正常分娩、正常产褥及产褥期疾病处理及保健指导

1、正常分娩、正常产褥及产褥期疾病处理及保健指导 了解分娩动因 熟悉决定分娩因素、分娩机制 熟悉产褥期生殖系统、乳腺的生理变化 掌握分娩的临床经过 及处理 掌握产褥感染、晚期产后出血的病因、诊断、处理目的正常分娩 normal delivery分娩(delivery) 妊娠满28周以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部排出的过程。正常分娩(normal delivery ) 阴道顺产 自然分娩 平产早产(premature delivery) 满28周不足37周足月产(term delivery) 满37周不满42周过期产(postterm) 满42周及其以后第一节 分娩动因一、机械理论二、

2、内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素PGs，催产素受体，间隙连接Gap Junction E/P ET 胎儿方面：胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴，ACTH皮质醇，经胎儿胎盘单位合成雌三醇母体未结合型雌激素蜕膜内PGF2a,羊膜产生PGE2三、神经介质理论四、宫颈成熟和子宫下段形成学说五、免疫学说进展：子宫功能性改变和胎儿成熟1 子宫肌层缩宫素受体大量增加2 子宫肌细胞间隙连接(gap junction)增加3 子宫肌细胞内钙离子浓度增加4 子宫应激性对缩宫素的反应增加5 宫颈软化成熟及子宫下段形成良好Contraction myosin light chainmyosin light chain k

3、inase Ca2+-activated phosphorylated myosin light chain actin actin phosphorylated myosin ATPase ATPADP胎儿成熟C19甾体激素皮质醇E2、PE2/P宫颈成熟子宫肌GJ形成细胞内Ca2+蜕膜激活释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、PAF、TNF羊膜产生PGE2、蜕膜产生PGF2a垂体宫颈软化宫颈成熟宫内压子宫肌收缩分娩发动催产素分泌神经介质子宫肌伸展宫内压子宫增大胎盘胎儿母体人类分娩发动的机制维持妊娠因素撤退 孕酮 胎儿 磷脂肌醇水解花生四烯酸释放 蜕膜巨噬细胞被激活 释放细胞因子IL-1、

4、TNF、PAFIL-6、IL-8 硫酸脂酶释放内源性胶原酶激活 硫酸胶原透明质酸胶原分解 宫颈成熟 子宫收缩 蜕膜产生PGF2a羊膜产生PGE2 子宫肌GJ形成细胞内Ca2+ 分娩发动 第二节 影响分娩的因素一、产力1 子宫收缩力uterine contraction：作用：宫颈变短及消失、宫口扩张、胎头下降、胎盘胎膜娩出特点：节律性（临产的标志）、对称性、极性、缩复作用四大因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素增强减弱极期收缩期收缩期间歇期节律性: painful frequency intensity durationSpontaneous multidirectional welfare

5、of the fetus 对称性速度：2cm/s极性缩复作用Shorteninghydrostatic pressureEffacementDilatation2 腹肌及膈肌的收缩力 第二产程 辅助产力3 肛提肌收缩力产力二、产道 birth canal 骨产道：1 骨盆入口平面 2 中骨盆平面-最小平面3 骨盆出口平面 4 骨盆轴及骨盆倾斜度 Plane of pelvic inletPlane of mid pelvicPlane of pelvic outlet软产道：1 子宫下段的形成：子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展 2 子宫颈的变化；宫颈管消失和宫口扩张 3 骨盆底、阴道及会阴的变化

6、Physiological retraction ring 生理性缩复环Effacementdilatation三、胎儿 胎儿大小1 颅骨缝和囟门2 胎头径线：胎位胎儿畸形 biparietal diameter BPD 双顶径occipito frontal diameter 枕额径ocipitobregmatic diameter 枕下前囟径occipito mental diameter 枕颏径13.3cm 精神心理因素产科的进步第三节 枕先露的分娩机制分娩机制mechanism of labor：1 衔接 engagement:BPD 骨质最低点 枕额径2 下降 descent：四个因

7、素3 俯屈flexion:枕额径枕下前囟径4 内旋转internal rotation:中骨盆 骨盆出口5 仰伸extension:6 复位及外旋转restitution & external rotation:7 胎肩及胎儿娩出衔接Engagement下降Descent俯屈 内旋转 Internal rotation仰伸Extension复位 Restitution外旋转 External rotation胎肩娩出第四节 先兆临产及临产的诊断先兆临产：(threatened labor) 1 假临产(false labor )可用镇静剂抑制 2 胎儿下降感（ lightening） 3 见红

8、 （show）临产 （in labor)标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴有进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降 Bishop宫颈成熟评分法指标分 数0 1 2 3 宫口开大cm 0 12 34 5宫颈管消退% 030 4050 6070 80先露位置 3 2 10 12宫颈硬度 硬 中 软宫口位置 朝后 居中 朝前 第五节 产程分期 临床经过及处理总产程 total stage of labor第一产程-宫口扩张期：规律宫缩至宫口开全的时间。初产妇约1112小时，经产妇约68小时。 第一产程潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm。约8h 活跃期：宫口开大

