疑难病例讨论记录模板

1、精选文档疑难病例讨论记录时间主持人主讲人参加人数参加人员签名：患者姓名李卫伟性别男年龄16 岁住院号4287652诊断：左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折，胫腓骨开放性骨折疑难点：1、了解 VSD术相关知识。2、掌握 VSD负压引流术后病人的护理要点。3、明确护理诊断及相关有效的护理措施。简要病史：患者李卫伟，于2016 年 2 月 7 号以“外伤致左下肢疼痛1 小时”为主诉入院，受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X 线检查，诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。测体温36.9 度、脉搏96 次/ 分、呼吸18 次/ 分、血压117/68mmHg，查体左侧股四

2、头肌内侧头向内侧翻转，左小腿外侧及后侧肌肉外漏，外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂，左侧足背动脉搏动弱，于当日行大清创缝合术。讨论内容记录 （针对疑难点进行讨论）：一、 VSD的观察要点：1、负压源压力情况，是否在规定范围内。2、 VSD材料是否塌陷3、引流管管形是否存在4、是否有大量新鲜血液被吸出二、护理问题：1、疼痛与手术和创伤有关2、躯体活动障碍与骨折及术后制动有关3、有感染的危险与组织损伤、长期卧床有关1 / 3精选文档4、皮肤完整性受损与外伤有关5、有周围血管神经功能障碍的危险于骨折合并软组织损伤有关6、封闭引流不当与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关7、潜在并发症深静脉血栓、压疮、便秘等8、

3、知识缺乏有缺乏术后康复知识三、护理措施：常规护理：1、注意观察生命体征，创缘皮肤及患肢血运情况，注重生活和心理护理。2、封闭持续负压的观察与护理：保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，必须保证压力合适及各管道通畅与紧密连接，并妥善固定引流管, 一般维持负压60 80kPa（ 450 600mmHg）。引流不畅可用 20mh注射器向外抽吸或用09生理盐水lO20ml 冲洗管道，必要时予更换引流管。 负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。3、注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h 清倒 1 次，并记录量、颜色、性质；引流瓶每天常规更换，其更换步骤是先钳夹引流管，关闭负压源，然后更

4、换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳。使用过的负压瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡消毒。提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。4、负压维持时间：一次负压密闭引流可维持有效引流57天， 一般在 7 天后拔出或更换， 对于组织血供较差，面积较大的创口，如手部、足部时间应在 714天。植皮后用 VSD 加压打包，负压状态需维持 1221天。心理护理：向患者介绍VSD相关知识及成功案例，消除患者顾虑，提高配合治疗和护理的积极性。营养支持：鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。VSD术后特殊情况处理：1、SD材料干结变硬2、48 小时后，无需特殊处理3、引流管堵塞：NS软化堵塞物或更换VSD材料4、VSD材料鼓起，看不见管形原因：引流管堵塞，负压源异常5、半透膜粘贴15 天内，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料内少许坏死组织和渗液残留，会散发臭味及材料变色，无需特殊处理6、发现有大量新鲜血液吸出时，检查创面是否有活动性出血，并做出正确处理2 / 3精选文档参考文献