消化内科诊疗指南和技术操作规范

1、目录第一篇消化内科诊疗指南第一节急性腹痛.。1第二节慢性腹泻.5第三节上消化道出血7第四节下消化道出血11第五节胃食管反流病13第六节急性胃炎。17第七节慢性胃炎.。21第八节消化性溃疡。26第九节功能性消化不良.31第十节溃疡性结肠炎34第十一节克罗恩病.40笫十二节肠易激综合征.43第十三节自身免疫性肝炎。47第十四节肝硬化49第十五节肝性脑病56第十六节原发性肝癌。60第十七节急性胰腺炎68第十八节慢性胰腺炎75第二篇消化内科常用操作规范第一节鼻饲术81第二节胃肠减压术.85第三节插管洗胃术88第四节三腔二囊管压迫止血术。91第五节肛管排气法.94第六节腹腔穿刺术.95第七节内镜下食道狭

2、窄的扩张术100第八节胃镜检查103第九节肠镜检查107第十节超声内镜检查.109第十一节胃肠息肉摘除术.112第十二节食管支架置入术.。114第十三节粘膜切除术（EMR）115第十四节内镜黏膜下剥离术（ESD）117第十五节ERCP检查.119第十六节内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。121第十七节内镜下鼻胆引流管置入123第十八节内镜下胆管内引流术125第十九节上消化道异物取出.126第二十节消化内镜128第二十一节食管扩张术1352第一篇消化内科诊疗常规第一节急性腹痛【诊断要点】(一)病史采集1病史:对腹痛的诊断有极为重要的意义.所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、

3、伴随症状及其他病史.2病史中需注意:腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间.既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。（二）体格检查全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统,必要时也应及时检查.腹部检查：要重点注意下列情况:(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手1术疤痕，肠型等.(2）触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛（3）腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质

4、地、有无杂音及活动度等。(4）肝浊音界和移动性浊音(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质（高亢、金属音、气过水声或微弱）急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎，胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛.应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查。(三)辅助检查1、血、尿、粪的常规检查2、血液生化检查3、X线检查对于腹痛有重要诊断价值.胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平2片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影,脊柱侧凸等.4、超声检查对腹痛

5、的诊断和鉴别诊断具有重要意义，应常规检查。5、诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养。6、内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查,对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。7、心电图检查:在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备.8、此外，X线计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有一定的价值。(四)诊断和鉴别诊断1、首先应熟悉常见急性腹痛疾病谱32、判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型

6、癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。3、判断原发病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等.4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症【治疗原则】病因治疗：病因明确者对症治疗：1、若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。2、若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压,同时给予输液治疗，及时请外科会诊协助诊治。3、若有水、电解质、酸碱平衡紊乱,应立即予以纠正。4、应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。5、在诊断未明时,仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确4为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。6、一旦出现

7、外科情况，应及时转外科手术治疗。第二节慢性腹泻【诊断要点】(一）病史采集l、病史和临床表现:注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料；2、了解起病时的情况和病程；3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质；伴随症状；（二)体格检查：注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况,必须常规进行肛门直肠指检。（三）辅助检查1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查,2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏，3、血常规+血沉，4、尿常规，5、血电解质检查，肝肾功能、血糖，56、胸部X线检查，7、腹部B超。8、必要时应进行以下检查：胃肠镜检查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收功能试验：

8、包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直肠感觉功能检测。(四)诊断和鉴别诊断1、肠道感染性疾病:慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。2、肿瘤：结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。3、小肠吸收不良吸收不良综合征：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。继发性吸收不良综合征：慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病.4、非感染性炎症：炎症性肠病、放射6性肠炎、缺血性结肠炎、憩室

9、炎、尿毒症性肠炎。5、功能性腹泻:IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。6、药物性腹泻：泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。【治疗原则】1、病因治疗：抗感染，吸收不良者剔除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂,胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸.2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，止泻：思密达等对轻度腹泻安全有效，抗胆碱能药用于功能性和痉挛性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征.第三节上消化道出血【诊断要点】（一）病史采集1、详细询问呕

10、血或和黑粪情况;72、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病.（二)体格检查1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促.2、低热；肠鸣音活跃；3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等.（三）辅助检

