妇科恶性肿瘤发展现状与策略

1、妇科恶性肿瘤诊治发展现状和策略肿瘤流行病学CM妇科恶性肿瘤的三级预防子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌肿瘤的流行病学1=全球随着人口增加、老龄化，环境污染，社会竞争激烈,癌症患者逐年增加，并呈年轻化趋势。肿瘤是现代社会威胁人类生命最严重的疾病之一。癌症是发展中国家首位死因，是发达国家第二位死因。1=随着老龄化社会的到来，在发展中国家吸烟等导致癌症发生率和死亡率增加。癌症在老年人中更为常见，65岁及以上人群占所有初诊癌症患者的56%,所有癌症死亡的71%。 全球癌症发病率和死亡率2002年新发病例1090万，死亡病例6707J2008年新发病例1270万，死亡病例760万2012年新发病例1410万，

2、死亡病例20万预测2030年2640万例，死亡1700万ParkinDM,BrayF,J.FerlayandPisaniP.GlobalCancerStatistics2002.CACancerJClin2005;55;74-108JemalA,BrayF9CenterMMfetalCaCancerJClin.2011-61:69-90WHO,IARC,2013子宫颈癌2002年新发病例49.37J,死亡病例27.3万2008年新发病例52.9万，死亡病例27.5万2012年新发病例61.6万，死亡病例29.5万子宫癌2002年新发病例19.万，死亡病例5.0万2008年新发病例28.7万死亡

3、病例不在前十位2012年新发病例20.4万死亡病例26.6万卵巢癌2002年新发病例20.47J,死亡病例12.4万2008年新发病例22.5万死亡病例14.0万2012年新发病例34.5万死亡病例14.6万女性癌症年龄调整的发病率和死亡率女性癌症年龄调整的发病率和死亡率10203040ASR(W)ij;ateper100,000WHO,201410203040ASR(W)ij;ateper100,000WHO,2014OvaryNon-HodgkinJymphomaBreastCoIorectumLungCorpusuteriStomachThyroidLiverLeukaemiaPancr

4、easOesophagusIncidenceMortalityCervixuteriKidney0Braintnervoussystem502012中国肿瘤登记年报1.215,200(34.3%)Mortality521.817(147%)320.250(9.0%)224.486(6.3%)x27J42(018%)18.43肺癌(24.87%)27.93结直肠癌乳腺籀755C6.75%)6.56(2.91%)胰腺癌3.32(295%)白血病3.00(2.33%)脑及CNS肿斓2.91(2.39%)子宫颈癌2.60(1.11我国城市惡性肿瘤发病和死亡构成T0P10城市癌症我国城市惡性肿瘤发病和死

5、亡构成T0P10城市癌症发病10.41%城市地区发病构成肺wLJ结直肠n肝胶乳腺負管子宮颈前列牒卵童子宫体27.05%7.81%13.04%肺肝胎结直肠食管胰腺乳腺白血病脑及CNS:前列腺死亡我国农村恶性肿瘤发病和死亡构成T0P20农村癌症发病18.50%A5.12%騎二W肝腑农村地区发病构虑1.19%-V65%5.88%结直肠*13.83%乳腺子宫颈子宫体卵镇聃及CNS22.42%18.45%.59%13.85%死亡肺肝册结直肠乳腺騎及CNS白曲病子宫颈 #宫颈癌的防治至少三分之一的癌症病例是可以预防的。预防提供最具成本效益的控制癌症的长期战略的一部分。宫颈癌的一级预防宫颈癌预防性疫苗青少年

6、接种子宫颈癌疫苗;宫颈癌的二级预防筛査蹄查出无症状有患子宫颈癌风险的高危妇女,筛査出已患CIN和早期浸润癌妇女；宫颈癌的三级预防治疗：宫颈癌治的治疗。子宫颈癌的一级预防一级预防预防性一HPV疫苗GARDASIL1Cervarix2HPV16/1HPV类型惴量20/40/40/20pg20/20pg40/20pg表达系统酿酒酵母免疫量准上0.5ml2006年6月昆虫细胞杆状病毒0.5ml2009年10月大肠杆菌0.5ml已获得批准的国家/地区120（3000例）102（6000例）临床试验中（6700例）2015.2:MSD9价疫苗（6、11.16、18、31,33,45,52,58）已被FDA

