民营医院制度汇编(医务篇)

1、精品资料推荐精品资料推荐规卡制/汇编国务篇目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 一、医疗核心制度11、首诊负责制度12、三级医师查房制度13、术前讨论制度24、疑难危重病例讨论制度25、死亡病例讨论制度26、危重病人抢救制度37、医疗查对制度38、病历书写制度59、值班、交接班制度610、临床用血管理制度611、会诊制度812、医疗技术准入制度913、医患沟通制度（试行）1014、危重孕产妇抢救报告制度1315、抗生素使用管理制度13二、医疗质量管理制度141、青岛丽人妇科医院质量管理及持续改进方案142、全程医疗质

2、量控制实施方案213、医疗质量安全事件（隐患）报告制度26附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件30附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表32附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表334、住院病历环节质量与时限基本要求35三、手术质量管理制度371、青岛丽人妇科医院手术分级管理工作制度（试行）372、术前病例讨论制度413、医师手术资格准入与授权管理制度41附件：手术医生资格准入申请表455、围手术期管理制度455、手术风险评估制度47 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 附件二：手术风险评估流程48附件三：青岛丽人妇科医院手

3、术风险评估表496、非计划再次手术监控管理制度50附件一：非计划再次手术管理流程52附件二：非计划再次手术上报表52此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。537、术后患者管理制度与处理工作流程548、手术安全核查管理制度56附件：手术安全核查的内容及流程569、重大手术上报审批制度5710、手术中输血制度58四、医疗安全与患者权益581、医院依法维护病人权利的制度582、手术部位识别标示制度与工作流程593、手术部位识别、标识工作流程图604、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程615、急诊预检分诊制度616、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度617、医院外来短期工作人员的技术资质管理

4、的规定与程序638、医疗技术临床应用管理制度639、医疗技术分级管理制度6510、医疗风险防范管理办法6611、医疗安全管理制度6912、医疗质量管理制度7013、关于会诊管理的有关规定7014、人员紧急替代制度与程序7215、住院时间超过30天患者的管理与评价制度73附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表75附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表7617、医疗告知制度7818、住院病人出院指导与随访工作管理制度7919、患者病情评估管理制度7920、患者参与医疗安全管理制度8021、 青岛丽人妇科医院检验危急值报告制度81急值报告制度补充规定8322、约束器具使用制度8523、医

5、院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度85附件：青岛丽人妇科医院高风险诊疗技术资质申请表8724、病案室工作制度8825、病历管理制度88精品资料推荐精品资料推荐26、病案服务管理制度8927、临床路径管理工作制度8928、临床路径知情同意告知管理制度9329、患者入院、出院、转科、转院管理制度9329、重症患者分级查房及多科联合查房制度9530、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度9631、医疗登记统计工作制度9732、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度97五、麻醉科相关工作制度991、麻醉医师资格分级授权管理制度992、麻醉恢复室的管理制度1023、麻醉恢复室护理工作制度1034

6、、麻醉恢复室护士长职责1035、恢复室护士职责1036、病人交接制度（与手术室、与病房）1047、毒、麻限制药品管理制度1048、医疗器械使用、消毒和保养制度1049、外来人员参观制度10510、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度10511、麻醉前病情评估与讨论制度10612、麻醉科术后访视制度10613、麻醉前知情同意制度10714、麻醉不良事件无责上报制度10715、康复治疗效果满意度调查评价制度108六、急诊科管理制度1091、急诊科建设与管理指南1092、首 诊 负 责 制1123、急诊病人接诊及护送入院制度1124、急诊病人须知1135、急诊程序1136、急诊观察室工作制度1137、急诊

7、留观病历书写制度1148、急诊就诊制度1149、急诊科查房制度11510、急诊科工作制度11511、急诊科规范11612、急诊科设施配置及管理11713、急诊抢救室工作制度11714、急诊抢救室规章制度11815、急诊抢救制度11816、急诊清创手术室规章制度11917、急诊收住制度11918、急诊死亡病例讨论制度11919、急诊诊区规章制度12020、急诊转科转院制度12021、紧急外派抢救制度12022、培训与教育制度12023、突发公共卫生事件和传染病报告制度12124、院内急救接诊，诊疗管理制度12225、院前急救管理制度12426、灾害事故急救管理制度12527、急危重症优先处置制度

