#中医医院评价标准

1、安徽省中医医院管理评价细则试行）安徽省中医药管理局0一 0年四月目录项目分值一、医院管理 200 分）依法执业15 分组织机构和管理30 分人力资源管理15 分应急管理及公益性活动10 分信息系统管理15 分财务与价格管理25 分后勤保障管理30 分医疗仪器设备管理15 分中医药文化建设15 分院务公开10 分/ 46教育科研管理20 分二、医疗质量管理与持 续改进 550 分） 二、医疗质量管理与持 续改进 550 分） 续）医疗质量管理15 分全程医疗质量管理与持续改进15 分医疗技术管理20 分重点专科质量管理与持续改进60 分门诊质量管理30 分急诊质量管理与持续改进30 分重症监护质

2、量管理15 分非手术科室质量管理50 分手术科室质量管理60 分传染病管理10 分医院感染管理30 分病案质量管理15 分护理质量管理 与持续改进100 分医学影像质量管理10 分检验质量管理20 分病理管理10 分药事质量管理与持续改进60 分三、医院安全 60 分）医疗服务安全30 分建筑、设备、设施安全20 分危险物品及要害部门安全10 分四、医院服务 100 分）维护患者合法权益40 分服务行为和医德医风30 分服务环境和服务流程30 分五、综合指标 90 分）90 分/ 46总计1000 分注：各项评分不存在负分情况，扣完为止。评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时

3、，以扣完该项分值为准，但除外有倒扣分的条款。 1. 总分 900分为“优秀”； 2. 750分总分 900分为“合格”； 3. 总分 750分为“不合格”、医院管理项目考核要点考核内容分数评分标准得分一）依 法执业 15分）1.1 严格执行医疗卫生管 理法律、法规和规章。1.1.1 医疗机构执业许可证有效。1.1.2 所有在本机构执业的医师、护士均注册。1.1.3 无非卫生技术人员从事诊疗活动。1.1.4 执业医师、护士无超范围执业。1.1.5 医院按照核准的诊疗科目执业。1.1.6 无对外出租、承包科室。1.1.7 无虚假、违法医疗广告。1.1.8 按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技

4、术准入 和开展相应的手术项目并能及时修订完善。8*1） 8）中任一条不合格，“依 法执业”一项不得分。1.2 开展卫生管理法律、 法规、规章、诊疗护理 规范和常规培训及掌握 情况。1.2.1 医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规的培训及掌握情况。1.2.2 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关 的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.2.3 医院及科室按照国家中医药管理局关于规范中医医院 医院与临床科室名称的通知规定，命名规范。232查看培训记录，未开展，不得分。 抽查 3 名医务人员， 1 名不合格， 扣 1 分。查看临床科室设置，不规范不得

5、 分。二）2.1 医院管理组织机构设 置合理，满足医院各项 管理工作需要。2.1.1 医院按规定设置职能部门。2.1.2 各职能部门职责清楚。12按等级医院标准，缺 1 个扣 0.5 分。无岗位职责不得分2.2 建立健全各项规章制 度和岗位职责。2.2.1 医院制定有健全的规章制度和各级各类人员岗位职责。1医院规章制度、岗位职责不完善， 不得分。/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分2.2.2 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。2随机抽查 3 名工作人员， 1 名不能 回答，扣 1 分。2.3 医院实行院长负责2.3.1 医院实行院长负责制，职责明确。2未实行院长负责制或职责

6、不明确，不得分。制，建立科学决策机2.3.2 有院领导深入科室进行现场办公制度。院领导现场办公2查看现场办公记录，无制度不得制，院级领导把主要精次数不得少于 6 次 /年。分；少 1 次扣 0.5 分。力用于医院管理工作。2.3.3 医院领导至少每季度专题研究一次医疗质量管理工作，3查看相关记录，未达到规定要求，参加一次医疗质量考评工作。不得分。二）2.4 院、科级领导接受市 级以上卫生行政部门组 织的医院管理专业知识 培训，了解和掌握国家2.4.1 院、科级领导了解主要医疗管理法律法规的基本要求。2现场抽查 1 名相关人员，不知道， 不得分。有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。2.

7、4.2 院、科二级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知1查看相关记录，未达到规定要求，识培训。不得分。2.5 建立院、科两级管理2.5.1 院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序。2查阅相关文件，无不得分。30 分）责任制。2.5.2 签订责任书并有效执行。2无责任书，不得分。2.6 制定中、长期发展规2.6.1 制定医院中、长期发展规划、年度工作计划。规划中含3无规划，扣 1 分；无年度工作计划和年度工作计划，并中医药继承发展于创新及学科建设、人才梯队建设等内容。划，扣 1 分。组织实行。2.6.2 按照年度计划开展工作。3查工作总结，无反映，不得分。2.7 “三重一大 ”事项按规

8、2.7.1 建立职工代表大会与院务公开制度，并有效执行。2无制度，不得分。定报批。2.7.2 三“重一大 ”事项执行情况。2未达到规定要求，不得分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分三）3.1 医院建有适宜的人力3.1.1 床位与工作人员之比。 1： 1.31.5）1不符合要求，不得分。/ 46人资源配置方案，落实岗3.1.2 专业技术人员占全院职工总数 80%以上。2降低 5 个百分点扣 1 分。力 资位职务聘任制度，能满足中医医院建设的需3.1.3 中医药人员占医药人员总数 70%以上。2不达标，不得分。要。3.1.4 聘用的三级医师结构合理 符合行政主管部门相关规2查人事部门及上级行政