7、批准上市,该疫苗防御CIN2/3及以上炳交有效性可达96.3%oNationalRecommendationsSupportVaccinationinThoseLikelytoBeSexuallyActive1国家推荐免疫接种人群一将进入性活跃人群1NationalRecommendationsSupportVaccinationinThoseLikelytoBeSexuallyActive1国家推荐免疫接种人群一将进入性活跃人群1 宫颈癌中HPV亚型在世界上的分布38个寰的例浸润性宫颈癌息者的石蜡标本中85%(8977/10575例HPV-DNA阳性)。在全球范内,HPV瘙染率为11.7%，

8、其中JR常见的8种HPV亚型，占HPV感染的91%:16.18、31、33、35、45.52和58型LaiaBruni,etal.TheJournalofInfectiousDiseases2010;202(12)1789-1799非洲南美洲亚洲欧洲北美洲Age年龄91011121314151617181920212223242526AustraliaAustriaBelgiumCanadaDenmarkFranceGermanyGreeceItalyLuxembourgNorwaySpainSwedenSwitzerlandUnitedStatesUnitedKingdomMainage主要

9、推荐年龄Catch-up补种Copyright2013MerckSharp&DohmeCorp.,asubsidiaryofMerck&Co.fINC.,WhitehouseStation,NJ,USAAllrightsreserved.VACO1028726905002/14VisitusontheWorldWideWRecommendationsasofOctober20071.WrightTCJretal.GynecolOncol.2008;109(2suppl):S40-S47WHO立场文件(2009.4)WHO高度伍视已成为全球性公共卫生问题的宫颈癌和其他HPV相关疾病夕议具备条件的

10、家弓I入HPV疫苗常规接种HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相关HPV基因型的女性接种效果最佳。弓I进HPV疫苗时，首先应考虑在作为主要标人群的青春期早期女孩中实现较高的接种卓，满足条件时，也可对次级人群（青春期后期和年轻成年女性）开展HPV疫苗接种。接种疫苗后，并不意味着朱来就不需耍接受宫颈癌肺査HPV疫苗的弓I入应作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病策略的一部。子宫颈癌的二级预防-筛查 #子宫颈癌的发生正常上皮上皮内瘤变原位癌微小浸润癌浸润癌图29-3子宫颈正常上皮上皮内瘤变浸润癌正常TCINI-CINII/CINIII早期浸润癌T浸润癌低级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变(LSIL)(HSI

11、L)1/3HSIL30年间可以发展成癌o1/3HSIL30年间可以发展成癌oTransientInfectionNaturalHistoryofHPvnnfectionsPersistentHPVInfectionMildcytologicHPVabnormalitiesClearanceInvasionPrecancerousAlesionProgressionRegressionCancer低级别鳞状上皮内病变（LSIL）:80%为高危型HPV（16/18为主），余为低位型（6/11）感染,大部分1年左右消失，可以随诊。高级别鳞状上皮内病变（HSIL）:90%为高危型HPV（16/18为主

12、）感染，不治疗,际癌症研究机构(IARC)的主要研究者Dr.RSankaranarayanan.WHO,2013际癌症研究机构(IARC)的主要研究者Dr.RSankaranarayanan.WHO,2013“宫颈癌发生在女性最好年龄，对人类、对社会和经济上产生破坏性的影响。但是，即使是在贫穷的国家里，患该病也不应该被判死刑。”“在经济欠发达国家，应用普通技术和廉价的筛查工具,即能显著降低妇女死于宫颈癌的负担。”如何降低宫颈癌发病率和死亡率抗HPV16、18型（可引起70%的宫颈癌）疫苗接种超过95%的宫颈癌是可以避免的。IARC研究得出结论，宫颈癌筛查可以降低宫颈癌死亡率80%或更多。理想的

