养老机构服务质量满意度调查表_第1页
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文档简介

1、养老机构服务质量满意度调查表Q1:您的性别:男女Q2:您的年龄:60-65;66-70;7175;76-80;80 以上Q3:您目前的身体健康状况怎么样?很差,久治难愈;术后康复;多病,可以治好;还行,小毛病;非常健康Q4:您目前的月收入如何?2000;2001-4000;4001-6000;6001-8000Q5:您入住养老机构的原因?身体状况需照顾缺少伴侣家庭成员相处不太好减轻子女负担养老院环境好,适合养老其他Q6:您选择养老机构的因素(可多选)?环境优美护工服务周到定价合理距市中心近距家近交通便利其他Q7:您入住养老机构的时长?1 年以下1-3 年3-5 年5 年以上Q8:您认为在自己居

2、住的养老机构院内,应设立哪些老年活动服务设施 ?电视室或录像室棋牌室阅览室健身房或康复室茶室谈心室带草坪的户外活动场所(如小型操场) 其他Q9:您所在养老机构为你们举办文娱活动的频率? 一个星期一次一个月一次无无定期Q10:据您了解,目前您所在的养老机构提供的日间服务具体有哪些?(可多选)钟点工日间生活照料休闲娱乐健身、保健知识讲座其他Q11:您认为还需要添加哪些养老服务项目?(可多选) 家政餐饮康复聊天健身娱乐医疗保健其他Q12:养老机构有什么健康护理?(可多选)测血压量体温测心率测血糖Q13:养老机构服务人员为您做健康护理的频率?一天一次三天一次一个星期一次其他Q14:希望所在的养老机构需

3、要在哪方面提高养老服务? 健全服务设施提高工作人员素质完善服务项目其他Q15:您对养老机构住宿条件满意程度?A 很满意B 满意C 一般D 不满意E 很不满意Q16:您对养老机构膳食条件满意程度?A 很满意B 满意C 一般D 不满意E 很不满意Q17:您对养老机构内部环境的满意程度?A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E. 很不满意Q18:您对养老机构康乐设施的满意程度?A 很满意B 满意C 一般D 不满意E 很不满意Q19:您所居住的养老机构收费标准?1000-20002000-30003000-40004000 以上Q20:您所居住的养老机构的收费标准合理吗?合理不合理Q21:养老服

4、务 (按照 1-5 星程度依次递增,根据实际情况相应填涂上)Q21.1 你对提供的饭菜满意吗?Q21.2 您对养老机构住宿条件的满意吗?Q21.3 勤给老人换洗衣服吗?Q21.4 常给老人的头发、指甲修剪吗?Q21.5 经常给老人提供健康指导和用药建议吗?Q21.6 常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗?Q21.7 协助老人进行康复训练吗 ?Q21.8 经常陪老人公园散步吗?Q21.9 常陪老人聊天沟通吗?Q21.10 经常组织老人娱乐活动吗?Q21.11 经常举办心理知识辅导讲座吗?Q22:服务体验 (按照 1-5 星程度依次递增,根据实际情况相应填涂上)Q22.1 服务收费价格合理吗?Q22.2 生活环境舒适

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