职业健康检查协议书

1、职业健康检查协议书甲方：乙方：武汉市职业病防治院（以下简称甲方）（以下简称乙方）中华人民共和国职业病防治法 相关条文规定：对从事接触职 业病危害作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理 部门和卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健 康检查，并将检查结果书面告知劳动者；发现疑似职业病病人时，医 疗机构应当出具疑似职业病报告（通知）卡，并由用人单位转交 给劳动者本人。根据上述相关规定和要求，甲方委托乙方对甲方接触 职业病危害因素的作业人员进行岗前、 在岗期间职业健康检查。经双 方协商达成如下协议：1、依据甲方提供的服务范围及内容，乙方依照职业健康监护 技术规范（GBZ1

2、88-2014 ）为甲方合理制定在岗期间职业健康检查 方案。（见附件）2、甲方负责组织员工来乙方单位进行相应的职业健康检查，并在约定的检查日期之前的三个工作日前以电子邮件形式告知体检人 员信息（体检人员名册表按乙方提供的表格格式填写）；乙方按照职 业健康检查方案的约定规范服务，并对服务质量负责。3、本次职业健康体检结束（包括漏诊复诊结束）之日起40个工 作日内，乙方将该年度职业健康检查报告及员工个体职业健康检 查报告交予甲方，逾期不复查的人员以初检结果为评价依据。4、本次职业健康检查费用支付方式：甲方在收到职业健康检 查报告、员工个体职业健康检查报告和收费票据后 10个工作日内， 一次结清本次

3、职业健康检查费用。5、乙方协助并指导甲方进行职业卫生管理制度及职业健康档 案等的建立和完善。6、甲方可在乙方官网下载乙方所需各种规范表格电子版。（注：）7、甲方在签订本协议的同时，需向乙方提供营业执照、税务登 记证、组织机构代码证复印件一份。8、武汉市职业病防治院体检结果查询电话； 服务投诉监督电话9、本协议未尽事宜，甲、乙双方协商解决。10、本协议壹式肆份，甲、乙双方各执贰份，自签章之日起生 效，有效期一年。甲 方：（盖章）甲方代表：联系电话：电子邮箱：单位开户行：开户行行号:乙方：（盖章）乙方代表：联系电话：电子邮箱：开户银行：交通银行江岸支行861118期：2016年 月日日 期：202

4、0年6月29日单位账号：4260082354附件：职业健康检查方案一、体检时间及地点检查时间：2017年2月检查地点：武汉市职业病防治院二、体检项目及价格依据中华人民共和国职业病防治法的相关规定及甲方的要求。 根据省物价局省财政厅关于重新核定疾病预防控制系统收费标准的 通知（鄂价费201571号）精神，及武汉市物价局、卫生局武价 费【2006】23号市物价局、市卫生局关于印发武汉市医疗服务价 格实施意见的通知精神，本次各工种职业健康检查项目及收费标准 见下表。表1 岗中职业健康体检部门工序职业病危害因素序 号体检项目费用 （元）套餐预制棒 部、特种 产品部RIT氢氟酸、硝酸、酮、异内醇1内科常

5、规检查、外科常规 检查、神经系统检查、鼻 咽喉常规检查、皮肤常规 检查、口腔科常规18A2电耳镜检查93眼科（外眼、视力、色觉）54全血细胞计数五分类265肝功九项366尿液分析77尿氟1508心电图（六通道常规）239肝胆脾双肾B超3510X胸片4811肺通气功能检查6012静脉采血及真空采血管413鼻咽部检查材料费214职业健康人群体检评价30小计（元）453预制棒部接管高温、噪声、异1内科常规检查、外科常规18B(Butting )丙醇检查、鼻咽喉常规检查、 神经系统检查、皮肤常规 检查、口腔科常规检查2电耳镜检查93眼科（外眼、视力、色觉）54全血细胞计数五分类265肝功九项366血葡

6、萄糖测定57尿液分析78心电图（六通道常规）239肝胆脾双肾B超3510X胸片4811纯音听阈测定3512静脉采血及真空采血管413鼻咽部检查材料费214职业健康人群体检评价30小计（元）283预制棒部、特种产品部PCVD矽尘、氯、微波 辐射、高温1内科常规检查18C2外科常规检查3鼻咽喉常规检查4神经系统检查5皮肤常规检查6口腔科常规检查7电耳镜检查98外眼、视力、色觉、眼底、裂隙灯209全血细胞计数五分类2610肝功九项3611血葡萄糖测定512尿液分析713心电图（六通道常规）2314肝胆脾双肾B超3515X胸片4816肺通气功能检查6017静脉采血及真空采血管418鼻咽部检查材料费21

