护理质控本全

1、山东省千佛山医院护理质控记录本病区：.年 月 日至年 月 日工程分值检查内容及标准扣分标准健 康 教 育10分.病人了解床旁呼叫器、病床使用；了解病房环境、消防平安通道、费用查询系统（2分）.责任护士和护士长姓名病房有公示，患者认识自己的责任护士、护士长和主管医生（2分）.执行各项操作前均向病人告知，与病人保持有效的沟通（2分）.病人及家属了解手术及特殊检查的考前须知及配合要求（2分）.病人了解饮食类别、活动要求，疼痛管理，管路维护，掌握疾病康复知识及技能（2分）.病人了解出院后饮食、休息、活动要求、药物指导、出院流程办理、复诊及复印病历（2分）病人及家属不了解相关内 容减分护士 仪表 行为

2、规范5分.服装规范，仪表端庄，佩戴胸牌（1分）.指甲、头发符合要求（1分）.语言文明、称呼得体，禁用服务忌语（1分）.做到四轻（1分）.爱伤观念强，注意保护患者隐私（1分）一处不符合标准减0.1-0.5 分技能 操作1（）分参照相关考核标准扣分注：病情掌握218分为合格，219分为优秀；基础护理213.5分为合格，214.25分为优秀；专科护理218分为合格，219分为优秀；护士仪表行为规范24.5分为合格，24.75分为优秀； 技能操作29分为合格，29.5分为优秀；1()专项检查标准（120分）工程分值检查内容及标准扣分标准护 理 文 书20分.体温单：填写完整、清晰，曲线绘制规范，正确使

3、用降温，复试等符号；按时测量血压、体重，记录规范；出 入液量、导尿、灌肠等工程无错漏；正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等；手术不写具体时 间，其余均按12小时制，精确到分（4分）.医嘱单：护士及时填写医嘱执行时间、签全名，字迹清晰不得涂改、代签；取消医嘱后不得有签字（4分）.危重患者护理记录单：眉栏完整、清晰，用医学术语，记录准确及时，字迹工整，不得涂改、代签。如需修改 用双横线划掉，保持原记录清晰可辨，并注明修改R期、时间，修改人签名。病情突出专科特点。客观记录24 小时内病情情况、护理措施和效果，详细记录各班出入量和24小时总出入量（3分）.入院评估单记录完整准确，本班内完

4、成，其他各种评估单、护理工程执行单填写完整（3分）.转科、手术交接等记录做到工程填写齐全，签字清晰易辨（3分）.手术清点记录单：填写完整、清晰，不得涂改、代签，术中植入物条形码黏贴整齐，手术中追加的器械、敷料 应及时记录（2分）一项不符合要求减020.5分，模 仿或代替他人签字本项不得分病 区 管 理30分环境管理：（20分）.环境安静温馨，及时通风，保持空气清新、无异味；床上、床下、窗台、床旁桌等无杂物（4分）.病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁（3分）.开水间整齐、清洁、不放杂物，地面干爽；开水炉警示标不（3分）.卫生间清洁无异味，地面干爽（3分）.家属和陪探人员管理有序，按照探视制度执

5、行（3分）.病房平安通道无障碍物，处置室管理规范，符合感染要求，吸烟制度落实（4分）办公室、休息室、更衣室管理：（6分）.办公室、更衣室、休息室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁（1分）.办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫（3分）.更衣室内工作服悬挂整齐，个人物品入橱，洗漱用品统一摆放、整齐有序（1分）.休息室被褥清洁、整齐、床下无杂物（1分）仓库管理.：（4分）.认真落实仓库管理制度（1分）.仓库物品标识清楚，摆放整齐有序，按需储存，无菌物品无过期（3分）一处不符合要求减0.5分一处不符合要求减分一处不符合要求减分11病房管理227分为合

6、格，228.5分为优秀；灭菌物品合格率1（）（）% ；急救物品完好率1（）（）% ；护理文书218分为合格，219分为优秀；工程分值检查内容及标准扣分标准治疗 室及 消毒 隔离3()分1治疗室各类物品标识清楚，规范放置，无菌物品符合要求、均在有效期内（4分）.冰箱整洁、运行正常，有温度监测与记录，定期除霜清理有记录，不放私人用品，个人用药标示清楚，使用中 的药液有开启日期及时间。（2分）.药品标签清楚，内服、外用药分别放置；备用药管理规范，无过期，按需储藏，身危药品、麻精药品管理到位， 严格交接，帐物相符。看似相似药品有标识。（5分）.无菌物品、无菌液体、消毒液、抽出的药液、有开启R期和时间；