13、筛查方法是最大限度筛查出疾病，能有较高的敏感性，和特异性，价格低、易于操作。目前采用：细胞学阴道镜病理学；HPV细胞学阴道镜-病理学；HPV-阴道镜病理学细胞学为初筛的意义和难点1941年确定了在子宫颈癌筛查中的诊断价值，60年间细胞学对宫颈癌筛查起到了不可磨灭的作用，至今不少国家仍采用细胞学初筛。1951年我国协和医院杨大望教授引进细胞学。70年代在全国进行的10省市地区61万人群普查中，经细廉学发现癌和高度可疑癌，并经活检确诊达全部癌的。难点：我国缺乏细胞学医师准入制，极度缺乏细胞学医师。 细胞学一线筛查的不足1948年细胞学(Papsmear)1996年液基细胞学(Liquidbased

14、cytology)1998年细胞学TBS描述性诊断细胞学特异性高(90%),敏感性低(42%-73%)细胞学的准确性与取材、制片，特别是与细胞学医师相关。细胞学正常由资深的细胞学专家复核，一致合率78%,初始诊断为HSIL只有47%O(Katki,2013)965360例30岁女性筛查，筛查出的198例宫颈癌中，细胞学正常为41例(20.7%)(Katki,2013) DMParkin(2006)IntJCancer DMParkin(2006)IntJCancer全球范围内由传染病原导致的癌症病原部位癌症发病例数门螺杆菌人乳头状瘤病毒(HPV)乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)人类8型疱

15、疹病毒(HHV-8)血吸虫人类T淋巴细胞白血病病毒I型(HTLVT)总计胃子宫颈、其他部茯Kaposi肉瘤膀胱白血病592,000561,200535,00054,0009,002,7001,900,000占癌症比例(%)5.5%5.2%4.9%0.9%0.1%18%全球正常妇女HPV感染现状全球1995-2009,1万份样本检测：全球：11.7%非洲：21.1%美洲:11.5%欧洲：14.2%亚洲:9.4%EUROGIN,2010我国HPV感染现状我国宫颈癌及癌前病变患者中HPV感染的主要亚型与全球报道的结果大致相同,宫颈癌为HPV16v18、31v52、58；宫颈癌前病变患者及正常女性中最

16、常见的HPV感染的亚型为HPV58和52。N（农村）二15677；N（城市）二1156（乔有林,WHO项目姻）N（农村）二15677；N（城市）二1156（乔有林,WHO项目姻）HPV感染与宫颈癌发生在不同年龄段的差异癌发生率（/1o万人）Sellorsetal.CMAJ.2000;163:503.Riesetal.Surveillance,EpidemiologyandEndResults(SEER)CancerStatsNCI,1973-1997.2000.CourtesyofDr.Garcia中国不同年龄的HPV感染率25.0020rooV-i1cAA/农村.1J.Ovv/龜10.005

17、.00*城市0.00fffl1f1120-25-30-35-40-45-50-年龄组HPV与子宫颈癌我国HPV感染在蕭査人群中占14%-28%一项大样本研究，对7个地区（山西.江西.河南、靳疆、深圳.上海和北京）5218名妇女子宫颈癌及癌前病变的组织进行HPV及其基因型别检测，结果2045岁妇女高危型HPV感染率,农村为14.6%,城市13.8%。观察2年以上CIN2约40%逆转,但HPV16阳性者校其他高危型逆转者少。CastlePE,SchiffmanM,WheelerCM,SolomonD.ObstetGynecol.2009,113(1):18-25HPV检测在子宫颈癌筛查中的意义AH

18、PV持续感染：在未感染过相关HPV类型的女性中，612个月的间隔时间内连续2次或2次以上HPV阳性厂持续感染期中位清除时间:16感染清除率:13.7月;HPV18感染清除率：行.3月。连续两次HPV阳性，10年内CIN3的发生率为20%；A如连续两次HPV阴性，10年内0小3的发生率仅为23%,5年内CIN3的发生率仅为0.5%.aerSfH0gda/EfFrederiksenKetal.CancerRes2006;66:10630-36.29 # HPV检测的意义连续两次HPV阳性,10年内CIN3的发生率为20%;如连续两次HPV阴性，10年内CIN3的发生車仅为2.3%,5年内CIN3的

