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1、第 PAGE3 页 共 NUMPAGES3 页十八项核心制度督查整改报告十八项核心制度督查整改报告 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就具体整改责任落实汇报如下：一、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。二、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形

2、式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。三、切实落实三级医师查房制度 三级医师查房是最基本重要的医疗制度之一，是确保医疗质量、提高技术水平，培养下级医师，防范医疗差错事故的有效方法，为加强三级医师查房制度，我院专门组织相关人员培训，三级查房制度人手一册，由院领导班子进行不定期考察，并纳入绩效管理。四、规范术后护理记录，增设级别护理 组织科室护士对护理规范进行学习，让护理记录书写较好的护士带动较差的护士，整体提高护理书写水平，由护理组内部定期组织相关讲座，稳固书写功底；其次，医院组织不定期督查，对于不合格

3、、不规范的护理记录，责令整改，形成长效化管理。增设护理级别，促进护理事业发展，保障护理质量和患者安全。五、规范交接班制度白班及值班医师均需进行交班;交班医师必须填写具体交班时间并签名;交班内容重点是：“新收”、“重危”、“新手术”病人及需要特别提醒事项;白班交班采用黑色或蓝色铅字笔书写，值班医师采用红色铅字笔书写。六、强化手术安全核查，手术记录医生必须签字 落实手术安全核查制度，组织专人培训，进行不定期检查，确保该项制度落实到个人。七、完善抗菌药物分级管理制度 根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门关于此项工作的指示精神，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，为使抗菌药物临床合理应用达到实际效果 四、加强合理用药和细菌耐药监测工作。规范临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完善合理用药工作的实施，并努力做好

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