7、保存方法、时间符合无菌原那么要求（3分）.治疗车各层物品摆放有序，符合无菌原那么，上层为清洁区，下层为污染区（2分）.紫外线灯管无灰尘，每周用75%酒精擦拭灯管并记录；灯管使用时间有记录（2分）.止血带、氧气装置、氧气湿化瓶等一人一用一消毒，消毒后干燥保存。湿化液为灭菌注射用水，每日更换（2 分）.弯盘、治疗盘、三联盒、体温计等使用后按要求消毒处理。血压计袖带每日消毒并有记录（2分）.床头桌、床挡等物体外表每天擦拭，一桌一抹布，用后消毒，悬挂晾干，被污染的物体外表随时用消毒液擦 拭（3分）.医疗垃圾分类放置，按要求管理，严格执行转运交接登记手续（2分）.病房湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄

8、物、分泌物污染的地面要用适合的消毒液进行有效消毒（2分）.拖把要有专用标志，分别使用，用后悬挂跟干（1分）1、治疗室不符合要求减0.5-1分2、无菌物品过期减2分3、消毒隔离一处不符合要求减0.2-0.5 分急救 物品 管理40分.抢救仪器设备有管理制度及简易操作流程，有状态标识。包括简易呼吸器、电除颤、负压吸引器、氧气、心电 监护仪、呼吸机、洗胃机等（5分）.班班清点，严格交接，定期保养、及时维护并按要求进行记录（5分）.抢救仪器设备用后及时清洗、消毒、整理、定位放置，处于完好备用状态（7分）.护理人员掌握仪器设备的管理制度、操作流程（8分）.抢救车清洁，定人管理，定位放置，定量储存，定期检

9、查，定期消毒，药品按批次使用，不同批次有标识， 无近效期（三个月内）药品，药品使用遵循“先进先出”原那么。科室根据情况使用封条管理，每月开封检查， 及时更改封条时间。责任人和药学局部管药师每月检查，有记录（15分）.护理人员掌握抢救药物的名称、剂量、作用、使用方法1、无制度、流程、标识一处减1 分2、仪器设备交接内容不全、未按 时保养、维护减1分3、仪器不清洁减0.5分，未处于 完好备用状态减2分4、提问护理人员对制度、流程掌 握不全减0.5分12一月份护理质量检查及持续改进记录山东省千佛山医院病区护理质控记录单期存在问题加扣分责任人签名13护理质量持续改进一责任制整体护理检查记录护土：检查者

10、日期床号姓名基础护理15分专科护理20分病情掌握20分健康教育10分护士行为5分技能操作10分整改情况结果追踪护土：检查者日期床号姓名基础护理15分专科护理20分病情掌握20分健康教育10分护士行为5分技能操作10分整改情况结果追踪护土：检查者病情掌握218分为合格，219分为优秀；基础护理213.5分为合格，214.25分为优秀；专科护理218分为合格，219分为优秀；护士行为24.5分为合格，24.75分日期床号姓名基础护理15分专科护理20分病情掌握20分健康教育10分护士行为5分技能操作10分整改情况结果追踪为优秀。小结：本月检查病人例，护士 人次；基础护理平均分二；专科护理平均分二；

11、病情掌握平均分二；护士行为平均分二；14护理质量持续改进病区专项管理检查记录检查者:日期病区管理30分治疗室及消毒隔离30分急救物品药品40分环境病人 陪人开水间 洗手间 厕所办公室 更衣室 休息室仓库灭菌 物品 件数常备药 高危药 麻精药冰箱物品 清洁 消毒医疗 垃圾 分类紫外 线灯抢救车 药品 物品简易 呼吸 器吸氧装置吸引装置应 急 灯除颤仪监护 仪各种 泵第周委周注：病房管理227分为合格，228.5分为优秀;小结：本月检查灭菌物品件，合格件；灭菌物品合格率=合格件数/检查件数*100%=%本月检查急救物品设备件；完好件；急救物品完好率=完好件数/检查件数*%=%15护理质量持续改进病