11、查1、血象，包括血常规、红细胞压积、8网织红细胞数、凝血酶原时间。2、粪便隐血试验。3、肝功能、尿素氮、肌酐.4、急诊内镜检查应在出血2428小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查.5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。7、放射性核素显像,应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位.8、CT检查.（四）诊断与鉴别诊断1、临床有呕血或和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现.结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别：2、与因进食某些食物

12、或药物引起的黑粪鉴别.93、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。4、上消化道出血的病因鉴别。【治疗原则】1、一般急救处理措施卧床休息,禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血,肝硬化病人宜用新鲜血液。3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施;二是先一般止血措施,效果不理想则选用特殊止血措施.(1)食管静脉曲张破裂出血,采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗.（2)消化性溃疡出血应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想

13、则经内镜注射、电凝、钛夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药10物、动脉栓塞疗法止血.上述治疗无效时则手术治疗。【疗效标准】1、治愈，出血停止。2、好转,出血量减少或间断小量出血。3、未愈，未达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。第四节下消化道出血【诊断要点】(一)病史采集1注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。2出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。3详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。（二）体格检查1贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。2引起出血病因的体征，如发

14、热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等.11(三)辅助检查1粪便常规,隐血试验，粪便培养。2血常规，凝血酶原时间。3肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查.4口服钡剂下消化道X线检查或钡灌、肠结肠造影。5放射性核素显像检查.6选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大.7CT检查.(四）诊断与鉴别诊断1便血或粪便隐血试验阳性。2失血性贫血或周围循环衰竭.3实验室检查证实失血及贫血.4肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。应注意：与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别；与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别；与下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1一般治疗:休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征.122补充血容量：

15、根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3止血：经内镜止血经内镜注射、正血夹、电凝、激光、微波等止血;选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞;上述止血措施无效时采用手术治疗。【疗效标准】1治愈：出血停止。2好转：出血量减少或间断小量出血。3未愈：未达到上述标准者.【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。第五节胃食管反流病【诊断要点】（一）病史采集：1仔细询问烧心和反酸是胃食管反流病的典型症状；2注意有无吞咽困难、吞咽痛；3非典型症状胸骨后痛,多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛.声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。13（二）体格检查无特殊（三)辅助检查1内镜检查是诊断反

16、流性食管炎最准II确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0级(正常粘膜）；I级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象)；级（有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性);级（发红、糜烂融合呈全周性,或有溃疡），有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需注明。2食管吞钡X线检查对诊斯反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔疝。严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃

17、疡。3。24小时食管pH监测可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据,具重要诊断14价值,尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。4.其它食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。（四)诊断与鉴别诊断（一)具烧心、反酸典型症状-初步诊断;（二）具上述典型症状,使用质子泵抑制剂标准剂量,每口2次,共7日,患者症状消失或明显改善-临床诊断；(三）内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流确定诊断；注意与心绞痛进行鉴别。【治疗原则】l、一般治疗改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免

18、使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）.抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。152、药物治疗可供选择的药物有（1）H2受体拮抗剂；（2)质子泵抑制剂；(3）中和胃酸药;(4)胃粘膜保护剂。(5)莫沙必利（5-10mg每日3次)。药物治疗方案的选择对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸荮物治疗,对症状明显影响生活质量者应予正规治疗.质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。对轻、中度症状者可予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时两药合用，疗程4-8周，疗效不佳先改用质子泵抑制剂，对症状重或重度食管炎患者应一开始即

19、用质子泵抑制剂常规剂量治疗,疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服。药物维持治疗一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状,症状缓解后16亦可采用隔日或隔2日服药法。3、抗反流手术手术指征包括：(1)严格内科治疗无效；（2）反流引起的难治性呼吸道吸入（如复发性哮喘或吸入性肺炎)；（3)病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。4、并

20、发症治疗食管狭窄行内镜下食管扩张术;有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行内镜下粘膜切除术或手术切除.【疗效标准】(一）治愈症状全部淌失及食管炎消失。（二）好转症状减轻，食管炎程度减轻。（三）未愈症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。第六节急性胃炎【诊断要点】(一）病史采集：1、病史中需注意上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状，172、由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时甚至可出现休克。3、腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等.食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹

21、泻,严重者可出现脱水征象。（二)体格检查：患者外观呈急性面容，常有脱水貌；上腹部有压痛,肠鸣音活跃.（三）辅助检查1、以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。2、化脓性胃炎者血白细胞增多。3、急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外),镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色.腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可18见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等.(四）诊断与鉴别诊断1、临床表现：上腹痛、腹

