孤独症儿童康复训练效果评估表

1、 孤独症儿童康复训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1注视光线刺激2注视颜色刺激3灵活追视4追视飘动物体5追视快速运动物体6辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）7辨认自己的影像8辨认常见物品9辨认1种颜色10辨认2种颜色11找出两种不同的颜色12指出图形拼块的正确位置13指出动物拼块的正确位置14完成物品拼板代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效15完成动物拼图16颜色积木配对17杯下寻物18对图画感兴趣19表现出使用惯用眼20母亲叫名有反应21对突发声作出反应

2、22听到两侧或身后响声，头会转向声源23注意声音24专心聆听音叉响声25专心聆听秒表26别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应。27聆听P响板声及转向声源28聆听哨子声及转向声源29聆听摇铃声及转向声源30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢31分辨生活中和自然界的各种声音32辨听常见的乐器声33分辨2种以上的铃声或节奏音34对东西碰撞身体时，做出适当的反应35对3种不同触觉刺激作出反应36对自己的衣物湿了有反应代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效37凭触觉配对物品38凭触觉挑选常见物品39凭触觉区分轻重40凭触觉区分干湿41触摸物体的形状42触摸物

3、体按大、小排列43触摸物体按轻、重排列44对3种不同味道作出反应45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨别食物的冷热48辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）49辨别食物的软、硬和滑、粗50识别混合味道的食物51对3种不同气味作出反应52分辨香、臭气味53依气味配对54根据气味，指出或说出常见的食物55根据气味，说出两种水果的名称备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“V”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“V”，表示此项目的训练效果。训I练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间

4、反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1坐姿双手离地，转动躯干2扶桌子由站转至坐地3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具4独自站立5秒5站立时能弯腰拣拾地上物品6单脚站5秒7单脚站10秒左右轮流8脚尖站8秒9灵活爬行10爬上楼梯11爬下楼梯12臀部移动13坐位转圈14坐姿站起15由蹲站起16站姿动作模仿17往前跌时做出向前踏步反应代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效18往侧跌时做出向旁踏步反应19往后跌时作出向后踏步反应20单

5、脚站一边6秒，一边3秒21扶一手走22独自行走5步23双手抱大玩具向前行走24侧向行走25走直线26扶物上楼梯27扶物下楼梯28在15厘米宽的平衡木上父替行走29两步上一级楼梯（不扶物）30两步下一级楼梯（不扶物）31一步上一级楼梯32一步下一级楼梯33踮脚走10步34在平地上倒退走直线5步35脚尖贴脚后跟走3米36脚后跟行走3米37手扶弹跳38原地跳，双脚离地5cm39向前跳10cm40站在楼梯或台阶上往下跳代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效41跳上高5cm的台阶42跳过高度及膝的栏杆43左右跳3次44向前跨跳一步45连续跨马跃步10步46连续侧滑步3米

6、47连续向后跳10次48连续单脚跳8次495秒内在3米距离内来回跑50站立推球至1.5m远处51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内52桌上推球10次53单手端半杯水步行3米54双手端盛物托盘步行3米55单手-手过肩向前抛球1.2m56双手-手过肩向前抛球1.2m57双手向下抛球至1.5m远处的目标58单手向下抛球至1.2m远处的目标59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标60双手过肩抛球至1.5m远的目标代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效61垂直挥拍击中吊球62横向挥拍击中吊球L63用球拍向前发球1.5m64向前踢球1米65踢球至距离1.8米远、宽7

7、0厘米的目标66跑向球，踢固定球L67双手接自1.5米远处抛来的球68双手接自1.5米远处地上弹回来的球L69扔球后接弹起的球L70双手连续向下拍球71单手连续拍球3次72左右手轮流向上拍气球4次1备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“V”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“V”，表示此项目的训练效果。训I练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训

8、练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1用掌心抓握物品2用前拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指捡拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6摇晃玩具7推动玩具车8拉绳9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按动玩具开关12打开盖子13一只手拿2块积木14把形状块插入形状板15标准位置敲打物品16逐页翻书17扭动玩具发条代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效18用双手把玩物品19积木互击20双手拆玩具21双手拼装玩具22双手拼装较紧较小玩具23套圈24拧开瓶盖25穿洞板26叠起2块积木27叠起7块积木28叠起10块积木29穿中号的珠