12、区专项管理检查记录检查者:日期病区管理30分治疗室及消毒隔离30分急救物品药品40分环境病人 陪人开水间 洗手间 M所办公室 更衣室 休息室仓库灭菌 物品 件数常备药 高危药 麻精药冰箱物品 清洁 消毒医疗 垃圾 分类紫外 线灯抢救车 药品 物品简易 呼吸 器吸氧装置吸引装置应 急 灯除颤仪监护 仪各种 泵第 四 周注：病房管理227分为合格，228.5分为优秀；小结：本月检查灭菌物品件，合格件；灭菌物品合格率=合格件数/检查件数*1()0%=%本月检查急救物品设备件；完好件；急救物品完好率=完好件数/检查件数*100%=%16护理质量持续改进护理文书检查记录检查者:日期姓名住院号体温单医嘱单

13、护理评估单 护理记录单危重记录转交接单整改情 况结果追 踪分数注：护理文书218分为合格，219分为优秀； 小结：本月检查各种护理文书份，平均分二 分17护理质控总结记录1、护士病情掌握平均分二;与上月比拟上升或下降;2、基础护理平均分二；与上月比拟上升或下降;3、专科护理平均分二；与上月比拟上升或下降;4、护理文书平均分=；与上月比拟上升或下降;5、护士仪表行为平均分二;与上月比拟上升或下降;6、灭菌物品合格率二灭菌物品合格件数/检查件数*100%=%；7、急救物品完好率=完好件数/检查件数*100%=%；8、高危药物外渗发生例数9、用药错误例数10、输血错误例数11、各类导管滑脱率=各类导

14、管滑脱例次/使用导管总日数*1000二%o；导管滑脱再插管率=各类导管滑脱后再插管例次/导管滑脱总例次二% 12、患者满意度18本月护理质量总结分析及整改措施（包括护士长检查、科护士长检查、夜查房检查等存在问题）存在问题原因分析整改措施效果评价全体护士签名19 TOC o 1-5 h z 护理质量管理委员会工作制度3护理质量检查奖罚细那么4 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 病房护理质量组织管理5护士长岗位职责6 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 护士长工作计划7 HYPERLINK l boo

15、kmark24 o Current Document 护理质量管理与平安监测指标8责任制整体护理质量检查标准9专项管理质量检查标准10一月份护理质量检查及持续改进记录10二月份护理质量检查及持续改进记录22三月份护理质量检查及持续改进记录34四月份护理质量检查及持续改进记录46五月份护理质量检查及持续改进记录58六月份护理质量检查及持续改进记录70七月份护理质量检查及持续改进记录82八月份护理质量检查及持续改进记录94九月份护理质量检查及持续改进记录106十月份护理质量检查及持续改进记录118十一月份护理质量检查及持续改进记录130十二月份护理质量检查及持续改进记录142护理质量持续改进一科护

16、士长、夜查房检查记录（每月1次）日期主要存在问题责任人检查者整改情况结果追踪病区护士长科护士长2()护理质量持续改进一护理部检查记录（每季度一次）日期主要存在问题责任人检查者整改情况结果追踪病区护士长科护士长护理部21科护士长/夜查房/护理部检查记录142护理质量管理委员会工作制度1、护理质量管理委员会在分管院长领导下，实行三级质控，全面行使护理质量管理职责。2、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。3、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后及时进行培训。4、制定并不断修订各项护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，及时总结

17、、反响、催促落实。5、开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。6、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。7、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。8、加强对护理人员规章制度、护理质量与平安及法律知识的培训，提高其护理平安与管理意识，保证护理平安。9、负责调查、讨论分析护理缺陷、过失及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。10、定期召开会议，分析护理质量与平安问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。护理三级质控管理方法护理质量管理实行护理部一科护士长病区护士长三级管理。各级人员按照护理质量管理委员会的要求，认真履行职责，加强护理质量监督与

