院感督查评估表

1、院感督查评估表检查日期： 督查者： 被检查科室：1、严格执行无菌操作规范（需要具体说明）无缺陷 违反无菌操作规范1次 违反无菌操作规范2次违反无菌操作规范3次违反无菌操作规范4次及以上2、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂 无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上3、无菌物品专柜放置（离地20cm距墙5cm离顶50cm）,柜内清洁、无积灰，标记明显无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上4、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品

2、名称、有效起 止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上5、酒精小瓶的规范化管理无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上6、一次性无菌物品无过期、无破损（10分一个）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上7、开启的无菌物品（棉签、纱布、棉球W24h）、（酒精500ml、安尔碘60mlW7天）、（输液贴、瓶口 贴W24h）,有开启时间、签名、无过期无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上

3、8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，并签名，有效期W2h；启封抽吸的溶媒有 效时间W24h,并加以封口贴封闭无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上9、无菌治疗盘在有效期内，放置合理，无污渍血渍无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上10、患者各类留置导管（输液导管、尿管、引流管等）清洁，无污渍、血渍，引流袋每周更换2次， 有更换时间无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处错误或者遗漏4处及以上11、实行一床一巾湿性扫床，一床一巾湿擦床头柜无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处错误或者遗漏

4、4处及以上12、患者床单位整洁、无污渍、血渍无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处错误或者遗漏3处错误或者遗漏3处错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上13、污被、污物入袋放置，不落地（重点督查医用织物的正确存放）无缺陷错误或者遗漏1处错误或者遗漏4处及以上14、医用织物包装袋扎带封口无缺陷错误或者遗漏1处错误或者遗漏4处及以上15、医用织物包装箱（桶）加盖放置无缺陷错误或者遗漏1处错误或者遗漏2处错误或者遗漏3处错误或者遗漏2处错误或者遗漏3处错误或者遗漏2处错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上16、床单位终末消毒符合要求，床单位消毒与登记患者信息不符合，护士知晓并能落实床单位的消毒标

5、准和具体措施无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上17、床边隔离有标记，感染物品、器械进行特殊消毒处理无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上18、吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、内芯每周更换2次，新生儿室每日更换1次，吸氧导管每天擦拭消毒2次，用毕做终末消毒；备用氧气湿化瓶每月消毒一次（一次性按说明使用）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上19、治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序、清洁、污染物分开放置无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错

6、误或者遗漏3处 错误或者遗 漏4处及以上20、诊疗床单位整洁无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗 漏4处及以上21、治疗室、换药室每日空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上22、重点督查：各种消毒液浓度正确，标记清晰无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上23、重点督查：护士知晓每日消毒频次无缺陷（2）1人不知晓（3）2人不知晓（4）3人不知晓（5）4人以上不知晓24、手消毒液符合要求（为洁肤柔消毒液有效期60天，3M

7、消毒液有效期90天）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗 漏4处及以上25、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节翻开,消毒液定期更换错误或者遗无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处 漏4处及以上26、生物平安箱的规范化配置和核查（是否每月月底检查并登记）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上27、取消固体肥皂的使用，改用液体肥皂无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处错误或者

8、遗漏3处错误或者遗漏4处及以上28、掌握洗手指征，不便洗手应配备快速消毒剂无缺陷无缺陷错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处（4）错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上29、医疗、29、医疗、生活垃圾处理符合规定（登记符合规定，垃圾不混放）无缺陷错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处错误或者遗漏4处及以上30、使用后的金属器械的预处理方式直接放入回收箱清水冲洗后放入回收箱擦拭消毒后放入回收箱（请在空格处填写具体 消毒溶液）31、人工气道者，口腔护理频次（请在空格处填写具体消毒溶液）无此类病人 每日2次 每日3次 每班1次 每6小时1次32、病人区域内无绿色植物（重症监护病房）无缺陷

9、错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处 错误或者遗 漏4处及以上33、对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，隔离标识清楚，隔离措施到位。（重症监护病房）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处 错误或者遗漏 4处及以上34、重症或其他原因不能下床活动病人，床头抬高至少30-45度。（重症监护病房）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处 错误或者遗 漏4处及以上35、人工气道者，用含葡萄糖酸氯已定漱口液作口腔卫生，至少每天3次。（重症监护病房）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处 错误或者遗漏 4处及以上36、

