下肢深静脉血栓形成

1、 下肢深静脉血栓形成 相关概念肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。通常所讲的肺栓塞指的是肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）指血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。深静脉血栓形成因素血流缓慢血液高凝血管壁损伤Virchow 三角长期卧床，肢体缺乏运动术中长时间的体位制动全麻超过分钟会降低血管张力，静脉壁平滑肌松弛围产期，子宫压迫髂总静脉，下肢血流回流慢。患者发生DVT的危险因素 血流缓慢淤滞组织的损伤促进血小板的凝集止

2、血药的应用增加血液的凝血功能恶性肿瘤者，处于高凝状态围产期，处于高凝状态患者发生DVT的危险因素血液高凝术中过度牵拉深静脉或使用止血钳、止血带深静脉置管等因素患者发生DVT的危险因素静脉内膜的损伤凝血块增大纤维蛋白、血小板、红细胞等聚合血流减缓，促进凝结 深静脉血栓形成的机制 （deep venous thrombosis，DVT）临床表现下肢肿胀：双下肢非对称性水肿,患肢肿胀、周径增粗。双下肢周径相差1.0 cm 以上即有诊断意义急性期: 疼痛或压痛，炎症反应明显慢性期: 腓肠肌紧张，下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张,行走后患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着，甚至溃烂 肺血栓栓塞症(PT E)

3、临床表现症状： 呼吸困难（84%-90%） 劳力性呼吸困难，气促，胸憋闷胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛，心绞痛样胸痛晕厥（11%-20%）咯血（11%-30%）休克肘静脉压监测烦躁不安、惊恐，濒死感其他，DVT表现等栓子大小、数目、部位诊断DVT 多普勒超声检查 B超双重成像静脉顺行造影阻抗体积描记法125-I 标记的纤维蛋白原腿部扫描 多普勒超声检查 无创 加压法增加静脉血流的回声 可探测到血流的方向、速度和湍流 诊断腘静脉、股静脉和髂静脉的血栓很有效 静脉顺行造影 DVT诊断的“金标准” 有创、费用高、并发症经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像 DVT的治疗1、一般处理绝对严密监测

4、脉搏、呼吸、心率、血压 卧床镇静对症处理2、溶栓治疗 溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血DVT的治疗3、抗凝治疗：是DVT的标准治疗，也是基本治疗。目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素 华法林4、腔静脉滤网：为预防远端的栓子脱落发生肺栓塞，本身不能治疗DVT，并可能加重DVT。5、介入治疗6、手术取栓DVT的护理要点（一）一般护理 （二）平卧位疗法护理 （三）用药护理 （四）药物外敷的护理（五）肺栓塞的观察 （一）一般护理 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运

5、行及疾病 的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。 4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（二）平卧位疗法护理 急性期患者应绝对

6、卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm。 （三）用药护理 每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。（四）药物外敷的护理肿消散（是以芒硝、冰片为主要成分），利用芒硝的脱水或硫酸镁作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。（五）肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。机械预防一般预防措施药物预防

7、 DVT的预防养成良好的生活习惯适当运动、戒烟、控制体重、保持心情舒畅减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜、水果、适量饮茶长时间不变体位者（经济舱综合症、电脑血栓症） ，多饮水、适时活动适时活动 一般预防措施药物预防措施常用药物 小剂量肝素、低分子肝素、华法林3mg 预防起始和结束时间 视具体情况,应用至危险因素去除长期预防 肝素应用1-2周停用、重叠华法林 长期口服华法林 机械预防方法 方法：序贯加压弹力袜（GCS） 间歇序贯充气泵（IPC） 静脉足泵（VFP） 指征：药物预防的辅助措施 存在抗凝禁忌证 活动性出血或出血倾向 出血高危风险 肝素诱发的血小板减少症弹力袜是一线措施，50%压力梯度 机械预防方法压力袜的维护Properly sized stockings need to be removed daily during bathing to inspect the condition of the skin.每天观察皮肤状况及末梢循环Do not leave off for more than 30 minutes.高危及极高危病人停止使用应不超过30 分钟Wash every 2 -3 days at 40 -60C 每2-3天用40-60C水清洗Dry at room temperature or tumble dry at a low-moderate heat.