18、 改进，确保护理平安。.病区护士长认真实施六次巡查制度，每月有问题汇总，情况分析，计算出相应率值，存档备查。.病区护士长每月半天查看护士值班录像，监控重点时间段护士值班情况。有记录，科护士长随时督导检查。内科（综合楼、保健科）单日， 外科和门急诊双日。.科护士长对辖区护士长工作随时督导检查，每月下旬执行月查计划，有问题汇总，情况分析，存档备查。.护理部按照质控标准，每季度进行全院护理质量检查，每月专项质量检查。.严格执行夜查房制度，认真履行夜查房职责，发现问题记录在病区质控本上，护士长及时整改，科护士长追踪整改情况。.护理部科护士长严格执行节假日值班制度，认真履行值班职责。发现问题及时处理作好

19、记录。护理质量管理委员会成员名单主任委员：于振海副主任委员：许翠萍刘峰乔建红李云峰张淑香委员： 杨美功 罗云徐冬梅周秀花孙延文韩梅孟令霞邓志强王令花亓卫东山东省千佛山医院 护理部 2013.10护理质量检查奖罚细那么一、质量考核奖罚细那么：（一）病房管理考核标准：由工作态度等主观原因影响工作质量及结果的，经核实，加减当月相应绩效分:1、奖励：（1）病人或家属提名表扬或书面表扬至护士长处，加绩效分0.3分(4)(5)2、减分：(1)(2)(4)(5)2、减分：(1)(2)病人或家属书面表扬至护理部及院级领导，加绩效分0.5分被护士长临时点名加班者，一次加绩效分0.5分加班参加危重病人抢救，一次奖

20、励绩效分（）.5分杜绝过失事故一次奖励绩效分0.5分，护士长手册有记录？（记录在质控本上），因服务态度被病人及家属投诉到医院扣科室当月质控分15分，当事人减绩效分3分，护士长减绩效分3分。因服务态度被病人及家属投诉到护理部扣科室当月质控分10分，当事人减绩效分2分，护士长减绩效分2分。（3）因服务态度被病人及家属投诉到科护士长扣科室当月质控分5分，当事人减绩效分1分，护士长减绩效分1分。（4）因服务态度被病人及家属投诉到病区护士长，由护士长酌情减绩效分至少1分。（5）护理人员间出现争吵等不和谐因素，责任方当事人减绩效分2分，责任不明确者双方各减2分。（6）严格考勤制度，迟到一次或无正当理由 请

21、假或上班前2小时内请假者扣绩效分3分（7）未严格交接班，出现过失、丧失物品扣绩效分1分（8）抢救病人时拒绝加班扣绩效分1分（9）不认真带教，学生出现过失时扣当班带教老师绩效分1分当年内第二次被反映或投诉者扣除2个月奖金，全院通报批评；一年之内3次被反映或投诉者，扣除一季度奖金，当年年终考核不得评优。无具体投诉人或反映整 个科室的问题时由护理部或科护士长调查属实后扣护士长当月津贴。（记录在质控本上），以上事情发生后据实记录，由当事人签字。（二）工作质量质控评分：按照检查标准（包括夜查房）要求进行检查评分。质量控制检查评分与奖金绩效分挂钩。（检查评分与质控管理的关系删除此句：）检查中每1 分扣绩效

22、分0.5分。1、日常工作中有一处检查不合格，扣相应分。（见标准）2、护士长查夜，发现一处不符合要求，扣相应分。（见标准）3、着工作装不带胸卡者，在岗工作时间吃零食、干私活、看小说或杂志、玩电脑游戏等，每项减绩效分1分，为此引发纠纷或者影响工作，减绩效分2分，给医院 造成恶劣影响者视情节轻重减绩效分3-5分，（直至得（）分，建议删除）。4、上班聊天者，二人以上（含二人），第一次每人减绩效分1分，第二次每人减绩效分2分，第三次每人减绩效分3分，护士长减绩效分5分。护士长如休假，临 时负责人员减绩效分2分。5、除护士长以外上班时间一律不准携带手机，护士长发现上班时间使用手机，一次减绩效分2分，科护士

