p 0.05)。因此对于所有的STBI，最佳的CPP维持在 60 mmHg不合适。提出 GCS较低的病人应维持CPP在较高的水平。第十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月 脑氧监测治疗阈值Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd EditionA. I级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准B. II级证据 尚无充

8、足资料支持脑氧监测的治疗标准C. III级证据 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态 治疗阈值为颈静脉氧饱和度50%或脑组织氧张力 15 mm Hg第十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月加强围手术期监测神志、瞳孔持续动态生命体征监护（床旁监护仪）颅内压监测 ICP20mmHg，脱水治疗 ICP35mmHg，排除颅内血肿、脑积水等定期复查头颅CT 伤或术后1、3、7天常规复查 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、 脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等第十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月脱水利尿剂的合理应用在维持正常血浆（胶体-蛋白，晶体-电解质）渗透压的基础上，应用脱水

9、利尿剂疗效监测副反应监测第十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月甘露醇降颅压最有效？使用23.4%高渗盐水(HTS)治疗重型TBI病人ICP升高比较23.4%HTS与mannitol急性期治疗TBI后高ICP的有效性和安全性 回顾重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、ICP、CPP、脱水治疗后ICP的降低、血清钠、渗透压，并分析随后60分钟的量效曲线 通过比较任一药物给药后ICP降低病人的比例确定药物的效果记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。22例重型TBI病人接受了210剂的甘露醇或HTS治疗最初治疗时HTS组病人的ICP显著高于

10、甘露醇组(分别为30.7 +/- 7.94 mmHg与28.3 +/- 8.07 mmHg)，最初CPP无显著差异给予102剂甘露醇和108剂HTS后ICP的降低HTS组更显著 (分别为9.3 +/- 7.37 mmHg 和 6.4 +/- 6.57 mmHg; p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6% HTS 比 74% 甘露醇;p=0.0002, chi2)。单剂治疗后ICP降低的持续时间组间比较无显著差异(分别为4.1 h与3.8 h)。均无药物副反应发生。结论：23.4% HTS 比甘露醇降ICP更有效。但23.4% HTS作为TBI后治疗高ICP的药物选择尚需前瞻、

11、随机对照研究证实！Kerwin,AJ等 。 J-Trauma. 2009 Aug; 67(2): 277-82第十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型TBI病人高ICP研究新型高渗溶液-乳酸钠控制高ICP的效果成人ICU开放性前瞻性随机研究: 34例单纯重型TBI、高ICP病人 (Glasgow Coma Scale or= 8) 分别接受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。ICP无法控制时，二者选一。4h后ICP降低视为最初有效点，随后成功降低ICP的百分率作为第二起效点既分析试图治疗又分析给予的实际治疗与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低ICP

12、的作用更为显著 (7比4 mmHg, P = 0.016), 持续时间更长 (第4h ICP降低:-5.91比-3.20.9 mmHg,P=0.009)，成功率更高 (90.4比70.4%,P=0.053）结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗TBI后高ICP有效。其作用比相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（GOS）优于甘露醇组 。该结果有待大样本研究证实！Ichai,C;等。 Intensive-Care-Med. 2009 Mar; 35(3): 471-9第十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月Decompressive craniectomy for the treatment

13、of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injuryJ Sahuquillo and F Arikan（Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Date of Most Recent Substantive Amendment: 4 October 2005）general maneuvers (normothermia, sedation etc) first line therapeutic measures：moderate hypocapni

14、a, mannitol etc.second line therapies：barbiturates, hyperventilation, moderate hypothermia or decompressive craniectomyThere is no evidence to support the routine use of secondary DC to reduce unfavourable outcome in adults with severe TBI and refractory high ICP. In the pediatric population DC redu

15、ces the risk of death and unfavourable outcome. 第二十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月去骨瓣减压的作用降低颅内压减少药物等治疗的频度改善脑血流改善脑氧代谢状态减轻脑肿胀改善预后第二十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月去骨瓣减压的作用Albanese J,et al( Crit Care Med. 2003;31(10):2535-8 ): 816例重型TBI，40例因难以控制ICP增高，行去骨瓣减压术 随访一年，25%良好早期（24hr）27例：GCS24hr）13例：保守治疗无效，ICP35mmHg；单侧或双侧瞳孔反射消失，

16、同时存在上述CT异常。 38%（5）良好，38%（5）植物状态/重残，23%（5）死亡第二十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较回顾性分析比较了75例不同神经外科疾病行减压性开颅术的效果重型创伤性脑损伤（TBI）28例大量脑内血肿(ICH)24例 大片脑梗塞(MI)23例 手术指征：GCS8分和/或CT显示中线移位6 mm比较不同疾病组术后脑室压力的变化及6个月时临床预后(死亡率和GOS)死亡率：TBI组21.4%,ICH组25%，MI组60.9%. 预后良好(中残或良好，GOS 45)率：TBI组57.1%(16),ICH组50% (12)，MI组3

17、0.4%(7) 减压术后各组脑室压力的变化相似：17.4%(去骨瓣)14.9%(硬膜开放)24.8%(返回康复室)减压性开颅术硬膜扩大，ICH或TBI组均比MI组更有效作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术韩国首尔大学医学院JK.Park等Acta Neurochir (2009) 151:2130第二十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月去骨瓣减压对脑氧的影响M Jaeger,et al(J Neurol Neurosurg Paychiatry. 2003;74(4):513-5):3例动脉瘤性重度SAH，因DBS保守治疗无效，行额颞顶减压术（D=12cm），术中ICP与PbO2监测保