9、核定的医师结源管定）。构标准3.2.1 有实行岗位与职务聘任制的相关文件。1无，不得分。理15分）3.2 实行岗位职务聘任 制。3.2.2 有年度考核文件及考核情况汇总。1无，不得分。3.2.3 院科二级负责人中中医药人员比列70%。2不达标，不得分。3.3 卫生专业技术人员管 理。3.3.1 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。1无，不得分。3.3.2 落实医师考核管理办法，建立专业技术档案。2无，不得分。3.3.3 建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度。1无，不得分。4.1.1 制定突发事件 包括突发公共卫生事件、灾害事故等）2查阅医院突发事件应急预案，无预案应急预案。不得分。

10、4.1.2 针对应急预案，院内每年实行一次以上的应急培训演2查看演练记录，未开展培训演练的，4.1 承担突发公共卫生事练。不得分。四）应件和灾害事件的紧急医4.1.3 医院对可供突发事件紧急救援时使用的急救设备、急实地查看，无急救设备、物资、器械急管理疗救援任务。救物资、急救器械有统一固定的存放地点。1及公益 性活动的，不得分；存放不合理，扣 1 分。4.1.4 承担应急任务的人员掌握急救基本技能与应急处置的2现场抽查 2 名承担应急任务的人员，基本知识。未达到规定要求的，不得分。10分）4.2 指令性任务。认真完成政府指令性任务建立公益性服务材料归档制度。3未完成任务，不得分。项目考核要点考

11、核内容分数评分标准得分信息标准化符合中医医院信息化建五）信 息系统医院信息系统 HIS ）符合中医医院信息化建设基本规范试行）的要求情况。5.1 医 院 信 息 系 统 规 范 性。1设基本规范要求 85；否则不得分。/ 4615 分）1医院管理信息系统能为医疗质量管 理、安全管理提供支持。有缺陷每项5.2.1 医院信息在医疗质量、安全管理中的使用情况；扣 0.5 分。5.2.2 医院信息系统在费用及绩效管理的使用情况。1医院管理信息系统能准确提从数据支持费用及绩效评价。有缺陷每项扣5.2 医 院 信 息 系 统 功 能 性。0.5 分。5.2.3 医疗信息资料中有中医药特色发挥情况等所需要的

12、信 息1不能反映不得分5.2.4 医院信息系统网络覆盖情况；2医院信息管理系统对医院管理、医 疗、护理，门诊、病房等部门与科室 的覆盖率 80%。每下降 5%扣 1 分； 50%不得分。5.2.5 医院信息系统提供服务的范围3评价医院信息管理系统提供的服务范 围是否满足医院各方面的需求，服务 范围目录 10 项；每减少一项扣 0.5 分。主要是：挂号、收费、取药、住 院、病房、统计、医嘱、病案、医 技、检验。5.3 信息共享。5.3.1 网络直报卫生统计数据1无，不得分。5.3.2 医保接口与医院信息系统联网及与卫生行政部门及中 医药管理部门实现信息共享1无，不得分。项目考核要点考核内容分数评

13、分标准得分五）信 息系统 5.4 医 院 信 息 系 统 安 全 性。1医院有保障信息质量与安全的制度， 对相关人员进行教育并得到实行；每 缺一项扣 0.5 分；没有不得分。5.4.1 医院保障信息质量与安全保障制度及落实情况；5.4.2 信息系统应急管理预案及处理情况；1有应急预案、替代程序、故障处理记录；每缺一项扣 0.5 分；有缺陷每项扣 0.5 分。/ 465.4.3 信息质量与安全人员教育的情况；1相关人员对保障信息质量与安全必要 性知晓程度。知晓度 85； 50不得分。1维护病人权利措施 如病人信息查阅 的授权制度）到位情况。有病人信息 查阅授权制度。费用清单、查阅权 限、物价公开

14、查询。有缺陷扣 0.55.4.4 维护病人权利 如隐私权、连贯医疗服务中信息获取 的及时性等）的措施。分。六）财6.1 财务管理部门设置符 合规定。只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计 岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门2发现多个财务管理部门，不得分；收支管理核算有缺陷，扣 1 分。统一管理。6.2.1 财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情1访谈财务部门负责人，有缺陷扣 1务与价 格管理 25 分）况；分。6.2.2 财务人员掌握医院相关财务制度的情况；2访谈 3 名财务人员，有缺陷扣 1 分。6.2 严格执行财务管理制 度。6.2.3 医院财务管理制度及

15、执行情况1医院无财务制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣 1-4 分6.2.4 医院是否设立账外账、小金库；有无管理制度及定期 检查记录2设立账外账、小金库 , 无制度，不得 分 ；无检查纪录，扣 1 分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分6.3 加强对中医专项经费2查财务预算及财务凭证，无中医专项 经费预算不得分，专项经费使用有缺 陷扣 1-2 分。中医专项经费专款专用，按规定从医院收入中筹集使用中六）财 务与价 格管理 25 分）续）筹集及使用的管理。医专项经费。6.4.1 资金使用审批流程管理 重点是重大项目、大额资金2重大项目、大额资金使用无审批流 程、监管措施不得分；有缺陷扣 1-2