22、胀、暖气、恶心、呕吐、脱水等。2、体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。3、胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。根据以上特点可做出诊断,需与下列疾病进行鉴别:早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。【治疗原则】祛除病因,解痉止呕,保护胃粘膜，1、一般治疗对症处理。包括:祛除损害因子，积极治疗原发病；2、对症与支持治疗流质或半流质饮食，重症时禁食.（1）止呕：呕吐者可肌注胃复安10mg。(2）解痉：腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、6542、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷19丁或吗啡等。(3)细菌感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连

23、素等.（4)进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗.3、抑酸与保护胃粘膜治疗（1）H2受体拮抗剂:霄尼替丁150mg每日2次,或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0。4每日2次。不能口服者可静脉用药。（2)质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg.埃索美拉唑40mg。兰索拉唑30mg.潘托拉唑40mg。雷贝拉唑10mg,任选一种，每日1次。（3)胃粘膜保护剂：可选用麦滋林0。67每日3次,施维舒50mg每日3次,硫糖铝19每日3次、欣洛维6ml每日2次。(4）伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁（威地美或达喜)5001000mg每日3次.4、特殊处理(1)对消化道出血者,按消化道出血处理（详见“上

24、消化道出血”节)。在急诊胃镜20检查同时,尽可能行内镜下止血治疗。(2）腐蚀性胃炎的治疗吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。不宜用碳酸氢钠中和强酸,以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔.必须注意吞服强酸、强碱者严禁洗胃。【疗效标准】（一）治愈症状消失,食欲恢复,异常指标恢复正常。腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄症状。(二）好转症状基本消失或减轻,异常指标改善,或异常指标正常而症状未消失.（三)未愈症状及异常指标均无好转。第七节慢性胃炎【诊断要点】（一）病史采集：1、典型表现本病常缓慢起病,病程迁延而症状轻微.2、可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、暖气等消化不良症状.3、慢性萎缩性胃炎可有

25、明显厌食、消瘦和贫血。21（二)体格检查可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。（三)辅助检查1、内镜检查内镜是慢性胃炎诊断最重要的检查。（1)分类内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。(2)病变的分布和范围胃窦(B型）、胃体(A型)和全胃.（3）诊断依据浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点斑；萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小.(4）活检取材临床诊断应取23块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资

26、料。组织学变化有幽门螺杆菌(H。pylori)、慢性炎症（淋巴细胞浸润)、活动性(中性粒细胞浸润）、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重22度4级。2、幽门螺杆菌检测证实H。pylori现症感染（组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C-尿素呼气试验任1项阳性）。诊断H.pylori相关性慢性胃炎时,现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据.3、胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌减少,病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。B型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧失，则胃酸分泌降低.4、疑为胃体萎缩性胃炎时,可作血常规、血清胃泌紊、血清维生素B12

27、浓度、核素维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。5、X线钡餐检查诊断价值有限,目前已较少用。主要用于不宜作内镜检查而又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。（四）诊断与鉴别诊断诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。23主要与下列疾病鉴别：如消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎.【治疗原则】1、一般治疗保持心情舒畅、乐观、生活规律。避免粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。多吃新鲜蔬菜、水果。2、去除病因(1)幽门螺杆菌感染者应予根除,适用于（下列H.pylori相关性慢性胃炎患者：1)有明显异常（指胃粘

28、膜糜烂、中重度萎缩、中一重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎；2)有胃癌家族史者；(3）伴有糜烂性十二指肠炎者；（4）消化不良症状经常规治疗疗效差者.常用的铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。难治病例可用四联疗法（详见消化性溃疡）。（2)因非甾体抗炎药引起者应立即停服,并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。（3）因胆汁反流引起者,可用铝碳酸镁（商品名达喜、威地美等)、甘羟铝或氢氧24化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。3、对症治疗（1)对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者,可选用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索

29、拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。(2)有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。（3)伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。(4）对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等也可给予B胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转.对较重病变应定期内镜随访。(5)中医中药辨证施治，可与西药联合应用。4、手术治疗伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，25可考虑手术治疗。【疗效标准】1、治愈症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2、好转症状基本消失或减轻