19、发生卒仅为0.5%.KjaerS,HogdallE,FrederiksenKetal.CancerRes2006;66:10630-36.HPV检测在子宫颈癌筛查中的意义HPV-持感染与重度病变的风险初次筛查时而巴氏检查结果正常的HPV(+)较HPV(-)发展为MCIN2风险增加34倍。Lai,2008持续HPV(+)较HPV(-)*与无HPV感染比较，中位相对风险为33.3；*与非持续感染比较，中位相对风险为29.水与一过性感染的女性相比，中位相对风险为14.7。KoshioLctal.AmJEpidemiol2008;168(2):123-137.HPV分型检测的意义检测灵敏度与年龄相关，

20、21-29岁93.3%;J40岁67.7%,A30岁:HPV16/1：CIN2：老年妇女是年轻妇女近4倍，主要与HPV16相关。(+):1/10为宫颈癌前病变，但细胞学正常。感染HPV16和/或18(+)发展为宫颈癌前病变的风险比HPV阴性女性高35倍。结论：HPV16、18检测可评估HPV感染的近期和远期风险,对老年人尤为贅要。医生可以据此判断是否需立即予以临床HPV作为初筛方法95%的宫颈癌患者可以查到HPV感染，70%是16/18型感染。标准化的HPV检测（仪器），人为因素影响少。HPV初筛MCINII病变的特异性和细胞学相同，均达到90%以上,敏感性为90%左右。HPV检测的阴性预测值

21、90%,但阳性预测值30%左右。主要是在HPV感染后，游离型未引起细胞形态变化，尽管HPV阳性，没有实际临床意义。持续感染PersistentInfection一过性感染PrimaryInfection几免疫应答瞬间感染TRANSIENTdHHPV初筛的意义25658名2961岁妇女进行了筛查后3年的随访，结果:细胞学正常中0.26%被诊断CINm,而HPV阴性中0.06%被诊断CINIH,与细胞学和HPV同时正常的人群几乎相同(0.05%)o(Rijkaart,2012)美国的筛查常规的更新癌症协会(ASC)/美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)/美国临床病理学会(ASCP);协v30岁的

22、女性进行单独细胞学筛查，不做HPV检查,*30岁以上女性强调细胞学和HPV的联合筛查。*v21岁：不筛查。*21-29岁：细胞学筛查，每3年1次。*30-65岁：首选HPV检测，阴性者每5年1次;*65岁:细胞学检测，阴性者每3年1次。如筛查正常，可以不再筛查，*接种疫苗者：按照上述常规筛查。穴子宫次全切除者：按照上述常规筛查。全子宫切除者：不再筛查。HPV做为初筛的问题A2014年4月美国FDA批准了HPV用于宫颈癌的一线筛查。*HPV阴性可以定期随访，沖PV阳性如果是16或18型阳性，转诊阴道镜进一步检查,标其他12阳性者需要进一步细胞学检查，决定是否需要阴道镜。存在问题：与ASC/ASC

23、CP等抬南不一致筛查的时间间隔问题，在FDA批准文件中没有进一步明确。930岁妇女使用HPV初筛,因HPV感染比例高，如16/18型阳性直接转诊做阴道镜，是否会增加阴道镜的转诊率?”被筛查出HPV阳性的妇女将HPV阳性等同于宫颈病变，产生不必要的心细胞学+HPV联合筛查HPV(HC2)单独或联合细胞学作为初筛的价值:HPV检测CIN2/3的灵敏度高达94.6%,细胞学仅为55.4%如果应用HPV和细胞学联合筛查，其灵敏度可达到100%。HPV和细胞学的特异性分别为94.1%和96.8%。ZhaoFH,etat.TheLancetOncology,2012t11(12):1160-1171Zha

24、oFH,etat.TheLancetOncology,2012t11(12):1160-1171 肉眼筛查方法（VIA/VILI）的评估肉眼筛查:宫颈醋白肉眼观察试验（VIA）和碘试（VILI）华北6个农村地区用VIA/VILI对12208例女性进行初筛，结果VIA/VILI（+）1360例（11.14%）,CIN2及以上病变98例（0.80%）。（赵陶2012）A20052007年对1287人应用VIA/VILI方法作为初筛，并连续用VIA筛查3年，结果子宫颈病变检出率由第一年的1.94%下降至第三年的0.18%o（张永贞,2010）A在经济不发达和技术缺乏地区应用肉眼筛查是可行的，同样可以