16、 分。6.4 建立规范的经济活动 决策机制和程序。使用）执行情况。16.4.2 重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。无制度、未实行不得分。/ 466.5 医院财务内部管理和6.5.1 财务内部稽核制度及落实情况1无内部稽核制度或有制度未执行不得分，执行有缺陷扣 1-3 分。成本核算。6.5.2 实行成本核算，降低运营成本1医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣 1-2 分6.6 建立医院奖金分配综 合目标考核制度6.6.1 医院奖金分配及考核方案的执行情况。资产分配符合 国家政策，按劳分配，效率优先，兼顾公平，有利于调动 职工积极性。2不完善，扣 1-3 分，差者不得分。6.6.2 医务人员

17、收入与医疗服务收入不挂钩2不符合规定，不得分6.7 严格执行国家价格政策。6.7.1 医疗收费制度及执行情况1发现违反物价政策、违规收费、不提 供收费票据不得分。6.7.2 药品价格定价制度及执行情况1发现药品定价不符合有关规定不得分6.7.3 执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政 策规定。2检查执行情况，不符合有关规定不得分6.9 实行医疗服务价格公 示制度， 费用结算方式 便捷。6.9.1 向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日 清等措施，提高收费透明度。6.9.2 及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。11查执行情况，不符合有关规定不得分项目考核要点考核内容分数评分标准

18、得分七）后勤保障管理 30分）7.1 后勤保障制度的完备 性及执行情况。7.1.1 有完善的后勤保障管理组织、规章制度和人员岗位职责。7.1.2 重点岗位工作符合上级有关部门要求的情况消防、高压氧仓、危险物品的储藏、压力锅炉、供氧、供气、供电 系统、电梯等）。7.1.3 医院安全保卫工作制度与重点部门急诊、财务、药品）的安全保卫措施到位情况。7.1.4 为各科室提供后勤服务；维修工作及时到位。1432无，不得分。查看重点岗位符合要求的证明文件， 一项不符合要求扣 1 分。查看医院安全保卫工作制度与重点部 门的安全保卫的制度与措施，一个部 门不合格扣 1 分。不能提供后勤服务，扣 1 分；不能按

19、 照院内有关规定进行及时维修，扣 1 分。/ 467.1.5 为人员提供餐饮服务；为住院患者提供治疗饮食含低热、低脂、糖尿病饮食等）；有中医食疗服务。7.1.6 食堂工作人员身体健康。31一项不符合要求扣 1 分；缺一种治疗 饮食扣 1分；无中医食疗扣 1 分二 级中医院不要求）。查看体检证明，有 1 人不符合要求， 不得分。7.2 医院的建筑应当符合 有关规范的规定。医院的建筑安全，不会对人员造成危害。2查相关规定，现场查看，发现一处不 符合规范扣 1 分，问题明显者不得 分。7.3 医院设备、设施安全 管理。医院设备、设施运转情况，有防止漏电、漏气、漏水的措 施，保证医疗和财产安全。2查医

20、院主要设备、设施维护记录；现 场查看主要设备、设施运转情况。维 护记录不完整，扣 1 分；发现主要设 备或设施一处运转不正常，不得分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分七）后勤保障管理 30分）7.4 消防安全管理。7.4.1 通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人 管理，设有消防预警系统。7.4.2 有火灾事故处理的应急预案及定期演练记录资料。7.4.3。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安 全畅通的疏散路线。222现场察看，消防通道不通畅扣 1 分， 设备不齐扣 1 分，无检查记录扣 1 分，主要位置不符合消防要求不得 分。无应急预案扣 1 分，无定期演练记录 扣 1 分

21、。现场考核，有缺陷不得分。7.5 供电保障。7.5.1 具有双路供电系统或自备发电配送能力，有保证供电 的具体措施及应急供电预案。1现场查看医院供电系统和自备发电配 送能力。无，不得分。/ 46续）7.5.2 供电系统能安全、有效地支持手术室、导管室、产 房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科血库）等部门的临床需要。2不能满足其中任一科室的临床需要不得分。7.6 医疗废物及污水处 理。医疗废弃物及污水处理的符合相关规定并落实。3查医疗废弃物及污水处理相关规定、 卫生监督部门检查记录、相关票证， 发现一处不合格扣 1 分，存在明显问 题不得分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分八） 医

22、疗 仪 器 设 备 管 理 15 分）8.1 组织及规章制度和人 员岗位职责。有适宜的医疗仪器设备管理保障组织及规章制度和人员岗 位职责。2不完善，不得分。8.2 医院设备采购、管理 及维护情况。8.2.1 医院大型设备购置适宜性、可行性的论证及配置许 可情况。8.2.2 大中型医疗设备 如 CT、MRI、彩超、 X 线血管造影 机、大型生化分析仪、血气分析仪等）合理应用情况。8.2.3 医疗设备采购、保养、维修与更新制度及其执行的 情况。8.2.4 合理配备中医诊疗设备 三级医院 30 种，二级医院 20 种）。2322检查三种院内购入的 30 万元以上的设 备的可行性论证文件、配置许可证，

23、 缺一项扣 1 分。 抽查其中三种大型设备的运行、维修 记录及成本分析资料，一项不合格扣 1 分。 建立医疗设备采购、保养、维修与更 新制度；科室设备有专人管理；有设 备保养维修记录；有操作人员上岗 证；缺一项扣 0.5 分。不完善，不得分。8.3 医院贯彻中华人民 共和国计量法状况。计量器具周期受检情况。2无强制性检测计量器具周期受检合格 证，不得分。8.4 应急调配机制。建立全院应急调配机制度。2无，不得分。/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分九） 中 医 药 文 化 建 设 15 分）9.1 医院价值理念体现。医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值 观念体系中充分体现中

