脑出血后静脉血栓预防用药

1、脑由血后静脉血栓预防用药 你需要注意这 4点脑由血(ICH )是一种病死率和致残率均很高的急性脑血管病，占所有卒中的10%30%。临床上，脑由血患者很容易并发静脉血栓栓塞(VTE),VTE是指血液在静脉内的异常凝固，造成管腔部分或完全阻塞，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)O卒中后2周 内是VTE形成的高危时期。那么临床工作中如何鉴别VET高危患者呢？又有哪些可用的预防措施？今天我们就一起来总结一下。危险因素.个体因素：患者自身因素主要包括年龄、性别、体型及相关内外科病史。高龄、女性、肥胖等均增加 VTE的发生风险。.脑由血相关因素(1)脑由血患者早期为防止生血加重常需卧床休息和限制

2、 活动，导致血液淤滞。(2)脑由血者常伴有不同程度的肢体偏瘫、肌力下降，下 肢静脉血由于失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，血液 淤积。(3)瘫痪侧下肢静脉穿刺可导致患侧下肢静脉壁机械性和 化学性损伤。(4)脑由血患者早期使用脱水剂、止血和抑制纤溶等药物使患者血液处于相对高凝状态。ICH合并VTE的预防物理预防物理预防的主要作用在于重建瘫痪侧肢体肌肉泵的作用，促 进血液回流，避免静脉血液淤积。豉励患者早期进行下肢肌 肉主动收缩，适时对肌肉进行被动挤压按摩等均有益。主要方式包括：功能性电刺激（FES）、间歇充气加压装置 （IPC）、弹力袜以及梯度压力袜（GCS）。其中FES因可引起疼痛和皮肤破损

3、等，患者耐受性差，已很少使用；IPC和GCS则成为目前首选的机械治疗措施。IPC的机制为按预先设定的周期形成循环压力，泵空深静脉 血液，促进下肢血液回流， 从而减少血液淤滞。GCS的机制 为对肢体形成持续压力，压缩静脉而直接减少血液淤积。AHA/ASA脑由血治疗指南提示脑生血后尽早使用IPC可有效预防 VTE形成，2015年AHA/ASA 自发性脑由血最 新诊疗指南中指由加压性弹力袜对减少DVT或改善预后无益（III类推荐，A级证据）。物理方法主要用于高危由血患者，或与药物联合应用。但在 下列情况下禁用：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；临床证实已存在 下肢DVT、血栓性静脉炎或 PE;存

4、在下肢局部皮肤异常（如 皮炎、坏疽、皮肤破损等）、下肢血管严重动脉硬化或其他 缺血性血管疾病、腿部严重畸形。药物预防通过早期使用抗凝药物可改善脑由血患者血液高凝状态。有 学者认为虽然 VTE具有潜在致死风险，但应用抗凝药预防 VTE可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，因此临床上对于脑由血患者VTE的药物预防一直未达成共识。目前许多临床试验显示， 脑生血2448 h后使用低分子肝素 (LMWH )或普通肝素 (UFH)预防 DVT 和PE均安全有效，并不会增高生血和血肿扩大风险。而在实际临床用药过程中，以下4点还需注意。.药物的选择目前临床研究显示，LMWH 预防缺血性卒中后 VTE的效 果优于U

5、FH ,且由血并发症更少。不过，在脑由血患者中 研究资料甚少。与UFH相比，LMWH 具有生物利用度高、血浆半衰期长、 由血倾向较低和不必常规监测等优点，可作为VTE预防的首选药物。.首次使用时机有关脑由血患者 VTE预防的抗凝药使用时机尚无明确定论。影像学研究表明，18%38%的脑由血患者血肿扩大发生于发病 3 h内，70%发生于24 h内，极少发生于 24 h 后。同时，在没有任何预防措施的情况下，发病后27 d是脑由 血患者发生VTE的高峰时期。因此，脑由血患者在 2448 h内经CT扫描确认血肿未扩 大的情况下可以开始应用 LMWH 预防VTE可能是安全 有效的。.预防剂量.大剂量 U

6、FH ( 15000 IU/d)可显著降低 DVT 和PE 的发生率，但有颅内由血风险；.小剂量 UFH (15000 IU/d)可降低 DVT发生率，但对预 防PE和由血风险无影响；.大剂量 LMWH ( 6000 IU/d)可显著降低 DVT 和PE 风险，但也会增高颅内和全身性由血风险；.小剂量LMWH (.预防疗程对于脑由血患者 VTE预防中肝素使用剂量和疗程尚无明确 临床研究资料可供参考。通常患者使用 LMWH的抗凝预防时间为 710 d,高危患 者可延长至30 d左右。具体应根据患者瘫痪程度和恢复情 况来进一步确定抗凝治疗方案。目前，有关脑由血患者 VTE的预防和治疗的争论仍在持续

7、，但我们相信，随着临床试验的进展和完善，可进一步对当前治疗的可行性和科学性做由评价。不知各位在临床工作中有何经验？欢迎在评论区留言分享。参考文献Stein PD, Matta F. Epidemiology and incidence: the scope of the problem and risk factors for development of venous thromboembolism.J. Critical Care Clinics, 2011, 27(4):907-932.Kawase K, Okazaki S, Toyoda K.Sex difference in the

8、 prevalence of deep-vein thrombosis in Japanese patients with acute intracerebral hemorrhageJ.Cerebrovasc Dis,2009,27(4):313-319.Lacut K, Bressollette L.Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhageJ.Neurology.2005,65(6):865-9.4顾双双，沙杜鹃，张均.脑由血合并静脉血栓栓塞的预防 和治疗J.国际脑血管病杂志，2012,20:513-518.5杜伟，范存刚，张庆俊.解读2010年美国心脏协会/美 国中风协会自发性脑由血诊疗指南Kumar S, Selim MH.Medical complications after strokeJ.Lancet Neurol. 2010 ,1,9(1):105-118.J. Claude Hemphill,Steven M,et al.Guidelines for the Manageme