25、使女性获益。因此短时期内在一些经济不发达地区尚不能否定VIA/VILI是一种可行的筛查方法。在我国还需要实施多元化的筛查方案。即发达地区可以采用HPV检测及细胞学检查，而在不发达地区则可以采用VIA的筛查方法。选择适宜筛查方法赵方辉等研究1999-2008年间17项基于中国人群28,848名受试对象的汇总分析。MCIN3灵敏度特异性HPV(HC2)97.5%、85.1%细胞学(LBC)87.9%94.7%VIA/VILI54.6%o89.9%4242VIA/VILI的意义及不足TJVIA是通过肉眼观察，受操作人员主观因素影响较大，假阳性率高，无资料保存无法复查，因此有其局限性。不能作为长期使用

26、的常规筛查方法。阴道镜检查阴道镜不是筛查方法。阴道镜检查适应症：主要针对细胞学异常者;*HPV异常者（持续阳性）；虽细胞学正常，肉眼呈重度、颗粒状糜烂;*VIA/VILI(+)组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准。目前过于强调阴道镜的筛查作用是否合适。岁农村妇女宫颈癌检查。采用HPV检测方法进行宫颈癌初筛，全国试点任务数为54.6万。ASCCP,2013 #ASCCP,2013 适宜彌査技术的选择筛查是当前全球关注的热点，在开展大范围宫颈筛查时,应结合当地条件，选择适宜方法。是否采用HPV检测做初筛？在初筛中应注意的问题?对于细胞学检查条件不具备时，可以用VIN/VILI作为筛查芳法采用，可否H

27、PV+VIA/VILI?筛查年龄v21岁：不筛查。21-29岁：细胞学筛查，每3年1次。30-65岁：首选HPV检测，阴性者每5年1次;细胞学检测，阴性者每3年1次。65岁：如筛查正常，可以不再筛查,接种疫苗者：按照上述常规筛查。子宫次全切除者：按照上述常规筛查。全子宫切除者：不再筛查。子宫颈癌前病变的治疗 # CIN治疗方法宫颈病交表面破坏冷冻、电凝和激光技术。各种方法并发症.切净程度、预后无显著差异。手术治疗:宫颈病交切除冷刀.激光、电切（LEEP）。优点：可获得组织学标本。CKC和LEEP疗效相同；子宫颈病变处理指南AmericanCancerSociety,ACSAmericanSoc

28、ietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCPAmericanSocietyforClinicalPathology,ASCPJournaloflowergenitaltractdisease.2012,16(3):175-204 # 宫颈HPV感染（包括肉眼可见尖锐湿疣和SPI）肉眼可见尖锐湿疣:局部治疗（物理/药物）SPI（亚临床HPV感染，肉眼不能识别）：（1）高危型HPV阴性或阳性,12个月后复查HR-HPV和细胞学。（2）持续高危型HPV阳性（高危型HPV阳性达1年）,局部治疗、随访。ASCCP,2012慢性宫颈炎慢性宫颈炎无症状者随诊观察。宫

29、颈“糜烂样”,有临床症状，影响生活质量，患者强烈要求，签署知情同意后，可以予以物理治疗。宫颈“糜烂样”，高危型HPV阳性，患者随访的依从性差，签署知情同意后，可以予以物理治疗。ASCCP,2012 CINI处理高危型HPV阴性，随访：间隔6个月细胞学+高危型HPVDNA检测;细胞学正常，高危型HPV阴性，转入常规细胞学筛查;追踪中细胞学ASC-US：HPV阳性，阴道镜检查;高危型HPVDNA持续阳性（1年）或转阴后又出现阳性，阴道镜检查；高危型HPV阳性：局部治疗，6个月后随访。注：同时有宫颈中、重度糜烂或高危型HPVDNA阳性或患者极度恐惧或急于妊娠者或无随访条件局部物理治疗：冷冻、激光、电