24、医药文化 。4无措施不得分，未落实扣 3 分；无明 确的医院精神、宗旨、理念扣 2 分、 缺一项扣 0.5 分；无责任分工扣 1 分。9.2 完善人员行为规范体 系建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特 色的服务文化和管理文化。3未制定行为规范扣 1分；抽查 3 人， 1 人未知晓扣 1 分。9.3 医院环境建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化 。4看现场，查相关材料， 1 项不符合扣 1 分。9.4 措施及保障设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预 算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。4无专项经费扣 1-2 分，相关资源不足

25、扣 1-2 分十）院 务公开 10 分）10.1 院务公开制度建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实行工作。3查医院文件，无不得分。10.2 人员参与度动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。3查相关记录，无不得分。10.3 内容符合规定院务公开内容符合规定。3查相关记录，无不得分。10.4 院务公开形式公开形式便利、快捷、有效。2查相关记录，综合评分。/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分十一） 教 育 科 研 管 理 20 分）11.1 职工教案管理制 度、教案设备设施水平 和中医临床教案实际工 作情况。11.1.1 职工继续教育制度、计划及落实情况。1

26、1.1.2 中、西医住院医师培训与培养基层卫生骨干情况。11.1.3 进修医师管理制度的执行情况。11.1.4 三级中医院承担省级以上继续教育项目近三年每年 至少一项 二级中医医院为市级继续教育项目）。2223查看职工继续教育制度、计划、实行 记录，无，不得分。查看中医住院医师培训制度、规范、 实行记录文件与培养基层情况文字材 料，无，不得分。 查看相关资料，无，不得分。 查看相关材料，少一项扣一分。11.2 中医人才培养及老 中医药专家经验继承工 作情况。11.2.1 中医人才培养计划及落实情况。11.2.2 开展名老中医药专家学术经验继承工作，落实老中 医药专家经验继承工作和经费情况。33

27、查看中医人才培养计划、执行情况的 材料，无培养计划或未实行不得分； 资料不完整扣 1 分。查看老中医药专家经验集成工作执行 情况的资料。未开展继承工作不得 分；继承工作执行情况不好扣 1 分11.3 医院科研管理制度 及其落实情况。11.3.1 科研管理组织体系、相关的制度。11.3.2 研究原始档案资料的管理情况。11查看相关文件资料，无，不得分。 查看科研原始档案资料 重点是批准的 市级及以上课题），无专人专柜保管 扣 1 分；科研原始档案保管不完全扣1分。11.4 科研能力与水平。11.4.1 近五年三级中医院要求至少获奖两项市科技进步二等奖以上），二级中医院要求至少获奖一项市科技进步三

28、等奖以上）。11.4.2 近三年承担各级各类科研课题目录，课题至少 2 项，其中三级中医院承担省级以上课题至少 1 项，二级中 医院承担市级以上课题至少 1 项。11.4.3 中医类别课题占 80% 以上221缺一项扣 1 分。缺一项扣 1 分；级别不够扣 1 分。 不达标，不得分科研成果包括国家发明奖、自然科学奖、科技进步奖、星火奖及省、部级科技进步奖、市级科技进步奖）、医疗质量管理与持续改进/ 46项目考核要点 考核内容 分数 评分标准得分项目考核要点考核内容分数评分标准得分1.1 医疗质量管理组织人 员结构合理，院、科二级 质量管理组织分工明确， 协作机制健全。1.1.1 院、科两级质量

29、管理与改进组织体系；2未建立质量管理组织体系不得分；查 看会议记录，院领导及职能部门负责 人出席医院各类质量会议在 2/3 以 下、缺少措施扣 1 分；会议记录有缺 陷扣 1 分。1.1.2 质量管理与改进职能部门职责明确2职能部门责任不明确，不利于开展工一） 医疗质量管 理组织 （15 分作不得分1.2 院长作为医院医疗质 量管理第一责任人，领导 医疗质量管理工作院长履行质量管理与持续改进职责的情况；2院长未对质量管理与改进工作进行专 门研究并组织实行不得分；有决议无 落实扣 0.5 分1.3 医院医疗质量管理职1.3.1 医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作2有一个部门未定期、有效地开

30、展工作能部门行使指导、检查、 考核、评价和监督职能。的情况；不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣 1 分1.3.2 药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。2未定期、有效地开展工作不得分；检 查、考核、评价和监督的资料不全扣 0.5 分。1.4 建立医疗质量管理组 织，定期研究医疗质量管 理等相关问题。相关的质量管理与改进组织工作开展情况，包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病 案管理、输血管理和护理质量管理等委员会 组）等5无上述质量管理委员会组成文件不得 分；缺一个委员会扣 0.5 分，检查、 考核、评价和监督的资料不全扣 0.5 分；未定期、有效地开展工作不得 分；项

31、目考核要点考核内容分数评分标准得分二）全程 医疗质量管 理与持续改 进2.1.1 质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督无方案、无计划不得分；方案涵盖不2.1 制定医疗质量管理和 持续改进方案并组织实 行。医院各组成部分；1全面扣 0.5 分。1无制度不 得分； 有制度未 落实扣 1 分；会议记录与督查记录缺项扣 0.5 分。2.1 2 医院质量管理制度及其落实情况。/ 46项目考核要点 考核内容 分数 评分标准得分15 分）2.2 认真执行医疗质量和 医疗安全的核心制度，有 效防范、控制医疗风险， 及时发现医疗质量和安全 隐患。2.2 1 医疗质量和医疗安全的核心制度完善；1核心制度齐全、