30、，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。3、未愈症状、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转。第八节消化性溃疡【诊断要点】(一）病史采集1、典型表现起病缓慢、病程迁延，2、上腹痛具有周期性、节律性，进食或服抗酸剂可缓解。3、伴反酸、暖气、烧心、饱胀等,可有神经功能症候群。4、部份患者表现不典型,可无节律性上腹痛。（二)体格检查体检上腹部多有局限性压痛，十二指肠溃疡压痛点略偏右。26（三）辅助检查1、内镜检查这是确诊的主要依据。良性溃疡内镜下分三期六段：活动期（A期，Al、A2)、愈合期(H期，H1、H2）、疤痕期（S期，S1、S2).2、x线钡餐检查多采用气钡双重造

31、影。消化性溃疡的直接征象是龛影;间接征象是局部痉挛、激惹、压痛和球部变形。前者较具特异性，但也可见于疤痕凹坑，属非活动性；后者无特异性，也可见于局部炎症。3、幽门螺杆菌检测内镜检查时取胃窦粘膜标本作快速尿素酶试验（RuT)-涂片、切片行病理学检查;抗Hp治疗后停抗菌药物4周行内镜复查病理、RUT,或进行14C、13C呼气试验（14C或13CUBD以判断是否根除。4、其他怀疑胃泌素瘤时，做血清胃泌素测定和胃液分析；活动性溃疡时粪便隐血试验可呈阳性.（四）诊斯与鉴别诊断(一）、慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者-初步诊断。27（二）、上述（一）及伴有上消化道出血、穿孔史或现症者基本诊断.（三）胃镜

32、检查发现消化性溃疡病灶（兼查Hp）确定诊断。诊断内容举例：十二指肠球部溃疡，A1期，Hp(+），鉴别诊断：应和功能性消化不良、胃泌素瘤、癌性溃疡相鉴别。【治疗原则】1、一般疗法(1）注息注意生活规律,避免过度劳累和精神紧张，保持情绪乐观。(2）饮食多数患者可正常饮食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不适的食物，劝戒烟酒、咖啡、浓茶。避免服用对胃粘膜有害的药物.2、药物治疗4-8周为一疗程，或用至胃镜下见溃疡愈合。（1)制酸药常用的药物有胃舒平、氢氧化铝凝胶、胃得乐等。（2）乙酰胆碱受体拮抗剂包括颠茄制剂、阿托品、普鲁本辛及哌吡氮平。28（3）H2受体桔抗剂(H2RA)可选用一种：(1）甲氰咪呱一天

33、19分三次服，或用泰胃美0.8g，1次服;（2)雷尼替丁0.15g，2次日；(3）法莫替丁20mg，2次日.(4）胃泌素受体拮抗剂丙谷胺0.20。4g，3次日,具有一定抑酸保护胃粘膜作用。（5)质子泵抑制剂(PPI)可选用奥美拉唑(洛赛克，20mg）、或埃索美拉唑(酎信40ig)、或兰索拉唑(达克普隆，30mg）、或潘托拉唑（40mg）、或雷贝拉唑（波利特10mg)均12次日。（6)胃粘膜保护剂包括:铋剂：德诺为120mg，丽珠得乐或果胶铋为110mg，均4次日,或剂量加倍2次日；硫糖铝悬液10ml,3次日，或硫糖铝19，3次日。此外尚有麦滋林、施维舒、醋氨已酸锌、欣络维等均可酌情选用。3、抗

34、Hp治疗对证实有Hp感染的溃疡应进行根除Hp治疗.(1）三联方案:(1)PPI+两种抗生素；（2)铋剂十两种抗生素;29(3)RBC(雷尼替丁枸橼酸铋）+两种抗生素。抗生素指克拉霉素0。5、阿莫西林1。0、四环素0。5、甲硝唑0。4、替硝唑0.5、痢特灵0.1、等任选二种.凡有PPI或克拉霉素者均Bid。lw，或Bid。2w.（4)四联疗法：抑酸剂（PPI或H2RA)+铋三联（同上），2次日1周，一般应用于症状显著或三联疗法失败者.4、维持治疗（1）连续维持治疗,即溃疡愈合后每日半量服药,持续半年到1年。（2)间歇全程给药,出现症状时连续给药48周。（3）症状自我疗法(SSC),即出现症状时即