9、子30穿小号的珠子31穿微型的珠子32穿鞋带33从洞板中拿出小柱子34将小珠子放进小瓶里35解扣子36系扣子37快速对指38折纸39用掌心握笔40用拇指、食指和中指握笔41自己握笔在纸上涂鸦42仿画竖线43仿画横线代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效44仿画圆形45仿画十字46仿画正方形47连线48在指定范围内画直线49在指定范围内画曲线50描画曲线51线内涂色52抄写文字53用刀切开橡皮泥54把橡皮泥搓成条状55拉开或套上笔套56用胶棒贴配对图形57盖印章画58剪纸59剪断纸条60延直线剪纸61剪圆形62剪正方形63剪复杂图形64用橡皮擦掉格子内字体65把

10、纸张放进文件袋内66用直尺划线10cm备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“V”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“V”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。四、孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1目光接触2脸部动作3手部动作4迎合的头部与身体动作5抗拒的头部与身体

11、动作6对声音的位置、音量、音调作出反应7分辨人的声音与其他声8双唇的运动9舌头的运动（打响舌）10牙齿的运动11模仿a、i、u12模仿o、e、u13模仿b、p、m14模仿h、d、t、g15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c16模仿j、q、x、r、sh、zh17模仿爸爸、妈妈18模仿嘟嘟代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效19模仿“猫”、狗”、鸭”、“鹅”的发音20模仿“大”“好”的发21模仿数量“110”的发音22模仿“跑”、“爬”、“打”的发音23模仿动物的叫声与动作24模仿“上、下、左、右、里、外”25对自己名字有反应26理解常见物品名称27理解“你、

12、我、他”28指认身体部位29指认食物30指认家具31指认餐具32指认家庭成员33指认自己34指认动物35指认上午、下午、晚上36理解肯定的动作指令37理解否定的动作指令38理解“拍拍手”、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作39理解“拉车”“推车”并做动作40理解“宝宝睡觉”并做动作41理解“先一-然后一-”指令代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效42理解大小43理解多少44理解长短45理解高矮46理解相同47理解最48理解整体与部分关系49理解所属关系50理解条件关系51理解因果关系52理解转折关系53表达照顾者称呼54表达“你、我、他”55表达常见物品56表

13、达身体部位57表达水果58表达不一-59表达干净、热、冷60表达大小61表达多少62表达最63表达长短64表达高矮65表达胖瘦66表达粗细67表达相同与不同代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效68表达数量的短语如：两只狗69表达颜色的短语如：红气球70表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉71表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝72表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝73主动表达允许或请求74主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？75主动表达原因的问句“为什么”76复述一至两个句子77复述完整的故事78描述正在发生的事情79描述已经发生过的事情备注：1、在

14、第一次、第二次对应训练项目下打“V”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“V”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。五、孤独症儿童认知训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1按照指令交出物件2在口头命令下，指出自己的身体部位3指出玩具动物的身体部位4示范使用物品5辨认图片6指认男孩和女孩7说出图片

15、中东西遗漏的部分8说出图片名称9知道动作引起的直接后果10明白物品间的关系11示意求助12物品图片分类（功能分类）13完成简单拼图14物品图片分类（概念分类）15实物配对16两种质地物品配对17指出第一、第二和最尾的位置代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效18依长短排列小木棍19说出一周包含哪些天20能分辨图片中的时间（早上、晚上）21说出四季名称22回答简单钟面问题23掀开盖着自己脸的毛巾24模仿将物件放进容器25找寻隐藏的物体26伸手抓握视线内的物体27从容器中取出物品28知道物品的固有摆放方式29按要求放置物品（上面、下面）30按要求摆放物品（里、外）

16、31按要求取物品（前面、后面）32配对红、绿颜色（外形相同）33配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）34基本颜色分类35说出颜色名称36说出常见物体的颜色37配对三种基本形状38基本形状分类39说出形状名称代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效40按要求自行画出常见形状41依要求指出大小42指出多少43指认长短44说出物件大小45区别物体的轻重46辨认一半和整个的东西47重复2-3个数字48按指示拿一定数目（15个）的物品49数出2块及7块积木50唱数51交出2块及6块积木52认读数字（1T0）53重复4-5个数字54简单加法运算55简单减法运算备注：1、在第一次