32、内容完善得 1 分；每 缺一项制度扣 0.5 分。2.2 2 有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质 量和安全隐患。1无方案不得分；发现一例医疗风险和 隐患未采取措施不得分。2.3 加强医疗质量关键环 节、重点部门和重要岗位 的管理。2.3 l 加强医疗质量关键环节管理 如危重病人、围 手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理 等）；1质量关键过程管理制度 或流程）与应 急方案 5 个，并有具体措施。每缺一 个扣 0.5 分；内容不完备扣 0.5 分。2.3 2 加强重点部门和重要岗位的管理。如 ICU、CCU、急诊室、手术室、供应室等。）2无重点部门和岗位的管理措施不得 分；未进行监控扣

33、 0.5 分；每缺一个 部门扣 0.5 分。2.4 加强全员质量和安全 教育，牢固树立质量和安 全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能 力。2.4 1、对全员进行质量和安全教育，树立质量和安 全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 情况。1询问 3 名职工对培训内容与本人职责 的知晓程度。一人不合格不得分。2.4 2、严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术 操作规范和常规。2询问 3 名医务人员了解对中医、中西 医结合等有关医疗技术操作规范和常 规的知晓情况， 1 人不达标扣 0.5 分。2.4 3、对医务人员进行“三基”培训与达标考核情2无医务人员“三基”培训制度不得况。分；

34、有制度未实行考核扣 1 分。2.5 通过检查、分析、评 价、反馈等措施，充分发 挥中医特色优势，持续改 进医疗质量。2.5.1 充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量的 具体措施。1对中医药特色优势未进行评价、检 查、分析、反馈等措施不得分工作有 缺陷扣 0.5 分。2.5.2 不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水 平2抽查出院病历 10 份，综合评价中医辨 证论治、理法方药应用情况。项目考核要点考核内容分数评分标准得分三）医疗 技术管理 20 分）3.1 医疗技术管理符合国 家有关规定。3.1.1 开展的医疗技术 包括新技术、新业务）有法 律法规依据；2开展新技术、新业务缺少法律法规依

35、据和完整的审批资料不得分。3.1.2 建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监 督、评价制度；2无新技术、新业务管理制度不得分； 发现一项已应用的新技术未经过审批/ 46项目考核要点 考核内容 分数 评分标准得分不得分。未进行监督、评价扣 3 分；3.1.3 科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量无操作规程和质量安全保障措施。不安全保障措施；1得分。3.1.4 建立完善医疗技术损害处置预案。1无医疗技术损害处置预案不得分。3.1.5 建立医疗技术风险预警机制，并组织实行。1无医疗技术风险预警机制不得分；发 现风险未按方案实行，扣 3 分。3.2.1 配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人

36、员配备与资质不符合技术要求，不3.2 具有与开展的技术或 项目相适应的技术力量、人员；2得分。3.2.2 配备相应设备、设施，工作人员能熟练操作；设备设施配置符合要求、现场考核工作人员能熟练操作。有一项缺陷扣 1设备与设施，以及确保患 者安全的方案。1分。3.2.3 对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力 量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方1无方案不得分；工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备，扣 1-3案。分。3 3 对新开展的医疗技术 的安全、质量、疗效、费 用等情况进行全程追踪管 理和评价。3.3.1 建立新开展的医疗技术档案，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等

37、进行评价；2没有管理制度，不得分；未进行有效 安全、质量、疗效、费用等评估，扣 3 分。3.3.2 及时发现和降低医疗技术风险的措施。1无措施不得分。3.4 进行医疗技术科研， 必须符合伦理道德规范， 按规定审批。3.4.1 进行医疗技术科研有明确的审批制度；1没有制度不得分。3.4.2 专门审查组织 医学伦理委员会、质量安全管 理委员会）履职与发挥作用情况。1有专门审核组织、有会议记录及档案资料。每项有缺陷扣 0.5 分。3.4.3 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择 权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相 关费用。1在病历中发现缺陷扣 0.5 分。没有知 情同意书，不得分。3

38、.5 医院应当鼓励对中医 药传统疗法的继承与发 扬。3.6.1 制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规 划；1没有方案或规划，不得分。3.6.2 对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措 施；1医院没有继承与发扬中医药传统疗法 鼓励措施，不得分。3.6.3 临床中医药诊疗新技术审批程序及实行情况。1没有审批制度、审批材料，不得分。 发现一例已应用的新技术，未经过审 批，扣 3 分。/ 46项目考核要点 考核内容 分数 评分标准得分项目考核要点考核内容分数评分标准得分4.1 制定重点专科建设发 展规划、工作计划，并组4.1.1 专科建设发展规划、工作计划及实行情况；2无规划及工作计划，不得分；有规

39、划未实行，扣 1 分；具体落实中，工作有不足，扣 0.5 分。4.1.2 重点中医专科经费的投入、匹配、使用与设备无经费投入，不得分；工作有不足，织实行。配置；2扣 1 分。4.1.3 开设特色门诊 5 个病种或 3 种技术项目，病房 床位数 30 张。3未达标，不得分；无门诊扣 1 分，病 床每减少 10 张扣 1 分。4.2 学术 科）带头人及人 才梯队应能满足重点专科 中医内涵建设需要4.2.1 学术 科）带头人的职称、学术水平和学术地 位以及对本专业的学术贡献；2学术 科）带头人为正高级职称，学会 专业委员会委员、对本专业学术有一 定贡献。二级医院为副高以上；一项 不符合扣 1 分。4