35、服药,症状消失即停药。5、大出血治疗按上消化道出血常规处理。6、外科治疗内科保守治疗失败,或出现并发症如穿孔、癌变等可行手术治疗.【疗效标准】1、治愈症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合,Hp根除。302、好转症状消失或减轻,溃疡达愈合期（H)，Hp根除或减少。3、未愈症状、内镜及Hp检查均无好转者。第九节功能性消化不良【诊断要点】(一）病史采集仔细询问上腹痛表现，患者常表现为上腹正中部疼痛，可为隐痛、胀痛、空腹痛或餐后痛等。常伴有上腹不适，上腹胀、早饱、胀气、恶心等。（二）体格检查：一般无慢性阳性体征.（三）辅助检查(1)为排除器质性病变，下列项目应作为常规检查：血、尿、便常规，血沉，粪隐

36、血试验，肝、肾功能，血糖、病毒性肝炎血清标志物，必要时测定相应的肿瘤标志物。(2)胸部X线摄片、心电图、肝胆胰B型超声、胃镜应作为常规检查.(3)CT或ERCP个别患者B型超声不能明确者,必要时尚需做CT或ERCP.31体表胃电图功能性消化不良患者胃动过缓比较多见,也可以有胃动过速或节律失常.(4）胃排空功能测定常用放射性核素闪烁扫描技术测定液体食物的排空时间，及钡条口服法或实时超声测定胃排空的方法。大约有50的功能性消化不良患者存在固体排空延迟。（5)胃腔内压力测定多用气囊测压法和末端开放灌注导管测压法,功能性消化不良常有近端胃容受性舒张障碍和餐后胃窦运动减弱。四、诊断与鉴别诊断（1)过去一

37、年内至少4周、科研至少12周（不需连续）具有上腹痛或不适(上腹胀、早饱、胀气、恶心、嗳气）等症状。(2）排除消化性溃疡、胃糜烂、胃肿瘤、和肝胆胰病变等器质性疾病者.（3）排除以腹痛、大便次数和性状异常为主症的肠易激综合征者。【治疗原则】1、一般治疗:32（1）耐心解释，增强信心说明功能性消化不良不是器质性病变，仅属功能失调所致，经调理和治疗是可以治愈的。要保持心情舒畅，增强胜病信心，必要时给予镇静和抗焦虑药物治疗.(2）避免刺激性食物和药物不吃辛辣，肥腻食物,避免咖啡，烟、酒和非甾体类抗炎药。对早饱,餐后腹胀明显，建议低脂肪及少食多餐。2、药物治疗(1)促胃肠动力药物对各型，特别是动力障碍型消

38、化不良疗效显著.可用吗叮啉10-20mg，一天34次内服;莫沙必利或西沙必利5-10mg,一天3次内服。对胃肠动力紊乱，特别是肠易激综合征腹泻和便秘交替或混杂出现者可用胃肠动力双向调节剂援生力维200mg，一日3次内服。（2）抑酸剂对溃疡型消化不良疗效好。可用H2受体阻断剂。如泰胃美800mg每天一次睡前服用;雷尼替丁150mg天2次内服；法莫替丁20mg-天内服。也可用质子泵阻断剂如奥美拉唑20mg，或兰索拉唑30mg33或潘托拉唑40mg或雷贝拉唑10mg任选一种，均每天一次.（3）胃粘膜保护剂对合并慢性胃炎者尤为适用。如铋剂（德诺、丽珠得乐、果胶铋），硫糖铝、麦滋淋等任选一种.(4）其他

39、药物：（1）止呕剂对恶心呕吐症状有效。（2)抗抑郁药如百忧解、黛力新等。【疗效标准】1、治愈症状消失，或兼有异常指标基本恢复正常,且疗效较为巩固者。2、好转症状消失，异常指标无改善或稍有改善.3、未愈症状及异常指标均无改善者第十节溃疡性结肠炎（UC）【诊断要点】(一)病史采集注意患者常有持续或反复发作的腹泻，伴腹痛、黏液脓血便、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。(二）体格检查：可有发热、脉速和失水的表现，左下腹或全腹常有压痛，伴肠鸣34音亢进,触及变硬的肠管.有肠扩张者常有腹胀腹部膨隆和腹痛。(三)辅助检查1结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分

40、布,表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。2钡剂灌肠检查：主要改变为：粘膜粗乱和（或）颗粒样改变;肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。3病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡

41、35形成和肉芽组织增生。缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生.（四）诊断与鉴别诊断在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病（CD）、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。(1）、根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或)粘膜活检支持，可诊断本病。(2）、根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病.（3）、临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。(4)、临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检