9、3cm至开全（10cm）。约4h临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、破膜处理：产程观察、一般情况、 分娩镇痛descentforebag of the amniotic fluid潜伏期活跃期加 速 期减 速 期第 二 产 程最 大 加 速 期胎头下降曲线宫颈扩张曲线图7-19 产 程 图母、胎安危观察 灌肠的适应症及禁忌症胎心血压、饮食、大小便第二产程-胎儿娩出期：宫口开全至胎儿娩出，2h临床表现：胎头拨露、着冠、胎儿娩出处理：1 密切监测胎心2 指导产妇屏气3 准备接产4 接产 保护会阴的时间会阴切开指征：会阴过紧或水肿、胎儿过大、母儿有病理情况。Crowning of head第三产

10、程-胎盘娩出期：胎儿娩出至胎盘娩出30min新生儿处理1 清理呼吸道2 阿普加评分Apgar score 五项指标，生后1分钟， 正常810分 新生儿青紫窒息-轻度窒息 4-7分 新生儿苍白窒息-重度窒息 0-3分 病情恶化顺序：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率 复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力 皮肤颜色最敏感，肌张力恢复越快，预后越好3 处理脐带4 处理新生儿胎盘剥离征象1 宫体呈球形，宫低升高。2 阴道口外露的脐带自行沿长。3 阴道少量流血。4 轻压子宫下段，外露的脐带不再回缩。剥离方式：胎儿面娩出式Schultz mechanism母体面娩出式Duncan mechanism协助胎盘娩

11、出 手取胎盘术检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血 前肩娩出时 用宫缩素手取胎盘术第四产程的概念？分娩镇痛产痛的原因：1 子宫肌缺血缺氧2子宫肌收缩压迫宫颈及子宫下段的神经节3宫底部腹膜过度紧张4产妇产生害怕-紧张-疼痛综合征分娩镇痛的原则对产程无影响或加速产程安全，对产妇及胎儿不良作用小药物起效快，作用可靠，方法简便分娩镇痛方法药物镇痛：连硬外镇痛、腰麻-硬膜外联镇痛、腰麻、吸入法非药物镇痛：导乐分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸正常产褥定义：产褥期 Puerperium是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间。6周。子宫复旧：子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生，10

12、0050克，每日下降12cm，10日降至骨盆腔内，6周胎盘附着部位的子宫内膜修复完毕。宫颈：内口10日恢复未孕状态。恶露lochia:血性恶露、浆液性恶露、白色恶露意义：乳房胎盘排出胎盘生乳素、雌激素、孕激素急剧下降。雌激素有增加垂体催乳素对乳腺腺泡的发育，又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳素的作用。吸吮刺激、吸吮喷乳、泌乳初乳colosstrum: SIgA，7日内的乳汁血液及循环系统的变化：血容量增加，血液高凝消化系统的变化泌尿系统的变化内分泌系统的变化腹壁的变化T、P、R、BP如何退乳：溴隐亭、雌激素、中药同学演示分娩 机制快速反应病例分析女、30岁，孕39+周，孕2产0，见红4小时入院，P

13、E：BP110/70mmHg,35/98cm，头位胎心150次/分，宫颈消失，宫颈指尖，于入院当日晚23：10阴道上米索30ug，次日清晨7：00出现规律宫缩，30秒/23分，10：20自然破水，羊水清亮，宫口未开，S-1，入产房；13：30宫口开大1，3小时后宫口开全，开放静脉，20分钟后侧切娩出一活女婴，3400克，评10分，产后45分，阴道出血800ml，BP70/0mmHg.思考题1 、子收缩力的特点、什么是中骨盆平面？2 、什么是临产、第一、二、三产程？3 、什么是潜伏期、活跃期？如何观察处理？4 、如何进行Apgar评分及临床意义？5 、如何处理第三产程及预防产后大出血？快速反应中

14、骨盆平面、小囟、子宫下段、临产、第一产程、第二产程、Apgar score、产褥期、初乳 异 常 产 褥 第一节 产褥感染 产褥感染 puerperal infection 是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染产褥病率 puerperal mobidity 是指分娩结束24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温38产褥感染、泌尿系统感染、呼吸系统感染、乳腺炎、血栓性静脉炎等诱因： 机体免疫力细菌毒力细菌数量孕期卫生不良、妊娠晚期性生活、孕期贫血营养不良、体质虚弱、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产前产后失血过多病原体：条件致病菌1

15、 需氧菌：（1）链球菌：产生外毒素和溶组织酶 （2）杆菌：产生内毒素菌血症、感染性休克（3）葡萄球菌：外源性感染 耐药2 厌氧菌：（1）球菌：消化球菌、消化链球菌恶臭（2）杆菌属：脆弱类杆菌混合感染脓肿、血栓性静脉炎（3）梭状芽孢杆菌：两种毒素产气、溶血3支原体与衣原体感染途径 1 内源性感染 2 外源性感染临床表现及病理 1、急性外阴、阴道、宫颈炎 2、子宫感染：子宫内膜炎、子宫肌炎3、急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎5、血栓静脉炎6、脓毒血症和败血症诊断 1 病史及体征2 实验室检查： 血分析 细菌培养+药敏试验3 特殊检查鉴别诊断治疗 1、一般治疗：营养支持