8、12628、急诊手术管理制度127七、门诊工作制度汇编1281、门诊管理工作制度1282、I,J诊首诊负责制1293、门诊部会议制度1294、门诊疑难病会诊制度1295、缩短患者等候时间的措施及规定1296、门诊危重患者优先处置措施1307、医师出诊管理规定和管理措施1318、门诊流量监测与医疗资源调剂措施1319、门诊与辅助检查之间的协调机制13210、门诊突发事件应急预案13211、门诊部便民措施13412、门诊高峰应急预案13413、门诊预约诊疗管理制度135八、中医工作相关制度1351、中医科工作制度1352、中医病历管理制度1363、中医特色分级查房制度1374、中医医疗质量与安全控

9、制考核制度1385、中医与西医临床科室会诊、转诊制度139九、科教工作制度1401、新职工上岗前培训制度1402、继续医学教育管理制度1403、急诊医务人员职能评价与再培训制度1414、医院职工培训制度1435、卫生技术人员转岗前培训制度（试行）1436、医院职工培训制度1447、医院“三基三严”培训与考核制度145一、医疗核心制度1、首诊负责制度（-）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的 检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理， 并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚

10、未明 确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的 事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非 所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。 危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送; 如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会 诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理 由

11、推诿或拒绝。2、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、 主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员 参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1 次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医 师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在 48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查 看患者

12、并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告 及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化 验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意 见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后 的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查 或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医 嘱：询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者

13、进行系统查房。尤其对新入院、急危重、 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意 见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食 等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、 重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决 定患者出院、转院等。3、术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例 应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主

14、任医师以上人员组织（主持），手术医师、护 士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或 单位领导参加。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特 殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外, 以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻 醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。4、疑难危重病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等 均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有

15、关人员参加， 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做 好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论 目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。5、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后24小时内进行讨论；如为特殊病例， 科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医、护及有关人员参加，如遇疑难问 题，可请医务科派人参加。三、死亡病例讨论

16、由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分 析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断 以及经验教训。四、死亡讨论应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人 及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要 记入病例中。6、危重病人抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术 规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医 疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等） 由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科

17、或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通， 口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、 快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执 行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具 体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”， 即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。7、医疗查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或

18、进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号 （门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前 查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、 用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不 符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复 核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意 配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证 安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断

19、、手术名 称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部 位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、 规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对 大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格

20、、剂量、含量用法 与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装 是否完好、有无变质。安瓶针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期：查对姓名、年 龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性 别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目 的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号

21、、姓名、性别、联号、标本数 量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、 种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）【司频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和

22、有无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检 查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。8、病历书写制度病历书写规范（按照2015版要求书写）病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系 并定期开展工

23、作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护 士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运 行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合 目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门111医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的 检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、 护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病 历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部及我省病历书

24、写规范的各项要求，注重对新分配、 新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后） 记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明 等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写， 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首 次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首 次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人

25、员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者 每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录 时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者 至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程 记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件， 如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院 病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应

26、请本院相 关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历） 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护 人员护送或由病案室专人复印。六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚 机制。七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历 应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其 他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借

27、阅手续。九、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。十、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照保密法 予以保密。9、值班、交接班制度一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小 和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班 时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本, 并做好交接班工作。各级值班医师

28、对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录, 并扼要记人值班日志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院 病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处 理。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时 应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超 过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况 给以适当补休。八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治

29、医师交清危重病员及尚待处理的工作。九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完 成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。10、临床用血管理制度一、申请输血1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准 签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良 反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书 上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血， 应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。二、配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天

30、之内的。2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供 血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh (D)血型(急诊抢救患 者紧急输血时Rh (D)检查可除外)，正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓 缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血 小板应A B。血型同型输注。4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选 试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后 自己复核，并填写配

