二甲医院复审考核细则目录

1、 TOC o 1-5 h z第一章医院功能任务1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1（院办室牵头，医教科、护理部参与）二、科学规范的内部管理机制4（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）三、承担政府指令性任务7（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）四、应急管理9（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）五、临床医学教育及科研12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源.14（医教科牵头，院办室参与）第二章医院服务17一、预约诊疗服务17（市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参

2、与）二、门诊流程管理19（门诊部牵头，医教科参与）三、急诊绿色通道管理21（医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与）TOC o 1-5 h z四、住院、转诊、转科服务流程管理27（医教科牵头，各临床科室、护理部参与）五、基本医疗保障服务管理29（医保办牵头，信息科参与）六、保障患者合法权益30（医教科牵头，门诊部、各临床科室参与）七、投诉管理32（客户服务中心牵头，医教科参与）八、就诊环境管理34（市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与）第三章患者安全36一、确立查对制度，识别患者身份36（门诊部、急诊科及各临床科室牵头）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程

3、序、步骤38（急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.40（各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求42（院感办牵头,护理部、医教科参与）五、加强特殊药物的管理，提高用药安全43（药剂科牵头，各临床科室参与）TOC o 1-5 h z六、临床“危急值”报告制度45（各医技科室牵头，医教科、信息科参与）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生46（护理部牵头，各临床科室参与）八、防范与减少患者压疮发生47（护理部牵头，各临床科室参与）九、妥善处理医疗安全（不良）事件48（医教科

4、、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与）十、患者参与医疗安全50（门诊部、各临床科室牵头，医教科参与）第四章医疗质量安全管理与持续改进51一、医疗质量管理组织51（医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与）二、医疗质量管理与持续改进54（医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与）三、医疗技术管理58（医教科牵头，各临床科室、病案室参与）四、临床路径与单病种质量管理与持续改进61（医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与）五、住院诊疗管理与持续改进64（各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与）六、手术治疗管理与持续改进71（各相关手

5、术科室牵头，医教科参与）TOC o 1-5 h z七、麻醉管理与持续改进76（麻醉科牵头，医教科、血库参与）八、重症医学管理与持续改进82（医教科牵头，icu参与）九、感染性疾病管理与持续改进86（医教科牵头，院感办、感染科参与）十、中医管理与持续改进90（中医科牵头，药剂科，中药房参与）十一、康复治疗管理与持续改进92（康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与）十二、疼痛治疗管理与持续改进95（各临床科室牵头，医教科参与）十三、精神科疾病的管理与持续改进97（内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与）十四、药事和药物使用管理与持续改进101（药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信

6、息科、药房、药库参与）十五、临床检验管理与持续改进113（检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与）十六、病理管理与持续改进122（病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与）十七、医学影像管理与持续改进131（放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与）TOC o 1-5 h z十八、输血管理与持续改进135（血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与）十九、医院感染管理与持续改进143（院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与）二十、血液净化管理与持续改进150（血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与）二十一

7、、医用氧舱管理与持续改进157（设备科牵头）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进161（门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与）二十三、病历（案）管理与持续改进165（病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与）第五章护理管理与质量持续改进171一、确立护理管理组织体系171（护理部牵头）二、护理人力资源管理174（护理部牵头，院办室、各临床科室参与）三、临床护理质量管理与改进178（护理部牵头，各临床科室参与）四、护理安全管理183（护理部牵头，各临床科室参与）TOC o 1-5 h z五、特殊护理单元质量管理与监测.185（护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心

8、、设备科、总务科参与）第六章医院管理190一、依法执业190（院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与）二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制193（院办室牵头，各职能科室参与）三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.196（院办室牵头，各职能科室参与）四、人力资源管理198（院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与）五、信息与图书管理202（信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与）六、财务与价格管理206（财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与）七、医德医风管理211（纪检办牵头，医教科、护理部参与）八、后勤保障管理213（总务科牵头，保卫科参与）九、医学装备管理219（设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与）十、院务公开管理224（院办室、市场部牵头）TOC o 1-5 h z十一、医院社会评价226（市场部牵头）第七章日常统计学评价227一、医院运行基本监测指标228（财务科牵头，信息科参与）二、住院患者病种监测指标230（病案室牵头）三、单病种质量指标245（医教科、护理部牵头）四、重症医学（ICU）质