23、长和护理部发现一次减绩效分2分，护士长减2分。6、非难免压疮发生，减当班护士绩效分5分，不能如实上报的减护士长5分。7、发生用药错误，一次扣责任人绩效分5分。部门：护理部；生效日期：；修订日期：2013.10病房护理质量组织管理质控小组成员及分工：姓名职称分工组长病人整体化护理、病房管理、日常质控组员治疗室及消毒隔离质控组员急救物品质控组员护理文书质控质控小组职责：负责科室护理质量的监督控制和管理。根据全院护理质量控制计划制定本科室的质量控制计划并组织落实。根据护理部2013年修订的山东省千佛山医院护理质量检查奖罚细那么，定期与不定期对科室的护理质量进行 检查，存在问题当场反响给责任护士并做好

24、记录。护士长每月底进行质控总结，科会时带着大家进行分析、讨 论，整改。扣分与加分与护理绩效奖金挂钩。配合护理部做好其他有关护理质量方面的任务。山东省千佛山医院护士长岗位职责.在护理部、科护士长的领导及科主任的业务指导下进行工作，根据护理部的工作计划，制定本病区具体计划并组织实施,负责本病室的护理行政、业务、教学管理以及与其他科室部门的联系工作。.合理排班，注重人力搭配，保证节假日的护理工作质量。安排工作表达以“病人为中心”，做到日有安排，周有重点，月有 计划。.负责检查本病室护理工作，亲自参加并指导危重抢救病人、大手术病人的护理及复杂技术操作，并做好传帮带。.催促护理人员严格执行各项规章制度和

25、技术操作规程，随时检查危重病人的护理及各项制度的落实。.积极防范过失事故的发生，一旦发生应及时汇报并作出相应的处理。.随同科室主任查房，参加科内疑难病例会诊、死亡病例及大手术或新手术前的讨论，加强医护配合。.组织领导护理查房，护士业务学习以及进修人员和护生的临床教学，不断提高护士业务水平和临床带教质量。.指导并定期评价病室护士工作情况，给予反响并有记录，不断提高护理质量和护士自身素质。.制定并落实病室护理人员培养计划。.注重科研意识的培养，营造学术气氛，每年全科的论文发表不少篇。.定期召开公休座谈会，征求意见，改进工作。.评价护理管理、教学、科研等方面的成绩和问题，做好护理工作月、年计划和工作

26、总结。护士长工作计划工作时限内容备注日工作流程7:30：巡视病房，检查夜班工作，了解新入和危重病人治疗护理，查看交班报告、体温本、各种评估单并签字。8:00：晨会交班、检查护士仪表，病历汇报、提问、业务学习。指导重点患者护理要点。8:30：床头交接班，查看晨护效果、床单位、病室规格化、病员服穿着。9:00：有计划参加病例讨论、科主任查房。10:0（）：巡视病房，质控，指导重点病人（新入院、危重、手术、出院、特殊患者）治疗护理，签字。10:30：自主安排，执行周计划11:20：与新入院患者及家属沟通，了解入院宣教及治疗护理落实情况；查看手术病人情况。13:30：检查并指导一级护理患者基础护理落实

27、，检查基础护理单；查看中午手术病人情况，了解手术动态。14:30：巡视病房，质控，指导重点病人（新入院、危重、手术、出院、特殊患者）治疗护理，签字。15:30：自主安排16:30：有计划参加小组晚间护理，检查晚间护理质量。检查休息室、更衣室卫生。17:00：与下午新入院、手术患者及家属沟通，了解入院宣教及治疗护理落实情况；核对医嘱；检查护理记录并签字。17:30：参加交接班，指导重点患者护理要点，检查房间规格化；查看护士站及治疗室、污物间卫生情况。周工作 计划周一检查治疗室、抢救车、仓库、消毒隔离、紫外线灯消毒等各种记录。周二参加术前病历讨论。周三检查护理文书；。周四技术操作考核。周五排班；安排下周工作。月工作常规护士长手册报考勤报护理评估数据科会业务学习护理查房理论操作考试及登记质控总结7临床护理质量与平安监测指标工程考核方法护士病情掌握（，分）每月检查病人大于30例，危重病人必查，每月检查每位护士 12次基础护理（2分）每月检查病人大于30例，危重病人必查，随时检查专科护理（2分）每月检查病人大于30例，危重病人必查，随时检查护理文书（2 分）每月检查病历大于30例，危重病人必查，每周检查1次，出院随时查护士仪表行为（，分）随时检查灭菌物品合格率（100%）每周检查一次，随时检查急救物品完好率（100%）每周检次，随时检查高危药物外渗例数随