31、血试验结果。三、发血1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病 室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误 时，双方共同签字后方可发出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1).标签破损、字迹不清；2),血袋有破损、漏血；3),血液中有明显凝块；).血浆呈乳糜状或暗灰色；).血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；).未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；).红细胞层呈紫红色；).过期或其他须查证的情况。3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2 6 C冰箱，至少7天， 以便对输血不良反应追查原因。4、血液发出后不得退回。四

32、、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查 血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、 年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对 血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀， 避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血 液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输 注。5、输血过程

33、中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察 受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：).减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；).立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查 找原因，做好记录。6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理 盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时.,做以下核对检 查：）.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；）.核对受血者及供血者A B 0血型、Rh （D）血型。用保存于冰箱中 的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B0血型、 R h （D）血型

34、、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；）.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定 血浆游离血红蛋白含量；）.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、 血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗 体，应作进一步鉴定；）.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；）.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；）.必要时，溶血反应发生后5 7小时测血清胆红素含量。6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单， 上报医务科。7、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病

35、历中， 并将血袋至少保存一天。五、其他要求1、检验科储血设备应保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制 在26,血小板应当控制在2024 （6小时内输完），储血保管人员应 当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。3、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需由科主任 签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。4、用血的医疗文书资料随病历保存5、室应针对实际需要积极推进血液成分输血，成分输血率必须大于50。11、会诊制度 ）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院

36、外会 诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通 知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分 钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难 病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等 进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师 报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见, 提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者, 需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目

37、的, 送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊 时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报 医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会 诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室 人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和 医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管 医师认真做好会诊记录，并

38、将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、 借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行22次，由医政（务）科主持，参加人 员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生 部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。12、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身 体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况, 制度定本医疗技术准入制度。一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。二、新

39、医疗技术分为以下三类：1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条 件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊 疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技 术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经 济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成） 及科

40、室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术 项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建 议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和 限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果 和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、 新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦 理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具 备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任

41、同意后，填写“新技 术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本 院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为 本院医疗机构执业许可证范围外的，山医务科向卫生局申报，由卫生局组织 审核，医务科负责联络和催促执业登记。七、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：1、医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件 等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明 以及技术人员情况；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操

42、作规程；4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。受理申报后由医务科 进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估; 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家 评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审 核，医务科负责联络和催促执业登记。13、医患沟通制度（试行）为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文 关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意 权，与患者建立相互尊重、

43、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增 强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院 要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。一、医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为 改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构 筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交 流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层 次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也 永无止境，要持续改进，不断完善。二、医

44、患沟通的时间1、门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助 检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治 疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处 置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2、入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史 采集及入院体检后，应按医院就医须知内容及要求与患者或其亲属进行必要 的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、 拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认

45、识及诊疗现状、本院对此病的诊治水 平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病 情危重的患者，应履行告知签字手续。3、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均 应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分 了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续：对于 欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查 和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原 则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对 特殊情况下变更

46、诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告 知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。4、出院时沟通患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及 疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后 果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。5、出院回访沟通对已出院的患者，医护人员应采取电

47、话回访或登门拜访的方式进行回访沟通, 对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在 出院患者登记本中做好必要登记。三、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通（1）、既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8） 初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检 查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良 反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者

48、或家属 的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。 医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者 或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床 医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治 疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、 手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通 内容记载在病程记录、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者， 并把沟通内容记录在护理记录单上。3、分级沟通沟通时要注

49、意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预 后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求 不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时 上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案 等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗 小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正 式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主 持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治 疗方案向患者或家属说

50、明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确 认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进 行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度 与告知义务的结合与统一。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的 恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于 增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。四、医患沟通的方法1、沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病 人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将

51、值 班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人 员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另 换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术 的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用 书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时; 应当先请示上级 医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一医之 间，医一护之间，护一护之间要相互讨论，

52、统一认识后由上级医师对家属进行解 释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病 情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉， 对患者的病情尽可能作出准确解释。（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况 及患者、家属的社会心理状况。（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留 意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、