17、、第二次对应训练项目下打“V”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“V”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。六、孤独症儿童社会交往训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1目光注视社交对象2与熟悉人3米距离内身体接触3与陌生人3米距离内身体接触4陌生人走近儿童的身体5陌生人走近儿童的身体6安坐7认

18、识镜子中的自己8认识自己的衣服9知道与回答自己的年龄10知道与回答父母的名字11评价画画（或其他行为）很好12儿童执行“不准-”指令13用微笑回应照顾者14微笑或发出声音引发照顾者的反应15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情16请求照顾者帮助拿自己想要的东西代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效17对陌生环境或对陌生人的反应18与陌生人简单交谈19维持谈话20分享21对别人的问候（你好）表示惊讶22用微笑回应别人的问候（你好）23伸手或拉手回应别人的问候（你好）24用“好”回应别人的问候（你好）25用“叔叔好、阿姨女-”回应别人的问候（你好）26握手表达

19、问候27用“早上好、晚上女-”回应别人的问候28用“叔叔好、阿姨女-”问候，并握手29用“你好”，并握手30用“叔叔好、阿姨女-”回应，并挥手31被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问32主动自我介绍：“叔叔好，我叫XX”33妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸35妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效36妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿37妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见38妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出不愿意39妈妈离开时，说“拜拜”并挥手40妈妈离开时，说“拜

20、拜”并挥手，但对妈妈提出某些要求41用“妈妈，再见”回应妈妈的告别42用“妈妈，再见”并有亲电话（代替亲妈妈）表示告别43用“妈妈，再见”告别的同时表达想念想你”44拿到别人给的东西，双手作揖表示感谢45拿到别人给的东西说“谢谢叔叔一”46弄坏别人的东西，会说“对不起”47当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“V”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“V”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项

21、（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。七、孤独症儿童生活自理训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1吸吮奶瓶内的液体2吃汤匙里的食物3喝汤匙里的水或饮料4用吸管喝饮料5自己用杯子喝水6咀嚼软的固体食物7咀嚼硬的固体食物8用手指把食物放进口中9用汤匙进食10用叉子取食物11把食物扒入口中12用刀切软的食物13将饮料从小水壶里倒出来14用筷子夹食物15撕开食物的包装袋16如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要17主动说出如厕的需要18主动到厕所里排尿、排便代号项目训练项目训练效果第一

22、次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效19坐便盆如厕20如厕前自己拉下裤子及内裤21如厕后自己拉上裤子及内裤22如厕后自己洗手23分辨男女厕所的符号24大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁25大便后用厕纸清洁干净26将脱到脚掌部的袜子兀全脱掉27推脱鞋子28脱拉袜子29脱下长裤30脱外套或衬衫31拉开拉链32解开大纽扣33脱T-恤34穿鞋子35穿长裤36穿外套或衬衫37扣合大纽扣38穿T-恤39穿有脚后跟的袜子40拉合拉链41用毛巾擦嘴代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效42用毛巾擦手43洗手会擦干44用毛巾仔细擦脸45用牙刷粗略的刷牙46用清

23、水漱口47用挤有牙膏的牙刷刷牙48用肥皂洗手49拧干湿毛巾50洗毛巾51洗脸52自己洗澡53自己用梳子将头发梳理整齐54睡觉规律55安静入睡56睡觉安稳57睡觉不尿床58将自己的玩具放在固定位置59将鞋、袜放在平时的指定位置60将自己的物品挂在指定位置61将外套挂在衣架上62将门关上63开关电灯64扭动门把手开门65饭前摆放餐具代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效66饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好67洗碗备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“V”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“V”，表示此项目的训练效果。

24、训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。八、孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1对成人的行为作出反应2与照顾者分离时的反应3分辨成人的语气4理解成人的表情5安慰和帮助别人6分享别人的快乐7用行动表达正面情绪8用行动表达负面情绪9用语言表达正面情绪10用语言表达负面情绪11调节正面情绪12调节负面情绪13忍受挫折，寻求帮助14要求得不到满足时忍耐15对镜中自己影像的反应16对身体接触的反应17向测试员求助18对测试员的声音的反应19目光接触代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效20情感21恐惧的反应22察觉测试员的存在23与测试员合作24对社交奖励（赞赏）有反应25对干扰的忍耐力26对绳子的反应27单独玩耍28探索测试房间的环