中南大学湘雅医院患者安全目标

1、中南大学湘雅医院患者安全目标资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除 关于印发中南大学湘雅医院患者安全目标的通知各临床医疗、医技科室、各护理单元：健康是人类追求的永恒目标，也是经济社会可持续发展的动力和源泉。为了给广大患者提供安全、 高效、便捷、公平的医疗服务，确实保障患者安全，世界卫生组织成立了“世界患者安全联盟”，并发起 “全球患者安全倡议活动”，我国也发表了声明并签字加入联盟。患者安全是一个全球性的公共卫生问 题，需要长期坚持、不懈努力才可能逐步解决，针对这种现状，中国医院协会编写了 2008年患者安 全目标手册，确定了全国2008年度患者安全十大目标。现根据患者安全目标

2、手册的主要内容， 结合我院实际情况，制定了中南大学湘雅医院患者安全目标，希望各级医务人员认真学习，遵照 执行，进一步强化患者安全意识，主动防范医疗风险，努力保障患者安全，医院将对落实情况定期进 行考核。中南大学湘雅医院2008年6月5日附件：中南大学湘雅医院患者安全目标中南大学湘雅医院患者安全目标一、严格执行查对制度【目的】通过严格查对，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保诊疗活动的执行对象、环节及部位 准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】1、健全与完善各科室（部门）的患者身份识别制度。在执行各类诊疗活动前，必须严格执行查对 制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间

3、或床号作为识别的依据）。（1）临床医疗科室1）开医嘱、处方时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2） 执行医嘱时要进行三查七”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对 床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3）给药前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4）给药前，应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药需经过反复核对；静脉给药前要注意药品 有无变质，检查瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）对患者进行检查和治疗操作时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和检查、治 疗部位，外用药品应查对药名和浓度，操作器械应

4、查对消毒是否合格及使用前后有无破损。6）对患者的各种管道应予以标识（放置后立即进行），包括名称、放置时间、特殊要求等，并在 病历上做好记录；严防意外脱出；拔除时应认真查对。各种填塞物也应做好记录，取出时应认真查 对。7）输血时，需经两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。8）采取标本时，要查对科室、床号、姓名、检验目的。9）送手术通知前，主刀或一助应查对术前准备是否完善、术前谈话是否详尽。10）手术前一天，主刀或一助应根据医院有关要求在手术部位做好标记并查对。（2）手术室与麻醉科1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带 的病历等相关资料

5、。2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患 者主动交流，以此作为最后核对途径。3）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者和巡回护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方 可开展手术。4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点查对所有敷料和器械数，并核查器械是否 破损，一般由器械护士与巡回护士核对，如无器械护士时，由巡回护士与主刀医师或第一助手核对。5）凡取出患者体内植入物后应核对是否完全取出，并清洁后交患者或其家属保管，特殊情况报医 务部决定。6）输血前，需经巡回护士与麻醉师两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。7）打开手术用

6、物包时，应查验消毒指示卡是否达标。8）手术患者应使用“腕带”作为识别信息的载体与核对患者的依据。（3）药剂科1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。2） 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（4）输血科1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双对”，一人工作时要重做一次，使用条形码进行 核对。2）发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血瓶号、 采血日期、血液质量。（5） 检验科、核医学科与临床实验室1）

7、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。2）检验时，查对试剂、项目、标本的质量以及化验单与标本是否相符。3）检验后，查对目的、结果。4）发报告时，查对科别、病房。5）使用“条形码”识别系统进行核对。（6）病理科1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2）制片时，查对编号、标本种类、切皮数量和质量。3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4）发报告时，查对科别、病房。（7）放射科、超声影像科与核医学科1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、药品名称、剂量。3）使用造影剂时应查对患者

8、对造影剂是否过敏。4）发报告时，查对科别、病房。（8）康复科及针灸室1）进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间和皮肤情况。2）进行低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3）进行高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4）进行针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（9）供应室1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2）发器械包时，查对名称、消毒日期。3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（10）临床功能室（心电图、脑电图、心功能室和胃、肠镜室等）1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查

9、目的。2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3）发报告时查对科别、病房。资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除4）治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和治疗部位，外用药品应查对药名和 浓度，操作器械应查对消毒是否合格及使用前后有无破损。（11）其他科室应根据上述要求制定本科室工作的查对制度。2、诊疗操作实施者应亲自与患者（或家属）沟通在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。3、完善关键流程的患者识别措施在各关键流程中，均有对患者准确识别的具体措施、交接程序与 记录文件。（1

10、）急诊科与手术室、急诊科与ICU之间交接患者应当面交接并在交接记录单上签字。（2）手术（麻醉）与病房、手术（麻醉）与PACU、ICU之间交接患者应当面交接并在交接记录单 上签字。（3）产房与病房之间交接新生儿应当面交接并在交接记录单上签字。4、遵守使用“腕带”作为识别标识的制度（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作、用 药、输血等诊疗活动前的辨识患者的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作、用药、输血等 诊疗活动前辨识患者的一种有效的手段。5、各种管道系统应在接口处贴有醒目标识，连接管道时应仔