7、9职业健康人群体检评价30小计（元）323预制棒部拉伸氢氟酸、异内醇1内科常规检查18D2外科常规检查3鼻咽喉常规检查4神经系统检查5皮肤常规检查6口腔科常规（含牙齿、牙 周）7电耳镜检查98眼科（外眼、视力、色觉）59全血细胞计数五分类2610肝功九项3611尿液分析712尿氟15013心电图（六通道常规）2314肝胆脾双肾B超3515X胸片4816肺通气功能检查6017静脉采血及真空采血管418鼻咽部检查材料费219职业健康人群体检评价30小计（元）453预制棒部化工硝酸、四氯化硅、 四氯化错、氢氟 酸、J酮、异丙 醇1内科常规检查18E2外科常规检查3鼻咽喉常规检查4神经系统检查5皮肤常

8、规检查6口腔科常规检查7电耳镜检查98眼科（外眼、视力、色觉）59全血细胞计数五分类2610肝功九项3611尿液分析712心电图（六通道常规）2313肝胆脾双肾B超3514X胸片4815肺通气功能检查6016尿氟15017静脉采血及真空采血管418鼻咽部检查材料费219职业健康人群体检评价30小计（元）453特种产品 部、光纤 部拉丝总胫1内科常规检查18F2外科常规检查3鼻咽喉常规检查4神经系统检查5皮肤常规检查6口腔科常规检查7电耳镜检查98眼科（外眼、视力、色觉）59全血细胞计数五分类2610肝功九项3611尿液分析712心电图（六通道常规）2313肝胆脾双肾B超3514X胸片4815静

9、脉采血及真空采血管416鼻咽部检查材料费217职业健康人群体检评价30小计（元）243特种产品 部、光纤 部、光缆 部筛选、护层噪声1内科常规检查18G2外科常规检查3鼻咽喉常规检查4皮肤常规检查5口腔科常规检查6电耳镜检查97眼科（外眼、视力、色觉）58全血细胞计数五分类269肝功九项3610尿液分析711心电图（六通道常规）2312肝胆脾双肾B超3513X胸片4814纯音听阈测定3515静脉采血及真空采血管416鼻咽部检查材料费217职业健康人群体检评价30小计（元）278特种产品 部化工四氯化硅、四氯化错、硝酸、氢氟酸、粉尘1内科常规检查18H2外科、骨科常规检查3鼻咽喉常规检查4神经系

10、统检查5皮肤常规检查6口腔科常规检查7电耳镜检查98眼科（外眼、视力、色觉）59全血细胞计数五分类2610肝功九项3611尿液分析712心电图（六通道常规）2313肝胆脾双肾B超3514肺通气功能检查6015尿氟15016X胸片4817静脉采血及真空采血管418鼻咽部检查材料费29职业健康人群体检评价30小计（元）453光缆部J酮、噪声1内科常规检查18I2外科常规检查3鼻咽喉常规检查4神经系统检查5皮肤常规检查6口腔科常规检查7电耳镜检查98眼科（外眼、视力、色觉）59全血细胞计数五分类1810肝功九项3611尿液分析712心电图（六通道常规）2313肝胆脾双肾B超3514X胸片4815纯音

11、听阈测定3516静脉采血及真空采血管417鼻咽部检查材料费218职业健康人群体检评价30小计（元）270光缆部带状成缆滑石粉尘1内科常规检查18J2外科常规检查3鼻咽喉常规检查4皮肤常规检查5口腔科常规检查6电耳镜检查97眼科（外眼、视力、色觉）58全血细胞计数五分类189肝功九项3610尿液分析711心电图（六通道常规）2312肝胆脾双肾B超3513X胸片4814肺通气功能检查6015静脉采血及真空采血管416鼻咽部检查材料费217职业健康人群体检评价30295小计（元）三、体检注意事项进行职业健康检查人员体检前日开始请充分休息、避免剧烈 运动和情绪激动，保持安静状态、不要熬夜并保证充足睡眠。清淡饮 食，不要大油大荤。为了方便、高效的体检，请注意着装：女性避免 穿连衣裙、连体塑身衣及连裤袜，高帮鞋。例假期间不宜做妇科、尿 液检查；孕妇不宜做X光检查。体检当日注意以下几种情况：1、X光检查：请穿棉制衣服，勿佩戴项链、胸花等饰品。2、B超、彩超检查：检查肝、胆之前必需保持空腹八小时以上;