高血压合并型糖尿病伴蛋白尿降压治疗

1、关于高血压合并型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗第一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月简要病史患者张某，男，63岁。患者于8年前发现血压升高，当时测血压145/95mmHg，无不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg，尿常规显示蛋白(+ + + ),血肌酐（Scr）180mol/L。2型糖尿病5年，3年前曾发生卒中（CT证实），遗留左侧下肢无力及麻木感。第

2、二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月体格检查BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70次/分。患者精神、饮食差，贫血貌，眼睑、双下肢浮肿。 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力4级。第三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月尿常规： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ； WBC 1-2/HP24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L肾功能： Scr 180mol/L, BUN 9.5mmol/L 电解质： 血钾 5.

3、0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L ，HbA1C 7.6%血脂： 胆固醇 6.01mmol/L，LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L 实验室检查第四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月辅助检查心电图：左心室高电压运动平板试验：阳性胸片：两肺纹理增多颈动脉B超：左颈动脉粥样斑块形成心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管第五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月诊断及依据高血压病 血压165/95mmHg(治疗下) 危险分层：极高危组A. 心血管病危险因素： 年龄（男性55岁）、糖尿病 总胆固醇6.01m

4、mol/LB. 靶器官损伤： 蛋白尿、肌酐升高，LVH，颈动脉ASC. 并存的临床情况： 脑梗死、肾功能不全第六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月诊断及依据2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1 7.6%糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 3.86g, 视网膜有新生血管)CKD II期 eGFR 31.6ml/min (MDRD)陈旧性脑梗死6年前因“脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻木查体左下肢肌力4级 第七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月临床诊断高血压 ，3级，极高危组2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期第八张，PPT共三十九页，创作

5、于2022年6月整体治疗策略评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标优质低蛋白饮食利尿消肿：严格低盐（2-3g） + 袢利尿剂控制血压：ACEI/ARB、CCB等控制血糖：糖尿病饮食 + Insulin控制血脂：statins预防心血管事件：阿司匹林随访与监测第九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月？选择最佳降压治疗方案第十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月血压与慢性肾病进展之间的关系0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119R =0.69; P0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均动脉

6、压MAP(mm Hg)Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.未治疗的高血压第十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月HOT Study：高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率Hansson L, Lancet. 1998;351:1755-1762.第十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月降压达标2005年中国高血压防治指南：一般高血压患者140/90 mmHg糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降

7、低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估第十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月既往的降压治疗4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg第十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月联合治疗与单药治疗J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 有效率:与基线相比收缩压下降幅度10%联合治疗血压达标率(SBP140mmHg)为65.1%，优于氨氯

8、地平或洛汀新单药治疗(28%和33%)。 P0.0001第十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种以上降压药物联用 Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72目标血压130/80mmHg JNC-7指南第十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月ACCOMPLISH: 试验设计Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*阻滞剂; a阻滞剂;可乐

9、定; (袢利尿剂).14 天 第1天 1月 2月 5年筛选贝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg 随机分组贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加药*3月自由加药*贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定第十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月mm Hg月573153875206499948044285252010455709537751

10、5449804831428625941075患者ACEI / HCTZN=5733ACEI / CCB N=5713*平均值为30个月随访时数据129.3 mmHg130mmHg血压差0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8Presented by Jamerson KA on Mar 31, 2008, at ACC,ChicagoACCOMPLISH ：收缩压随时间变化第十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月基线控制率37.237.9ACCOMPLISH: 血压控制率高达75%ACEI / HCTZN=5762控制率 (%)ACEI / CCB N=574

11、410203040506070809072.475.4P0.001控制定义为血压 140/90 mmHgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系U-Prot：尿白蛋白浓度 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中风冠心病P0.001发生率(%)CV生存曲线月ABCOverall: P0.001010203040A: U-Pro

12、t 300 mg/L第二十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月 贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)第二十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40贝那普利使主要终点显著减少43%减少43%P = 0.005第二十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月贝那普利使蛋白尿下降52%于安慰剂比有显著差异（P 0.001）52% 第二十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用Renoprot

13、ection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI (ROAD Study)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889第二十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月ROAD Study: 主要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889减少51% P = 0.028第二十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月ROAD Study: 次要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889第二十六张，PPT共三十九页，创作于2022

14、年6月ROAD Study: 结论* ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿* 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在24期CKD患者耐受性良好Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889第二十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月AASK研究-比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平对于1094例非洲裔高血压肾病患者肾脏终点的疗效随机双盲雷米普利组：每天2.5-10mg美托洛尔组：每天50-200mg络活喜组：每天5-10m

15、gAgodoa et al JAMA. 2001;285:2719-2728 第二十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月BENEDICT 研究： 两组血压控制没有差别P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51.第二十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月BENEDICT 研究：ACEI显著减少新发微量白蛋白尿群多普利 301 254 237 224 207 198 188 149 104安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰剂ACEI1510500 6 12 18 24 30 36 42 48

16、随访（月）微白蛋白尿患者比例（）群多普利 (2mg/day): n=301维拉帕米 (240mg/day): n=303T+V(2mg/d+180mg/d): n=300安慰剂: n=300Primary measure of efficacy: time to the onset of persistent microalbuminuriaP. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51第三十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月BENEDICT 研究： CCB不能减少新发微量白蛋白尿维拉帕米 303 234 230 202 189 181 174

17、 134 98安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰剂CCB1510500 6 12 18 24 30 36 42 48微白蛋白尿患者比例（）（月）P=0.54P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51第三十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月ACEI全面干预心血管和肾脏病事件链危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化血栓/心血管疾病进展)心梗中风肾功能不全)靶器官损害死亡氧化和机械应急/炎症早期组织功能失调病理性重构终末期器官衰竭(CHF,终末期肾病)Victor J. Dzau et al. T

18、he Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence. Circulation. 2006;114:2850-2870.)ALLHATANBP2INVESTBENEDICTHOPEMicro-HOPEEUROPAPEACEQUIETGISSI-3ISIS-4AIPRIESBARIREINAASKAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUS第三十二张，

19、PPT共三十九页，创作于2022年6月对 CKD患者的降压药物 应首选ACEI或ARB如不能有效控制血压 第二步应为增加ACEI或ARB的剂量如仍不能有效控制血压则加用利尿剂 以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCBK/DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南指南 7: 药物治疗: CKD患者抗高血压药物的应用第三十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月有肾病的高血压患者降压初始治疗 首选ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发 JAMA 2003;289:2560-72. JNC7第三十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月治疗建议所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。若其中一种不能耐受，应换用另一种为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患者CVD事件的药物(-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂)Circulation ,2007;115:114-126第三十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月一些相对小型的临床试验提示ACEI对CVD临床终点的益处优于二氢