10、严格执行无菌技术操作规程，置管时应使用最大无菌屏障；选择合适穿刺点，成人中心静脉 置管时，应尽量防止股静脉。（重症监护病房）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处 错误或者遗漏 4处及以上37、血管导管接头内外都不得有血迹或污迹残留。透明敷贴每周更换一次，有污染时及时更换（重 症监护病房）无缺陷 错误或者遗漏1处 错误或者遗漏2处 错误或者遗漏3处 错误或者遗漏4 处及以上38、供应室三区划分符合要求：去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区（物品由污到洁不交 叉、不逆流；空气流向由洁到污）；各区职业防护设施到位（消毒供应中心）无缺陷错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗

11、漏3处错误或遗漏4处及以上39、诊疗器械、器具和物品使用后，使用部门应及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物（干 涸血液等）（消毒供应中心）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 40、应配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及 相应清洗用品等，设备设施符合规范要求。（消毒供应中心）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 41、医院应与外来医疗器械供应商签订协议，要求其提供植入物与外来医疗器械的说明书（包括清洗、 消毒、包装、灭菌的方法与参数）（消毒供应中心）无缺陷 错误或遗漏

12、1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以上42、应保证外来器械和植入物的充足处理时间，择期手术最晚应于术前日15时前送达CSSD,用后应 由CSSD清洗消毒后方可交器械供应商（消毒供应中心）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 43、包装：如使用包布不得有破洞、中间缝线等；不得使用储槽作为灭菌包装材料；有湿包现象不得发放等（消毒供应中心）无缺陷 错误或遗漏1处错误或遗漏2处错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上44、有医院感染预防与控制制度并落实。（口腔科）无缺陷 错误或遗漏1处错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 45、布局

13、合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。（口腔 科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 46、口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒、灭菌、贮存程序和要求。手机清洗应配备 专用清洗机或高压水枪气枪；牙科车针应采用超声清洗并规范包装；（口腔科）无缺陷 错误或遗漏1处错误或遗漏2处错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上47、口腔科器械灭菌监测合格、物理监测参数正确、包内化学指示卡不得裁剪、生物监测频次规 范（口腔科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 48、医生应配备和正确使

14、用职业防护口罩、眼罩/面罩和手套，清洗人员在此之上加穿防渗透围裙。 应知晓职业暴露的应急处置流程。（口腔科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 49、口腔诊疗过程中有预防交叉感染的措施。（口腔科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以上 50、眼科直接接触眼角膜的超声探头应严格消毒，泪道冲洗针头尽量不重复使用（眼科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以上 51、眼科手术室布局流程合理，洁污分开（眼科）无缺陷 错误或遗漏1处错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 52、手

15、术相关器械按照消毒供应中心：管理规范等3个强制性标准执行（眼科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以上 53、白内障、玻切术等内眼手术，每台手术间应对手术台及周边物体外表进行清洁及消毒（眼科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 54、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定；内镜清洗消毒符合规范。（耳鼻喉科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 55、灭菌物品和一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定，使用处理符合规范（耳鼻喉科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏

16、3处 错误或遗漏4处及以上 56、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储藏情况。（耳鼻喉科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以 上57、雾化器面罩清洗消毒规范，雾化用水及环境符合规范要求（耳鼻喉科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以上58、每个患者间应对检查灯把手进行清洁消毒或使用一次性屏障物品（耳鼻喉科）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 59、制定医院感染防控与管理的规章制度并落实（内镜室）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错

17、误或遗漏4处及以上 60、内镜中心应配备全管道灌流器、测漏仪器、压力水枪、压力气枪、75%-95%的乙醇或异丙醇等， 每条内镜应至少每天测漏1次（内镜室）无缺陷 错误或遗漏1处错误或遗漏2处错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以上 61、内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布 擦去外外表污物，擦拭用品应一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管（内镜室）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 62、使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测；说明书未写明的，应按规范要求 进行监测（内镜室）无缺陷 错误或遗漏1处

18、 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 63、消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末 漂洗（内镜室）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 64、区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；应该放在下面产房的检查中（内 镜室）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 65、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外来口罩、鞋，严格执行无菌技 术操作。（产房和人流）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处 错误或遗漏4处及以上 66、检查所用润滑液到达灭菌要求，不允许共用（产房和人流）无缺陷 错误或遗漏1处 错误或遗漏2处 错误或遗漏3处错误或遗漏4处及以上 67、接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，严格按照消毒供应中心强制性标准，产床 上的所有织物均应“一人一换”。（产房和人流）无