53、语调、语句；避免压抑对 方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强 求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记 录的内容，要包括实际内容及沟通结果。六、评价1、医患沟通作为病程记录中常规项U,纳入医院医疗质量考核体系。2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参 照医疗质量奖惩规定，从重处罚。七、本规定自下发之日起执行。14、危重孕产妇抢救报告制度一、发现重度高危孕妇必须在24小时内上报市妇保院保健科。二、对危重的孕产妇抢救必争分夺秒，及时到达，展开急救施治。三、对危重的

54、孕产妇抢救的医师和护士必持执业证书，具备单独处理危重症孕 产妇的能力，对疑难情况应及时请示上级医师，最大限度地减少对危重孕产妇的 伤害，及时把危重孕产妇的情况上报科室、医院抢救小组以及市产科抢救小组。 四、对所有需要抢救的危重孕产妇，要无条件进行紧急救治，对家庭经济困难 的，及时上报医院五、对危重孕产妇的抢救记录要及时完成，对因进行抢救未能及时书写的各种 记录，应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书 写应具体到分钟，一式两份，及时上报科室和医院。15、抗生素使用管理制度为了避免滥用抗菌药物而延误诊断引导起不良反应，双重感染，细菌耐药性及药 物浪费，必须严格掌握抗菌药物

55、的适应症及有关事宜，其具体管理办法如下： 一、临床抗生素的使用在我院感染科的监督指导下，由我科进行指导，在药房组 长领导下，负责日常工作。二、住院药房收集各种抗菌素的作用与资料，并及时反馈与临床，严格掌握适应 症禁忌症，联合应用和预防用药的指针，降低病人抗感染药物费用支出。三、药剂科负责监督全院抗生素的使用和管理，每月对各个科室抗生素的使用管 理进行统计。不定时对抗生素用药处方点评及动态监测。四、对各科室抗感染使用提出合理化建议，负责抗感染药物使用咨询指导。五、发现问题及时向药事委员会反映。六、及时向临床医务人员提供有关抗生素更新换代的信息，并做好随访记录。二、医疗质量管理制度1、青岛丽人妇科

56、医院质量管理及持续改进方案医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量 必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提 高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特 制定医院质量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系 统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行力，降低 医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。一、医院质量管理的内涵医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所 有影响质量的因素和工作环节实施II划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处 理

57、等以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服 务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量：医 院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。二、医院质量管理的基本原则根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医 院质量管理的基本原则是：1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。2、预防为主，持续改进的原则。3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量管理。4、标准化与数据化的原则。5、科学性与实用性相统一的原则。三、医院质量管理方针医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精

58、， 竭诚奉献。以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服 务宗旨，最终达到患者满意的目的。开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院 发展的动力和保证。精益求精,竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量, 造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。四、医院质量管理体系成立医院质量管理委员会，其必备组织由医疗质量管理委员会、病案管理委 员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防 治管理委员会、临床输血管理委员会、生物安全管理委员会、学术委员会、仪器 设备管理委员会、社会治安综合治理委员会、健康教育管理委员会

59、等十二个专门 委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室，挂 靠质控科，负责日常工作的开展。各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工 作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解 决的问题，并严格建立工作记录本。会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考 决策及质控科备案。医院质量管理体系结构图医院全面质量管理委员会医疗质量管理委员会病案管理委员会护理质量与管理委员会药物管理与药物治疗委员会传染病防治管理委员公临床输血管理委员会学术委员会仪器设备管理委员会医学伦理委员会医医护药院医输务务理剂感务血部部部科科部科医后务勤部科医务部1、医院质量管理委员

60、会为医院质量控制与持续改进的最高管理机构，直接 对院长办公会负责。2、负责医院质量控制体系的构建；3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；4、制订或修订全院质量标准、目标，考核细则及奖惩制度；5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研、落实责任及奖惩，并制 定持续改进方案。（二）各专业委员会职责1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的具体管理机构，其牵 头职能科室为具体实施部门，对本专业主任委员及医院质量管理委员会负 责。2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施；3、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；4、对本专业质量管理情况进