30、凝，ASCCP,2012CINII川I（高度病变）处理治疗方法：行切除性治疗（LEEP或冷刀锥切）。要求：切除的标本要做标记,注明锥高和锥底的直径,切缘与病灶边缘的距离，做12时向病理学检查，注明切缘是否有病灶。ASCCP,2012 # CINII川I（高度病变）处理CINII：患者年轻、病灶局限、表浅、满意阴道镜检查,可物理治疗（冷冻、激光、电凝、等）CINIII：患者年龄较大、无生育要求、病人要求时酌情做子宫全切。,应在手术后1个月行阴道镜检查，酌情处理。锥切标不主张a：要求保留子宫者，如锥切标本的边缘仍有ciniii病灶本的边缘仍有CINI-II病灶，可以3个月后复查,立即再次局部手术治

31、疗OASCCP,2012CINILIII治疗后随访随访方法及时间:3个月复查细胞学+HR-HPVDNA,异常者行阴道镜检查;连续两次阴性，6个月后复查,再次阴性者每年筛查一次。ASCCP，2012NCCN2015于瞬癌、腺癌.腺琳癌中危型：肿瘤大.侵犯宫颈间质（浅、中、深1/3）.LVSIIA1保留生育功能：可行锥切，注意边缘是否有残窗。IA1不保留生育功能:切缘CIN行筋牍外全子宫切除;切缘为搐，则行改亀性这个切除（次广疾子宫切除）+盆腔淋巴切除；或幵次锥切确定癌汲润深度，珥处理。IA2.IB1、IIA1：广廷性这个切除+盆腔淋巴切除锥切优点：*明确诊断避免手术范围不当*保留生育功能*可达治

32、愈CIN缺点：*并发症多*导致的盆腔组织炎症和水肿,增加进一步手术的难度*有可能病变残存及复发 # 宫颈锥切的适应症宫颈刮片、细胞学检查多次发现有恶性细胞，阴道镜检查无异常，宫颈活检或颈管诊刮阴性者，应作宫颈锥切进一步确宫颈活检已确诊宫颈高级别上皮内病变(HSIL,CINII/III,AIS),宫颈原位腺癌，镜下发现有宫颈癌微小浸润(宫颈癌Ia1),为了确定手术范围，可以先作宫颈锥切，切下宫颈组织作进一步的病理检查，明确病变程度，指导手术范围的选择。怀疑宫颈腺癌但宫颈活检或刮颈管阴性者。慢性宫颈炎、宫颈肥大、增生、外翻者，经保守治疗效果不佳者，可作小范围宫颈锥切术治疗。宫颈锥切的手术要求手术范

33、:阴道镜下所有异常病变、整个转化区、鳞柱交界部、颈管下段;病变区域外3nm,颈管22.5cm,必要时至颈管内口成锥体或圆柱状年轻患者可行较小的锥切切除标本详细做病理检查瞬嗪者需按照宫颈癌常规手术手术，一般需子宫颈锥形切除术的手术方法病灶（碘染不着色区）夕卜3mm倾斜角度：3040度锥体高度：22.5cm复发或持续性CIN的处理建议对于边缘阳性的患者，应告知观察与进一步治疗的相对危险,根据患者的生育要求、年龄、个人意愿以及其他因素，进行个体化临床处理。进一步治疗：重复切除：权衡手术并发症危险与希望根治残留病变的愿望决定。子宫全切术：适于不易行再次宫颈切除术CIN治疗后随访8-10年CIN患者治疗

34、后有40W100,000妇女发生浸润癌,是正常人群的45倍，平均发生年限为8年;锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访,术后4-6月随访一次；随访内容:宫颈涂片、HPV检测、阴道镜、病理学检查 子宫颈癌保留生育功能保留卵巢丿高分化、无脉管淋巴间隙侵犯.无淋巴转移、组织类型非小细胞（神经分泌型）保留性功能延长阴道三级预防-妇科恶性肿瘤的治疗重视恶,I生月中瘤高危因素的评估X无论手术与否均需注意恶性肿瘤的高危因素:术前、术后组织类型：宫颈癌的小细胞癌、神经分泌型癌子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌卵巢上皮癌（内膜样癌、透明细胞癌）组织病理学分级（G3）侵犯子宫肌层或宫颈间质的深度,脉管淋巴间隙有无