40、.2.2 科室人才梯队状况。2初、中、高级人员结构合理。有一级 不达标，扣 1 分。4.3.1 对专科技术人员进行中医专科知识培训；2未进行该项培训，不得分。四）重点 专科质量管 理与持续改 进 60 分）4.3 制定发挥中医特色的 具体措施，并组织实行。4.3.2 不断提高特色病种诊疗技术水平；2考核医生 3 人，对特色病种诊疗技术 熟悉。每一人不合格扣 1 分。4.3.3 有发挥中医特色的管理措施，并落实；2无措施，不得分；有措施无落实，扣 1 分。4.3.4 老中医药专家作用的发挥 包括师承教育情况 和老中医药专家查房）。2资料显示有老中医药专家师承教育、 老中医药专家查房，没有不得分；

41、缺 一项内容，扣 1 分。4.3.5 有本科独特的中医诊疗方法，本科独特的中医 诊疗方法 3 个。3缺一个扣 1 分。4.4 制定并不断完善常见 病及特色病种诊疗常规， 并在临床工作中执行。4.4.1 本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操 作规程 3 个。3每缺少一个病种扣 1 分。4.4.2 医生、护士在临床工作能熟练运用诊疗规范与 特色技术的操作规程。2现场考核 3 名医生或护士操作，有一 人不合格，扣 1 分；病历中，发现一 例不符合诊疗规范，不得分。4.4.3 专科建设所确定的全部特色病种为本科收治的 前三位病种。2特色病种属于本科收治的前三位病 种，有一种不符合，扣 1 分。4.

42、4.4 临床医生能够熟悉常用方剂不少于 100 首。2考核 3 名医生对常用中药方剂的掌握 情况。 1 人不合格扣 2 分。/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分项目考核要点考核内容分数 评分标准 得分4.5.1 本科急危重症的诊疗规范4.5 提高处理本专科急危 重症的能力和诊疗质量， 在急危重症救治中积极应 用中医药。4.5.2 配备符合处理急危重症资格与能力的人员与设 施、设备。4.5.3 医护人员熟悉急危重症的诊疗规范；医护人员 熟练操作相关抢救设备。4.5.4 在急危重症救治中应用中医药率60%。四）重点 专科质量管 理与持续改 进 60 分）续）4.6.1 特色病种辨证论治准确

43、，理法方药一致；4.6.2 三级医师查房作用明显；4.6 提高特色病种的辨证 论治水平、诊断与鉴别诊 断水平，提高检查与治疗 的适宜性以及药物使用的 安全性、合理性4.6.3 诊断及鉴别诊断正确性；4.6.4 检查与治疗的适宜性、合理性；4.7 提高重点专科中医治 疗率4.6.5 药物治疗的适宜性、安全性重点是中成药、抗生素使用，抗生素使用有无细菌培养与药敏检查结 果的支持）；4.6.6 对药物不良反应有安全评估及处置意见，药物 过敏有记载。4.7.1 提高重点中医专科中医治疗率的措施及实行情 况；重点中医专科治疗率 70%。4.7.2 本科特色病种的中医治疗率 80%。有针对本科室急危重症的

44、诊疗规范 3 个。每缺一个扣 0.5 分。负责主持处理急危重症人员的资格为 主治医师以上并经过专业培训。有缺 陷每项扣 1 分；设施、设备应符合抢 救急危重 症需要 。有缺陷 每项扣 1 分。现场考核 3 名医护人员对急危重症诊 疗规范和操作抢救设备的熟悉程度； 一人不合格，扣 2 分。 抽查急诊留观病历 30 份或住院病历 10 份，每低 10%扣 1 分。发现一份理法方药不一致不得分；每 份辨证不准确，扣 1 分。三级医师未按时查房，不得分；有指 导意见不明显或无中医内容扣 1 分； 缺一级查房，扣 1 分。首次病程、病程记录中无诊断和鉴别 诊断内容，不得分；内容有缺陷，每 项扣 1 分。

45、临床检验、重大检查项目及治疗方案 运用适宜、合理。发现严重缺陷，不 得分；发现一项不合理，扣 1 分。中成药辨证使用、抗生素合理使用、 无重复使用情况。每发现一处不合格 扣 1 分。对药物不良反应有评估、处理意见和 记载，应记未记，每项扣 1 分；药物 过敏未记载，不得分。无具体措施，不得分；每减少 5 个百 分点，扣 1 分。有一种不符合扣 1 分。17 / 46项目考核要点 考核内容 分数 评分标准得分4.8 发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显有本专科的中药院内制剂 2 种、病历中有使用记录3每减少一种或未使用扣 1 分，无特色著提高临床疗效的医疗机 构中药制剂。或证明使用的资料。制

46、剂不得分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分五） 门 诊 质 量 管 理 30 分）5.1 门诊工作质量管理。5.1.1 有门诊各项工作质量管理制度。 查相关材 料，如首诊负责制、转会诊制度、诊断书管理制度、 毒麻药应用的管理等）5.1.2 有等待就诊的病人出现病情变化的抢救方案和 急救措施。5.1.3 门诊病人投诉记录及处理情况。 查医疗投诉 与处理的意见并分析原因）5.1.4 对门诊“合理检查，合理治疗，合理用药”有 具体的监控措施。2222缺一项，不得分。无， 不得分；现场考核 2 名医务人员对预 案的掌握程度， 1 名不合格扣 1 分。 无记录，不得分；有记录但无处理意 见及原因分析