16、 半卧位2、抗生素：原则：广谱、足量、时间途径恰当3、引流通畅4、血栓性静脉炎的治疗：肝素、尿激酶预防 第二节 晚期产后出血 Late postpartum hemorrhage定义：是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血病因 ： 1 胎盘、胎膜残留2 蜕膜残留3 子宫胎盘附着部位复旧不全4 感染5 剖宫产术后子宫切口裂开（切口感染、切口选择过 高或过低、缝合技术不当）6 肿瘤 诊断 1 病史：反复、突然、超月经量出血2 症状和体征3 辅助检查治疗 1、广谱抗生素+宫缩剂：2 、清宫术：3、子宫动脉栓塞术、清创缝合术、子宫切除术4 、肿瘤的处理：预防 第三节 产褥期抑郁症 Pos

17、tpartum depression 是指产妇在产褥期内出现抑郁症状病因1 遗传因素2 心理因素3 妊娠因素4 分娩因素5 社会因素诊断1 情绪抑郁 2 对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦3 体重明显下降或增加4 失眠或睡眠过度5 精神运动性兴奋或阻滞6 疲劳或乏力7 遇事皆感毫无意义或自罪感8 思维力减退或注意力涣散9 反复出现死亡想法产后4周内发病，5项症状+1 、2治疗心理治疗药物治疗 ：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、阿米替林预防 加强围生期保健避免一切不良刺激导乐分娩遗传咨询：友善、亲切、温和的语言 第四节 产褥中暑 puerperal heat stroke 是指产褥期内产妇在高温、高湿

18、和通风不良的环境中体内的余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍为特征的急性热病病 因 1外界气温35、相对湿度70%2居室通风不良、无降温设备3分娩时体力消耗4产褥感染、发热诊 断1 中暑先兆2 轻度中暑3 重度中暑：高热、水电解质紊乱、循环衰竭 神经系统功能损害。鉴别诊断子痫、产褥感染败血症、病毒性脑炎治 疗：降温对症治疗一、 降温 （1） 环境降温 （2）物理降温（3）药物降温：氯丙嗪2550mg+0.9%氯化钠500ml iv 12小时滴完。 冬眠号：哌替定100mg 氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg。 注意：血压低者禁用氯丙嗪二、 对症处理：（1）保持呼吸道通畅，给氧（2）纠正循环

19、衰竭及水电解质紊乱（3）脑水肿的处理（4）呼吸衰竭（5）心力衰竭的处理（6）预防感染 预 防谢谢！思考题名词解释：产褥感染 晚期产后出血问答：晚期产后出血的病因有哪些？问答：产褥感染的临床表现？概 念从分娩结束至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或接近正常未孕状态所需的一段时期包括功能和形态，一般规定为6周心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月91产褥期母体变化(生殖系统的变化)子宫的变化子宫变化最大子宫复旧子宫于产后6周恢复到孕前大小阴道 、外阴的变化阴道壁肌张力逐渐恢复阴道腔逐渐缩小会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，多在产后34日内愈合盆底组织的变化产褥期内盆底肌可能恢复至接近未孕时的状态未产妇

20、经产妇92病 因 盆底损伤严重 过早参加重体力劳动 分娩次数多结 果 阴道壁脱垂 子宫脱垂93产褥期母体变化(乳房的变化)乳汁产生低E高PRLE, P,hPL胎盘娩出乳汁分泌垂体催乳素脉冲式释放下丘脑DA 催乳素抑制因子吸吮刺激 乳房的主要变化：泌乳产褥期母体变化(乳房的变化)有利于产生足量的乳汁避免精神刺激营养丰富饮食足够睡眠适当休息不断排空乳房吸吮母乳喂养对母儿均有益对母亲的益处促进宫缩、防出血哺乳闭经、推迟妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危险价廉、方便、减少劳动对新生儿的益处提供营养、利于发育提高免疫、利于防病口腔运动、利于牙齿 促进心理发育产褥期母体变化(循环系统及血液的变化)产后72小时内，产妇循环血量15%25%产后72小时需注意预防心衰的发生产褥早期高凝，产后24周恢复红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板血沉：产后34周恢复正常产褥期母体变化(消化系统的变化)妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复胃液中盐酸少，产后12周恢复产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱产后便秘产褥期母体变化(泌尿系统的变化)尿潴留分娩过程中膀胱受压粘膜水肿、充血肌张力降低对膀胱内压的敏感性降低外阴切口疼痛产褥期母体变化(内分泌系统的变化)不哺乳：产后610周恢复排卵月经复潮哺乳：产后46周恢复排卵注意：产后42天开始避孕 产褥期临床表现主要包括以下几方面：生命体征（T、P、R、BP）子宫复旧产后宫缩