18、守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐水，TRIS缓冲液，中度过度换气（PaCO2 35mmHg），巴比妥昏迷疗法去骨瓣前， ICP 59mmHg，PbO2 6mmHg去骨瓣后， ICP 32mmHg，PbO2 13mmHg硬膜切开后， ICP 10mmHg，PbO2 23mmHg第二十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月减压时机早期或预防性（可能发生难以控制的高ICP） 入院时或首次血肿清除时临床判断治疗性（高ICP难以控制时） 根据临床监测指标（神经功能监测结果:ICP、脑氧等，影象学脑肿胀与占位表现， ICP增高所致神经功能状态恶化体征）第二十五张，PPT共五十九页，创作于202

19、2年6月减压性开颅手术方法单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双侧减压术：双颞减压术，双额开颅减压术其他改良性手术第二十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月开颅减压手术目的与微创原则扩大颅腔ICP脑底减压:解除脑干受压解除与防止血管(静脉回流)卡压预防继发性脑嵌顿与脑损伤第二十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月减压性开颅手术要求骨窗到颅底(颞底减压)硬膜剪开(扩大修补)(侧裂)血管减压避免脑组织嵌顿第二十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月减压性开颅手术指征脑疝硬膜下、脑内血肿致中线结构移位半球性弥漫性脑肿胀非手术治疗不可控制的颅内

20、高压第二十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月双额减压术指征与疗效Richard SP（Neurosurg1997;41(1):84-94）阶梯保守治疗ICP 仍高CT证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病变手术组（GCS5.62）良好率37%（13/35），死亡率23%（8/15）对照组(GCS5.68)良好率16.4%（25/153），死亡率34%（52/153）伤后ICP持续40mmHg应48小时内手术减压否则预后差第三十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月减压性开颅手术指征Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)年龄:335岁GCS 48分同

21、时满足以下3标准: CPP60mmHg ICP(45mmHg)保守治疗不能控制 TCD:舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形颅内高压不能用CT占位病变解释第三十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月双额+顶骨去骨瓣减压术Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)成功救治2例儿童（8岁：GCS4分，上学； 9岁：GCS5分，轻偏瘫）特重型颅脑伤首次：双额减压术第二次：双顶去骨瓣减压术第三十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月大骨瓣减压手术技术额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双额开颅减压术应用指征：难以控制的颅内高压第三十三张，PPT共五十九页，创

22、作于2022年6月额颞顶枕减压术皮瓣设计第三十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月额颞顶枕减压术骨瓣设计第三十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月腹部皮下冷冻保存骨瓣保存自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经疾病杂志。2006；6（3）：168-173第三十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月骨瓣保存二期修复第三十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月单侧额颞顶去骨瓣减压术第三十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月单侧额颞顶去骨瓣减压术第三十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月不 规 范 减 压 术首 次 减 压 术第 二 次 减 压 术第四

23、十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较组别 大骨瓣组 常规骨瓣组 例数 120120良好/中残 重残/长期昏迷 死亡 22.5% （ 27） 17.5% （ 21 ） 34.2%（ 41 ） 24.2%（ 29） 43.3% （ 52 ）* 58.3% （ 70 ）* Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury. CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY (ENGLISH EDITION). 2003;6(5):302-304.第四十一张

24、，PPT共五十九页，创作于2022年6月特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效-死亡率组别 硬膜下血肿 脑内血肿 多发血肿常规骨瓣组 71.4%(15/21) 71.4%(10/14) 87.5%(21/24)大骨瓣组 58.2%(39/67) 57.1%(12/21) 61.3%(38/62)特重型颅脑损伤患者的综合救治（附253例报告）。第二军医大学学报。2004；25（8）：825-829第四十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月双额减压术皮瓣、骨瓣设计第四十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月双额减压术CT表现第四十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月大骨瓣减压并发症急性

25、脑膨出大骨瓣组发生率21.7%,死亡率73.1%（26例，19例）常规骨瓣组发生率18.3%,死亡率81.8% （22例，死亡18例）迟发性血肿和再次手术率大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（p0.01）大骨瓣组迟发性血肿14例：对侧硬膜外7例，对侧硬膜下1例，同侧脑内2例，同侧硬膜外1例，死亡3例常规骨瓣组迟发性血肿5例：对侧硬膜外3例，对侧硬膜下2例大骨瓣组再次手术13例：迟发性血肿7例，原血肿扩大3例，皮瓣下血肿1例，急性梗阻性脑积水2例。常规骨瓣组再次手术3例，均为迟发性血肿切口疝大骨瓣组发生切口疝2例，常规骨瓣组为7例（p40mmHg（ 15min）。术后20mmHg，伤后10天出院。作用：

26、防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿缺点：无法清除挫伤脑组织。第四十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月血管隧道技术Andras Csokay,et al (Neurological Research. 2002;24(2):157-160):手术指征：GCS30mmHg达3小时以上。相对禁忌症：CT可见严重脑干损伤。减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。治疗结果：血管隧道手术组（28例）：良好/中残率43%（12），死亡率39%（11），重残/植物状态18%（5）传统手术组（20例）：良好/中残率10%（2），死亡率80%（16），重残/植物状态10%（2）第五十张

27、，PPT共五十九页，创作于2022年6月血管隧道技术手术要点硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间止血海绵垫(可吸收缝线绑扎)：放置在血管 穿越硬膜缘的两边-“血管隧道”硬膜扩大修补防止疝出脑组织血管受压及继发性缺血、缺氧性损害Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg Rev. 2001;24:209-213第五十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月血管隧道手术CT表现Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg Rev. 2001;24:209-213第五十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月临时骨瓣的应用“甲基丙烯酸甲酯”临时骨瓣略大于骨窗（1213cm）微板固定于颅骨上可临时保护脑组织防止硬膜与皮肤或颞肌粘连Bostrom S, et al. Acta Neurochir(Wien). 2005;147(3):279-81第五十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月“巴比妥昏迷”疗法第五十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月巴比妥疗法对重型