47、，扣 1 分。 无措施，不得分；抽查门诊病志 5 份，发现一例不合理扣 1 分。5.2 根据门诊工作需求， 合理安排专业技术人员， 提高门诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量。5.2.1 门诊各级各类出诊医师比例合理：三级中医院 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的 医师比例 70%；二级中医院 50%。5.2.2 门诊诊疗流程合理，有分诊、导诊服务，病人 就医方便快捷。5.2.3 门诊要求有分诊，候诊区安静、整洁。5.2.4 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度3322不达标，不得分。实地检查，发现一处不合格，不得 分。实地检查，发现一处不合格，不得分。5.3 规范门诊医疗文书书 写。5

48、.3.1 门诊病案书写符合门诊病案书写规范，合 格率 90%。5.3.2 处方书写符合有关规定和要求，门诊处方合格444抽查门诊病志 30 份，不达标者，不得 分。按处方管理办法 试行），随机抽/ 46项目考核要点考核内容分数 评分标准得分率 90%。5.3.3 各种检查申请单内容填写完整，合格率90%。查门诊处方 100 份，不达标者，不得 分。随机抽查门诊检查申请单 30 份，不达 标者，不得分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分6.1 急诊专业人员相对固 定60%以上专业人员在急诊科工作超过三年。1不达标，不得分。六）急诊 质量管理与 持续改进 30 分）6.2 急诊科独立设置，布 局

49、合理，满足急诊工作 需要 。6.2.1 建立“急救绿色生命通道”，急诊服务及时、 安全、便捷、有效。6.2.2 有危重病人抢救工作制度，执行急诊工作制 度。查阅急诊记录，包括急诊登记、急诊观察记录、 交接班记录、急诊病人离科记录等。6.2.3 具有合理的急诊工作流程，包括：分诊、接 诊、检查、处理、抢救以及会诊、转诊等环节。6.2.4 急诊科具有功能明确的急诊分区，应设诊室、 观察室、抢救室。6.2.5 检验、放射、输血、药房提供全天 24 小时服 务。6.2.6 检验、心电图、影像常规检查项目，从检查开 始到出具报告时间 30 分钟。6.2.7 急诊留观时间三级医院平均 48 小时，二级医

50、院 72 小时。1223222未建立或不通畅，不得分。缺一项，不得分；发现一处记录不 全，扣 1 分。实地查看急诊流程 文字材料或图 表），无，不得分。少一处，扣 1 分。一科室未达到规定要求，不得分。 一项未达到规定要求，扣 1 分。未达到规定要求，扣 1 分。6.3 急诊抢救工作及时， 急危重症患者抢救成功率 较高。6.3.1 现场模拟患者急诊，抽查相关科室急诊、会诊 到位时间。6.3.2 有急诊抢救工作制度及抢救流程，急危重症患 者抢救成功率：三级中医院80%，二级中医院70%。12达不到规定要求，不得分。 无急诊抢救工作制度及流程，不得 分；急危重症患者抢救成功率每降低 一个百分点扣

51、0.5 分。/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分6.4 加强急诊及观察病历 的监控与管理，重点检查 与医疗质量和患者安全相 关的内容。制定院内急诊病历、留观病人病历书写规范，并有效 实行。2无规范，不得分；现场查看急诊病历 5 份， 1 份不合格扣 0.5 分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分六）急诊质 量管理与持 续改进 30 分）续）6.5 急救设备齐备完好，满 足急救工作需要。医务人员 能够熟练、正确使用。6.5.1 查看急诊科抢救室的急救设施 如心电监护仪，除颤 器、呼吸机、洗胃机、气管插管、氧气瓶、负压器、吸痰 器、抢救车等），抽查医务人员实际操作。6.5.2 检查急诊抢

52、救车内急救药品种类 含急诊必备中成 药）、有效期管理与急救器材。32设备缺 1 项扣 0.5 分；实地考核 2 名急诊 医生使用急救设施，不能正确使用或使用 不熟练，每人扣 1 分。 无必备中成药，不得分；有过期药品，不 得分；急救药品、器材不全，扣 1 分。6.6 建立并不断完善中医、 中西医结合急诊诊疗常规； 急诊中医药使用情况。6.6.1 三级中医院查 6 种中医诊疗常规 二级中医院 4 种）。6.6.2 检查中医诊疗常规执行情况。6.6.3 急危重症中西医结合治疗率 30%。433缺一种诊疗常规，扣 1 分。 抽查 5 份急诊病志，病志与诊疗常规不 符，每份扣 1 分。每降低 5%扣

53、1 分。七） 重症 监护 质量 管理15 分）7.1 设置符合效益原则，人 力资源配置专业化，保证临 床工作需要。重点考核专业 技术人员的业务水平。7.1.1 重症监护病房设置与医院功能及规模相适应，有明确 的职能。7.1.2 医护技术人员经过专业培训，满足临床工作需要。23未设置重症监护病房，设置与医院功能与 规模不适应或职能不明确的，不得分。医护人员未经过专业培训的，不得分；实 地抽查考核重症监护病房 ICU）专职医护 人员 3 人）的业务水平，如呼吸机使用 等，一人操作不规范，扣 1 分。7.2 医务人员坚守岗位，严 密观察患者病情变化。制定人员岗位职责，并有效执行。查看交班记录和危重病