35、癌栓（LVSI）,盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移。有高危因素者，关注术后辅助治疗。宫颈癌患者进行保留生育功治疗腹腔镜下盆腔淋巴结切除结合经阴道宫颈广泛切除或腹腔镜、机器人手术可以减少盆腔内粘连，提高妊娠率。文献报道，术后妊娠率为41%79%,中孕期流产风险是普通人群的2倍，早产者达30%。根治性宫颈切除术后应注意随诊，一般认为术后2年内每旷4个月复查1次，术后复发率为4.2%5.3%,死亡率2.5%3.2%术后复发的高危因素包括：肿瘤病灶2cm、切缘距肿瘤V5mm、淋巴脉管浸润、深间质浸润，子宫内膜癌筛査由于子宫内膜癌最常见的临床症状是阴道不规则流血，没有特异状。此主耍依靠辅助检查的方法检查和

36、诊断。时至今日，对子宫内膜癌尚朱提出成熟的筛查方前采用的子宫内膜癌肺査方法有几种方法。子宫内膜癌的筛查技术肿瘤标记物：血淸学CA125.HE4检测(CA12535U/ml:预测子宫外扩败87.5%)=初晞经阴道趨声检查(TVS)诊断性刮宫(D&C)宫腔镜检查病理学检查微量子宫内膜活检(EB)宫颈细胞学检查(CCT)子宫内膜细胞学检査(ECT)细胞学检査非手术治疗（内分泌治疗）2014年NCCN指肃首次增加了对“有生育要求的年轻子内朕样腺癌息者”的治疗琏议,指出“对于希望保留生育功能的子宫内朕样腺搐la期的严格師选的愿者（髙度选择性），可考虑选用持续孕激素疗法，持续孕澈素疗法也适用于要求保留生育

37、功能的子宫内牍不典型增生的严格蹄选的愿者。子宫内牍癌年轻患者保留生育功矣邑408例子宫内牍癌、151例不典型增生愿者保留生育功能:子宫内膜癌组满意率76.2%,复发車406%,生育率28%;不典型增生组满意率85.6%,复发率26%,生育率26.3%。20例愿者(3.6%)卵巢癌(同时发生或转移),10例患者(1.9%)病1*进展，其中2例死亡。对早期子宫内牍癌釆用保留生育功身邑治疗戛可行的。(&加JObstetGynecol.2012Oct;207:266)子宫内膜癌年轻患者保留子宫-适应症迫切耍求生育；局灶搐变者；低危型：IaGl肿瘤面积不大，无侵肌.无淋巴转移者；有密切随访条件；给予大剂

38、量孕澈素治疗3个片，后诊刮/宫腔；如杲病情有逆轶,可治疗6T2个月,停药后继如杲病变进展或持续存在,则应考虑行全子宫切除术。卵巢癌由于卵巢位于盆腔深部，至今尚无成熟査方案，主要以血淸学肿瘤标记物CA125结合BAt进行跡査。对于痹族遗传性卵巢搐,60%女性BRCA1阳性，有一定的跡查义，但因是否符合我人种，加之价格昂贵，推广使用有一定难度。FIGO(2014)分期19882014肿瘤局限于一侧卵巢肿瘤局限于卵巢或输卵管病变局限于一侧卵巢，包膜完肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，增加“输卵管”整，表面无肿瘤，无腹水卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗也未找到癌细胞增加“输卵管”增加“输卵

39、管”IC分为IC1、IC2、IC3病变局限于双侧卵巢，包膜完肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，整，表面无肿瘤，无腹水卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗也la或lb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞佯如细胞学检查阳性，应注明是腹水或腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂）未找到癌细胞肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：IC1手术导致肿瘤破裂；IC2术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤；IC3腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞。肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴有肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有盆增加“输卵管”；盆腔扩散腔扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜局限于盆腔腹膜的原癌发性腹膜癌为II期扩散好种植到