42、查并无典型改变者,应列为疑诊”随访。（5)、初发病例、临床表现和结肠镜改36变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月,观察发作情况.6）诊断描述一个完整的诊断应包插疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。【治疗原则】1、活动期的治疗活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状。（1)、轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP)制剂，每日3-4g,分次口服;或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5ASA）制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0。51g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100200mg，每晚1次保留灌肠.或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治

43、疗。（2）、中度UC的处理:可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素,常用强的松3040mg/d，分次口服。37（3)、重度UC的处理：重度UC般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足,治疗方法如下：2、应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱，便血量大、Hb18x109/L及血尿素氮14.3mmol，血糖11.2mmol/L（无糖尿病史)。）3临床上应和下列疾病相鉴别：（1）胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散,Murphy征阳性，血屎淀粉酶正常或轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。但

44、需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。（2）消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧,可迅速波及全腹，腹肌板样强直,肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。(3)急性心肌梗塞有冠心病史，可突然发生上腹部疼痛,伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变，血清心肌酶学升高等可资鉴别。(4)急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气可见肠形，腹部X线可见液气平面，且血清淀粉71酶正常或轻度升高。【治疗原则】1加强监护密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量；动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水；检查白细胞计数、血尿淀粉

45、酶、电解质与血气情况,必要时行胸腹X线、CT及B超检查。抑制胰腺分泌(1）禁食,较重者胃肠减压(2）抑制胃酸分泌：可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,甲氰咪胍0。4g或雷尼替丁0。15g静脉点滴，每日12次；奥美啦唑40mg+生理盐水100ml静脉滴注,每日12次.（3）抗胆碱能药物：山莨菪碱(6542)、阿托品和普鲁本辛等抗胆碱能药物,因疔效有争议，并可致肠麻痹，尿潴留，多主张不用。（4）生长抑素及其类似物：奥曲肽用法：首次剂量推注0。1mg,继以25ug50ug/h维持治疗.生长抑素制剂用法:首次剂量250ug,继以72250ug/h维持;停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶

46、活性降至正常.(5)重症可静脉点滴生长抑素加生长激素（思真4u，肌注，2日,5天）.3抑制胰酶活性：根据条件可选用抑肽酶(aprotinin)2050万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉点滴,使用前需做过敏试验：临用前，将本品1瓶溶于5%葡萄糖注射液10ml中，抽出1ml，再用5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含2500单位(KIU）抑肽酶的溶液，静脉注射1ml，严密观察15分钟，如果发生过敏反应,则不能使用。避免与B内酰胺类抗生素合用；加贝酯（Foy）根据病情，开始每日100300mg溶于5001500ml葡萄糖盐水静脉点滴。点滴速度不宜过快,应控制在每小时1mg/kg以内,不宜超过2.5mgkg，

47、23天后病情好转,可逐渐减量；氟尿嘧啶500mg/d加入5葡萄糖液中静脉点滴，但需注意其毒副反应如骨髓抑制作用等;乌司他丁轻症5万U加入5葡萄糖盐水500ml静滴,13次日，重症1020万U静滴，3次日,3天后改为10万U，1次73日，连用510天。本品避免与加贝酯混合使用。4解痉止痛杜冷丁50lOOmg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与阿抵品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每68小时应用1次。5抗生素对于轻症非胆源性急性胰腺炎可不常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰

48、氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑或替硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药,疗效不佳时改用第三代头孢菌素或伊木匹能或根据药敏结果,疗程为714d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染的可能,可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。746维持水、电解质和酸碱平衡禁食病人应每日静脉补液25003500ml;持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量;并早期给予营养支持治疗。根据血钾、钠、氯测定结果及时补充生理盐水、氯化钾等。低血钙时，可用1026葡

49、萄糖酸钙1020ml静注。注意纠正酸碱失衡.对休克患者可酌情予以输全血、或白蛋白及血制品等，必要时加用升压药物。7肾上腺皮质激素在急牲坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者,可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300mg或地塞米松1020mg加入葡萄糖液内滴注，但必须与抗生素合用。8内镜下Oddi括约肌切开术(EST）对胆源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。9腹腔灌洗是抢救急性坏死型胰腺炎重要措施,灌洗要充分，时间一般不少于5天.10外科治疗适应症：1与其他急腹症难以鉴别；2出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；3胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、75弥漫性腹膜