54、 人观察记录单。2查看人员岗位职责，无，不得分；交班记 录和危重病人观察记录单记录不及时或不 完善，发现一处扣 0.5 分。7.3 严格执行患者入、出重 症监护病房标准。制定重症患者收入重症监护病房 ICU ）进行规范化监护治 疗的标准。2无标准，不得分；执行有缺陷，扣 1 分。7.4 加强运行病历的监控与 管理，重点检查与医疗质量 和患者安全相关的内容。按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录，严 格按规范书写抢救记录；履行预告知义务。提高中医药在 重症抢救过程中的参与程度4抽查重症监护病房 ICU ）运行病历 5 份， 发现一份不合格扣 0.5 分。无中医药参与扣 0.5 分。7.5

55、 设备、设施以及医技科 室的服务能够保证临床需要重症监护病房 ICU ）应配有呼吸机，所有床位应有监护 仪、检验、医学影像、急诊药房等为临床提供保障。2未达到规定要求，不得分。项目考核要点考核内容分数评分标准得分/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分八） 非 手 术 科 室 质 量 管 理 50 分）8.1 加强院、科二级管 理。8.1.1 科内工作计划及总结。8.1.2 科内提高医疗质量的具体措施。12无计划，不得分；无总结，扣 0.5 分。无措施，不得分；未落实，扣 0.5 分。8.2 制定并执行常见病及 特色病种中医、中西医结 合诊疗常规。8.2.1 科室有常见病及特色病中医、中西

56、医结合诊疗 常规。8.2.2 科室有常规技术和特色技术操作规范。8.2.3 检查科室人员对诊疗常规及特色技术操作熟练 程度。223无专病或前三位病种的诊疗规范，不 得分。无操作规范，不得分。现场考核 3 名医生，一名不合格扣 2 分。8.3 加强运行病历的监控 与管理，重点检查与医疗 质量和患者安全相关内 容，持续提高诊断、治疗 质量。8.3.1 科室有加强病案管理的具体措施。8.3.2 查病案 50 份，包含急危重症、输血、新技术 及新疗法 运行病案 15 份，归档病案 35 份，其中， 急危重症病案 5 份），具体检查：2.1 三级医师查房会诊制度落实情况。2.2 辨证使用中成药的情况。2

57、.3 中医治疗率 70%。2.4 辨证论治准确性，理法方药一致性；辨证治 疗能够随证候演变而调整。2.5 诊疗常规执行情况。2.6 诊断与鉴别诊断的准确性。2.7 病情变化及医技检查的分析记录。2.8 确定诊断应有主治医师及以上人员确认，疑 难危重病诊断需有科主任或副主任医师负责确定。2.9 临床检验、检查项目的使用与有创操作的合 理性。 CT、 MRI、彩超、介入诊疗、内窥镜、血管造 影等）2.10 药物治疗的合理性，重点是抗生素使用是 否合理。 按照抗生素指导原则进行检查）8.3.3 科室执业中医师熟练掌握 100 首方剂。122322222235无，不得分。 无制度，不得分；三级医师查房

58、一处 不合格，扣 1 分。 发现一处无辨证治疗，扣 1 分。 每下降一个百分点扣 0.5 分。 一处不一致，扣 1 分。 未执行，不得分；病志未按诊疗常规 执行，一例扣 1 分。一 1 处不准确，扣 1 分。 一处不符合要求，扣 1 分。 一 处不符合要求，扣 1 分。 一处不合理，不得分。 发现一例不合理用药，扣 1 分。 现场考核 5 名执业中医师，一人不合 格，扣 1 分。/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分项目考核要点考核内容分数评分标准得分八）8.4.1 科室有处理科内急危重症的应急预案；医务人2无预案，不得分；现场抽查 2 名医非员熟练掌握。生，一人未掌握，扣 1 分。8.

59、4.2 是否具备符合科室处理急危重症能力要求的设3现场考核，设备不全，扣 1 分；抽查 2手备；科内的医务人员是否能熟练操作抢救设备。名医生实地操作，一人不合格，扣 2术分。科8.4.3 科室内对各级医师的知识更新与开展新2无培训规划，扣 1 分；未定期组织学技术、新业务的培训规划及落实情况。查看培训及习扣 1 分。室8.4 建立健全并执行科室学习记录）质量、安全管理制度及应8.4.4 检查科室质量管理文件，包括疑难危重病历讨2缺少一项扣 1 分。质急机制。论、死亡病历讨论、交接班记录本、业务学习记录量本、会诊记录本3查看医疗差错登记本，无，不得分；8.4.5 科内发现医疗差错，是否有分析、总

60、结及责任一处不合格扣 0.5 分。管追究制。理50 分）续）项目考核要点考核内容分数评分标准得分九）9.1 加强院、科二级管 理。9.1.1 科内工作计划及总结。9.1.2 科内提高医疗质量的具体措施。11无计划，不得分；无总结，扣 0.5 分。无措施，不得分；未落实，扣 0.5 分。/ 46项目考核要点考核内容分数评分标准得分手9.2.1 有科室常见病及特色病中医、中西医诊疗常2无专病或前三位病种的诊疗规范，不术9.2 制定并执行常见病及规。2得分。无操作规范，不得分。科 室特色病种中医、中西医结合诊疗常规。9.2.2 有科室常规技术和特色技术操作规范。9.2.3 检查科室人员对诊疗常规及特