11、细查对以防错接。二、确实提高用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者 用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除师等多个岗位以及患者本人，需要各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】1、诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2、有误用风险的药品管理制度/规范（1）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠

12、等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。（2）临床医护人员应能识别药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品。（3）药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。3、病房药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。5、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速，预防输液反应；需要避光的药物应严格遮光并使用避光输液器。7、病房应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护

13、士应知晓并能执行这些制度和程序，且有文字记录。8、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。9、严格遵守卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、中南大学湘雅医院抗菌药物管理制度和抗菌药物临床应用基本原则，科学、合理使用抗菌药物。10、仔细了解患者药物过敏史，正确配置药物皮试液，认真做好过敏反应的抢救准备。11、医师对开具的每一种药品均应详细了解其说明书，尤其要掌握其禁忌证和注意事项。12、医师（门诊带药）和护士（出院带药）应详细准确告知患者服药次数和注意事项。13、静脉给药前应严格检查，尤其是患者同时有输液管道和其他体腔留置管道时，严防将外用药注

14、入输液管道。14、输液时应加强巡视，密切观察，发现药物外渗和输液反应时应立即处理。三、加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，保证正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的 特殊情况下方可使用口头或电话临时医嘱与数据报告，要确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务 的权利。【主要措施】1、在日常诊疗活动中，医务人员之间必须做到有效沟通、正确执行医嘱，不得使用口头或电话通 知医嘱或检验数据。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，方可执行医师下达的口头临时医嘱，且护士应向医 生复述一遍，医师确认后方可执行，在执行时实施双重检查（尤其

15、是在超常规用药情况下），事后应 准确记录。3、在接到口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接 收者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，复述一遍经对方确认后方可提供医师使 用。四、遵守临床检验“危急值”报告制度【目的】认真落实临床实验室“危急值报告制度，是以患者为中心服务理念的体现，可以让临床医师及时了解 检验危急值结果，尽快对患者作出相应处理，进一步提高医疗质量。【主要措施】1、检验科与各临床实验室应严格遵守中南大学湘雅医院关于加强检验项目危急值报告的通知。2、临床检验医师应能为临床提供咨询服务。3、“危急值”报告重点是急诊科、手术室、各类

16、重症监护病房等部门的急危重症患者。4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，应有标本采集、储 存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。五、确实保障手术安全【目的】严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，减少手术并发症，是外科患者安全与医疗质量必须的 重要前提。【主要措施】1、严格把握手术适应证和禁忌证是保证手术安全的关键。2、在手术医嘱下达之前，该患者的术前讨论与各项准备工作必须全部完成，术 前讨论应严格坚持且不得流于形式，并做好术中意外情况的预案。3、按照“目标一”的要求严格执行与手术有关的查对制度，避免错误的患者、错误的部位、实施错误 的麻醉和手术。4、内科

17、系统住院病人需要做手术时，应由手术科室负责手术有关的所有安排，住院科室全力协助， 具体要求另行文规定。5、手术室到病房接病人时，双方应确认手术前准备皆已完成，必要的文件资料与物品（如：病历、 影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。6、严格执行中南大学湘雅医院关于开通急诊手术绿色通道的规定，确保对危重抢救病人及时进 行手术。7、严格遵守手术分级管理制度，相关科室主任应严格把好手术者资质关。8、医务人员应加强业务学习，不断提高手术技术水平，尽量减少手术损伤和其他并发症，减少与损 伤有关的术中术后输血。资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除9、术中使用止血带者，由麻醉师根据手术医师要

18、求按时间段提醒，巡回护士及时放气；使用压脉带 抽血后应及时解除。六、严格执行手部卫生，加强医院感染控制【目的】清洁的医疗可以拯救生命，医院获得性感染已成为现代医学带来的不幸后果，如新方法新技术、器 官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的 意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果，用实际行动来减少 医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务。【主要措施】1、手部卫生：认真贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管

19、措施。医务人 员应严格遵守中南大学湘雅医院医务人员手卫生规范，在以下6种情况下必须洗手或进行手消 毒。接触患者前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触患者体液、排泄物、黏膜、破损 的皮肤或者伤口敷料后；从患者脏的身体部位到干净的部位；直接接触、接近患者的无生命物体（包括医疗器械）后。2、操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性，上 级医师应对本医疗组的进修医师、研究生和实习生进行无菌操作培训。3、器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。4、环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5、手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。七、防范和减少患者跌倒与坠床事件发生【目的】防范和减少患者跌倒与坠床事件是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】1、对患者跌倒与坠床的危险性进行评估，在高危患者床头挂放标识。2、对高危患者和家属进行防跌倒与坠床知识宣教。3、定期检查床铺、担架车等设施的完好性，设置护栏，保持地面干燥，拖地后放置警示牌。4、患者发生跌倒或坠床后应立即报告护士长、病房负责人，并对伤情进行认定，积极进行处理。八、防范与减少患者压疮发生【目的】通过防范与