50、炎、肠麻痹坏死时；4胆源性胰腺炎处于急性状态，需要手术解除梗阻者。【疗效标准】1、治愈症状、体征消失、淀粉酶正常.2、好转经治疗后腹痛减轻，淀粉酶正常。3、未愈症状、体征及淀粉酶均无好转。第十八节慢性胰腺炎【诊断要点】（一）、病史采集1腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，60%100%病人有腹痛,多呈间歇性发作,少数呈持续性;2胰腺外分泌不足的表现：患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌减少或缺乏所致.长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺芝等症状;3胰腺内分泌不足的表现102026患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、7

51、6体重减轻等.约5026患者发生隐性糖尿病,葡萄糖耐量试验结果异常；（二）体格检查：消瘦、腹部包块；腹水及胸水体征；其他：少数患者可出现消化道梗阻、梗阻性黄疸和门静脉高压等。典型病例可出现五联征：上腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病和脂肪泻.但临床上常以某一或某些症状为主要特征。（三）辅助检查1血尿淀粉酶急性发作时可升高.2粪苏丹III染色查中性脂肪进食正常膳食（脂肪含量80g/日），每低倍显微镜视野超过10个脂肪球有意义。轻度脂肪痢(粪脂肪15g/24h)时阴性，中度脂肪痢时阳性。3粪脂肪和肌纤维检查可见中性脂肪、肌纤维。进固定脂肪膳食（脂肪含量100g/日）,收集72小时粪进行脂肪定量，

52、脂肪排出量6g/24h有意义。4胰功肽试验（N苯甲酰L酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA试验)BTPABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成77PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。根据尿中PABA排除率可反映胰腺腺泡功能。口服BT-PABA0.5g,收集6小时内全部尿液，正常人回收率60%,若55有意义。5血浆胰岛素浓度测定CP病人空腹血浆胰岛素浓度大多正常，口服葡萄糖或D860、静脉注入胰高血糖素后，血浆胰岛素不升高者，提示胰腙内胰岛素储备减少。6腹平片观察有无胰腺钙化或胰管结石。胰腺钙化是CP特征性的征象，对诊断有肯定价值。7.B型超声可见胰腺增大或缩小,部分病例可发现有钙化灶,

53、结石或囊肿等异常现象。B超的敏感性为60%70，特异性为80%90%。8。CT胰腺体积增大或萎缩,边缘不整,质地不均；胰管扩张或粗细不匀，部分病例可发现有钙化灶,结石或囊肿等异常现象。CT诊断的敏感性为7590，特异性为49%100。9内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP)可见结石，囊肿、胰管管腔可因扩张和缩窄相78交替而显示“串珠状”影像。其敏感性为91。4%，假阴性约10%左右.10。MRCP所见征象与ERCP相似，两者诊断的符合率为85。可先选作腹平片,胰腺B超，与胰腺癌难以鉴别时可进行CT检查、磁共振成像、ERCP、超声内镜、正电子发射计算机断层成像（PET)、选择性动脉造影等检查。11。

54、活组织检查与胰腺癌难以鉴别时,可经超声内镜引导作细针穿刺活组织检查，必要时剖腹探查作活组织检查.(四)诊断与鉴别诊断在鉴别诊断上，主要应与下列几种病变相鉴别:1胰腺癌两者鉴别甚为困难，可通过查血清学标志物及影像学裣查鉴别.2消化性溃疡慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别有赖于病史,胃肠钡透与胃镜检查等。3原发性胰腺萎缩B超和CT等可以鉴别.四、诊断标准79慢性胰腺炎临床诊断较为困难，有赖于慢性上腹痛与脂肪泻等病史,粪便检查可发现脂肪滴和不消化的肌肉纤维，胰腺外分泌功能试验减退，有时出现尿糖，腹部X线平片显示胰腺部位钙化影，超声波检查和逆行胰胆管造影有慢性胰腺炎的图像或影像改变等，均有助于本病的诊

