人工髋关节置换术后松动的影像学评估

1、人工髋关节置换术后松动的影像学评估 人工髋关节置换术（THA）疗效的确切性及可预期性，使更多的髋关节疾病患者乐于接受。 人工关节长期使用最终导致的无菌性松动是THA失败的最主要原因。通过放射学检查，观 察分析假体松动的表现与过程，对人工关节松动的及时临床处理及预防均非常重要。一、髋关节放射学观察分区1、Gruen的股骨分区及Delee&Charnley的髋臼分区：为方便对THA术后假体松动放射X 线观察分析，一般采用Gruen的股骨分区及Delee&Charnley的髋臼分区，以此来判定假体 的移位及放射学上透亮带的范围和程度。Gruen等1经研究将近端股骨分为7个区，内侧与 外侧各3个区，柄

2、尖端1个区（图1）。Delee和Charnley2将髋臼分为三个区。以股骨头中 心点为中心，作水平和垂直线，即将髋臼分为上（I）、内（II）及下（III）三个分区（图2）。2、垂直距离及水平距离：Nunn等4提出了髋臼迁移的测量方法。在骨盆正位片上经每侧 骨盆的泪珠连线向髋臼的中心点画一垂直线，测量其距离，为垂直移位。泪点到此线的垂直 距离为髋臼的水平移位（图3）。用此方法的前提是：股骨头与髋臼匹配较好，股骨头在X 线片上呈圆形，不考虑聚乙烯磨损。因为X线片的标准度、骨盆的倾斜等影响因素，此方 法的误差约为3mm，所以把髋臼的迁移标准定为5mm。图1 Gruen分区 图2 Delee&Char

3、nley髋臼分区图3垂直及水平距离3、外展角:在骨盆正位上通过两侧泪滴最低点，做连线为水平线，髋臼杯开口上下缘连线与 水平线所形成的锐角即为髋臼杯外展角。经研究表明髋臼杯外展角为45-55时对对髋关节的 活动度和稳定性来说是最合适，在此范围内髋臼杯对股骨头的覆盖较好与股骨头的表面接触 较多，因此应力分布均匀，关节稳定。如大于55人工股骨头易向后上方脱位4、前倾角:（1）在髋关节正位片检测：在正位片上髋臼开口投照后应是椭圆的（前倾角为0 时是一直线）在椭圆长轴（D）的1/5处标记M点。通过M点作D轴长线垂线，M至此垂 线与椭圆弧交点的距离为p。sin-1（p/0.4D）即为前倾角的数值。（2）在

4、侧位片上检测：能过 侧位片上测量代表髋臼倾斜平面的轴线与解剖水平线生线间的夹角，确定髋臼的前倾角，但 此种方法对侧位的要求较高。前倾角角正常值为10，不可大于15否则易脱位。图4前倾角测量方法（正位）二影像学随访观察的指标及方法为了准确地观察假体的影像学改变，术前和术后随访应采用统一的标准的X线片：骨盆（包 括股骨的中上1/3段）正位及髋关节正侧位片。应注意摄片的技术、肢体的摆放均应统一标 准。1、 术后首次X线片观察指标（1）假体的首次位置：通过正位X线片上测量假体长轴与股骨长轴间角度来确定，夹角3 为中心固定，超出3为内翻或外翻固定非骨水泥型股骨假体与髓腔的匹配情况（柄与髓腔比）分别在正位

5、与侧位片X线片上在 三个水平（小转子上缘、柄的中部柄尖端近侧1cm ）检测假体与髓腔之比（B/AX100%）来 确定。正位片上80%，侧位片70%为匹配满意骨水泥型肌骨假体周围骨水泥壳的分级情况A级：全白；B级：骨水泥-骨界面间有少量 透亮线；C1级：骨水泥壳内有少量气泡，骨水泥/骨界面50%透亮线；C2级：邮现厚度V 1mm的水泥壳;D级：骨水泥壳多处不完整，候体顶端未覆盖骨水泥、骨水泥-骨界面间100% 透亮线。（2）髋臼假体的位置髋臼水平、垂直距离髋臼外展角及前倾角2、系列随访X线观察指标与初始X线片比较髋臼假体（水平、垂直距离；外展角、前倾角）、股骨假体的位置（内、 外翻）是否有改变。

