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文档简介

1、参考医学医师资格认定申请审核表姓名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制参考医学填表说明1 、本表供现有医师申请资格认定使用。表 14 由申请人填写，表 57 由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别

2、相应的最高学历。、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。、学习简历应从小学填起。、如填写内容较多，可另加附页。参考医学基本情 况姓名性别民族出生籍贯出生年月地点参加工现从事作时间主要职业学 历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关参考医学何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学习简历肄起止学校及系、专业毕业学历学位证明人年月结参考医学工作经历技术从事何专业起止年月单位证明人职务技术工作参考医学参考医学本人专业技术工作述评参考医学本人签字：年月日参考医学执业机构（单位）意见级别：类别：负责人：印章年月日参考医学上级主管部门意见级别：类别：负责人：印章年月日参考医学县级卫生计生行政部门初审意见级别：类别：负责人：印章年月日参考医学地、设区的市级卫生计生行政部门审核意见级别：类别：负责人：印章年月日参考医学省级卫生计生行政部门审核意见及认定级别：类别：负责人：印章年月日参考医学备注：（注：表格素材和资料部分

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