55、断。诊断标准:有胰腺组织病理学检查符合CP者；有明确的胰腺钙化或胰腺结石；有典型CP临床表现，外分泌功能明显异常，ERCP等影像学检查有典型CP特征，并能除外胰腺癌者。有以上任何一条表现者可诊断为CP。【治疗原则】1去除病因戒酒和积极治疗胆道疾病。2饮食宜进低脂高蛋白易消化的食物，勿暴饮暴食。营养不良者给予足够的热量，补充维生素,必要时补充中链或短链脂肪酸，有条件者可用要素饮食或全胃肠外营养(TPN）。3止痛止痛剂：尽量使用小剂量非成瘾性止痛剂,吗啡可使肝胰壶腹部括约肌痉80挛，应避免使用。曲马多50100mg次，口服或肌注，24小时不超过400mg,连用不超过48小时。芬太尼贴片每次1片(2

56、5mg，片）贴在皮肤上，72小时更换1次；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等；胰酶的替代，常用的有达吉、得酶通及康彼身等；顽固腹痛可行腹腔神经丛麻醉。4胰酶不足的替代治疗要给足量的胰酶制剂，多酶片口服后，其活性可被破坏90作用,疗效不佳。目前推荐的有得酶通，康彼身等。5糖尿病的治疗控制饮食，根据血糖、尿糖情况给予降糖药物或胰岛素治疗.6外科手术手术适应证为：内科治疗不能缓解腹痛，发生营养不良者;合并胰腺脓肿或假性囊肿者；不能排除胰腺癌者；瘘管形成者；胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者；有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者.【疗效标准】81一、治愈症状消失,

57、异常指标恢复正常。二、好转症状减轻，异常指标改善但未完全恢复正常。三、未愈症状及异常指标均无改善。第二篇消化内科技术操作规范第一节鼻饲术【适应症】用于各种原因不能经口进食者的营养补充或给药，患者胃肠功能应该正常者.【禁忌症】食管严重狭窄或阻塞、食管瘘、食管手术后。【术前准备】鼻饲包（治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30-50ml注射器、纱布、治疗巾），治疗盘（液状石蜡、松节油、棉签、胶布、夹子、别针、听诊器），适量温开水（38-40)，鼻饲饮料200ml（3840t).【操作方法】1、备齐用物携至患者床旁，解释，取得合作。2、视病情协助患者取坐位，斜坡卧位82或仰卧位，将治疗巾铺于患者颌下，清洁鼻

58、腔。3、用液状石蜡纱布润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段沿1侧鼻孔缓慢插入,到咽喉部时（1416cm）,清醒患者嘱作吞咽动作,昏迷患者,将头略向前倾,同时将胃管送下，插入长度为45-55cm（相当于患者由鼻尖到耳垂到剑突的长度）。4、用注射器抽吸胃内容物，如有胃液抽出,即证明管已至胃中.如未抽出胃液可用以下方法检查：将听诊器放剑突下，用注射器向胃管内注入1030ml空气，如能听到气过水声，表示管在胃中;将胃管外端浸入1碗水中，若有持续多量气泡溢出，则表示误入气管,应立即拔出。5、若插管过程中患者出现恶心，应暂停片刻，嘱患者作深呼吸或作吞咽动作，随后迅速将管插入，以减轻不适

59、。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。836、用胶布将胃管固定于鼻梁部，胃管外端接注射器，先回抽，见有胃液抽出，即注入少量温开水，再慢慢注入温度适宜的流质饮食或药液。7、饲毕，用温开水少许冲洗胃管.然后将胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧，用别针固定于患者枕旁或衣服上。需要时记录饮食量。8、将注射器用温开水洗净，放入治疗碗内，用纱布盖好备用.注射器每晨更换1次,所用物品应每日消毒1次.其他用物整理后归还原处。9、拔胃管法:置弯盘于患者颌下，胃管开口端用夹子夹紧放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布；用纱布包裹近鼻孔端

60、的胃管，快速拔出胃管。将胃管盘起放在弯盘中；清洁患者口、鼻、面部，必要时,用松节油擦拭胶布痕迹，协助患者取舒适卧位。【注意事项】1、插胃管前应先检查鼻、口腔、食管有无阻塞，有假牙者应先取出，有食管静脉曲张或食管阻塞者,不宜插管.842、插管动作应轻缓，特别是在通过食管3个狭窄处时(环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处)，以免损伤食管粘膜。3、每次鼻饲前应判定胃管确在胃内及无胃液贮留时，方可注食。如患者同时吸氧,慎勿将氧气管与胃管混淆。4、鼻饲者须用药时，应将药片研碎，溶解后再灌入,注入饮食时应注意速度,温度、容量（每次不超过200ml)和间隔时间(不少于2h)。5、注食后尽量不搬动患者