6、注意观察股骨假体是否有下沉及垂直下沉距离。在各影像学分区内观测骨、假体、骨水泥及相互界面间的影像改变及骨溶解发生情况。测量聚乙烯内衬线磨损距离及磨损方向;其原理是通过测量在随访期间股骨头中心相对于 髋臼中心的矢量位移来确定关节面磨损的大小和方向。以术前X线片上股骨头中心为作为 参考点，并经该点向水平线作垂线。随访X线片上股骨头中心若向内上方迁移，即磨损方 向指向内上方，则与垂线的成角定为正值；若向外上方迁移，则成角定为负值。异位骨化：采用Brooker等分级进行评定I度：髋周软组织内无骨岛。II度：骨盆或股骨 近段骨形成，骨与骨之间有1cm的空隙；III度：骨盆或股骨近段骨形成，骨与骨之间有1

7、cm 的空隙。W度：髋部的骨性强直。股骨近段应力遮挡：根据Engh等的方法，分为四度：I度，主要局限于肌骨矩的萎缩或 变圆顿。II度，股骨矩及至小转子水平的的股骨皮质骨的密度降低。I度，峡部近段皮质密 度降低。W度延伸至峡部的皮质的密度降低。三术后影像学松动评估标准（一）骨水泥型假体影像评估标准1、髋臼假体根据Hodgkinson等的方法分为：（1）影像学松动：臼杯位置移动（髋臼假体以 外展角改变5或水平、垂直距离改变2mm；有时骨水泥及臼杯可向上方或内侧突入骨盆， 伴有髋臼内侧骨皮质的骨折）；或臼杯周围3个区域内出现2mm的连续透亮线；或髋臼杯 及骨水泥断裂。（2）稳定固定：假体位置无改变，

8、与骨界面间无透亮线。2、股骨假体，根据Harris等的方法分为：（1）明确松动：假体柄或骨水泥套下沉、骨水泥套或柄断裂、或假体与水泥套解离。（2） 可能松动：假体位置无改变，但骨水泥-骨界面间被50%透亮线包围。（3）很可能松动： 假体位置无改变，但骨水泥-骨界面完全被透亮线包围。（二）非骨水泥型假体影像学评估标准1、髋臼假体，根据Kawamura等的方法分为：（1）稳定固定：最终随访影像上臼杯位置无移动、与骨界面间无透亮线。（2）稳定的的纤 维固定：最终随访影像上臼杯位置无移动，整个臼杯与骨界面间有连续的透亮线，但宽度 1mm。（3）可能松动：最终随访影像学上臼杯位置无移动，但在随访期间观察

9、到超过一个 区的渐进tt2mm的透亮线。（4）明确松动：最终随访的影像上臼杯位置移动（水平或垂直 距离移动超过2mm；外展角或前倾角改变至少5）或整个臼杯与骨界面间有连续宽度2mm 的透亮线或螺钉断裂、多孔表面脱落。2、股骨假体，根据Engh等的方法分为：（1）骨长放固定：假体无下沉，假体周围很少或没有硬化线形成，大部分骨假体界面看上 去稳定情况良好（2）稳定的纤维固定：如假体周围有1mm连续的与假体柄平行的透亮线形成但没有进行 性和移位发生，则可认为假体由稳定的纤维长入固定（股骨皮质没有局部增厚的征象，说明 周围的骨壳发挥了均匀的负载功能）（3）假体不稳定：有确切证据表明假体进行性下沉（2mm）或出现新的内、外翻或出现 多孔表面分离或假体断裂。四、感染性松动对所有怀疑有假假体松动的患者，都应考虑到有感染的可能。应仔细阅读X线片，判断有 无假体松动，出现花边状新生骨时应怀疑存在感染。出现局限性扇形的内膜处骨侵蚀，或在