西安交通大学医学院病理生理学科

1、 西安交通大学医学院病理生理学科 高广道 水、电解质代谢紊乱 Disturbances of Water & Electrolyte Metabolism1 体液容量、组成、分布保持动态平衡。1. 水、电解质的正常分布平衡调节一、体液 ( humour ) 分布及其主要溶质细胞内液（ICF）：占2/3（体重40%） K+、HPO2-4、Pr-、SO2-4、HCO-3 体液占 体重60% （成年男性） 细胞外液 （ECF） 占1/3（体重20%） 间质淋巴液：占3/12（体重15%） Na+、Cl-、HCO3- 、HPO2-4、SO2-4 （跨细胞液，占体重12%） 血浆：占1/12（体重5%）

2、 Na+、Cl-、HCO3-、Pr-、 HPO2-4、SO2-4 2 体内各局部体液所含电解质成分不同，但构成的渗透压相等；且不断更新、交换，但必须保持： (1)电中性； (2)渗透压相等； (3)酸碱度平衡。3二、体液的交换和平衡 一体内各局部体液间交换规律 水由滤过压流体静压 - 胶渗压高处向低处转移，以到达滤过压平衡。 水由渗透压低部位向渗透压高部位转移，以到达渗透压平衡。4 溶液渗透压osmotic pressure )由溶质所含微粒 渗透活性颗粒数所决定，与颗粒大小根本无关。 血浆渗透压 = 280 310 mOsm/L 主要由电解质构成 胶渗压仅占0.5%。52000 2500 皮

3、肤不感蒸发（二）体内水钠平衡 1. 水平衡（每天）2000 2500150 粪便含水450 500350 400 呼吸蒸发 300内生(代谢)水（每日最少需 400 500） 700 食物含水1000 1500排 尿1000 1500 饮 水排出（ml）摄入（ml） 呼吸蒸发纯水，皮肤蒸发低渗水（含钠约0.15%0.5%），消化液为等渗液，尿渗透压可随肾调节大幅变化(50 1200 mOsm/L)。 每日最低需补水量 ?6 体内50% Na+在细胞外液，40%存在于骨不交换，10%在细胞内液。 Na+占细胞外液阳离子 92% 94%。 血浆Na+ = 140 5 10mmol/L 钠随食物摄入

4、，每日需 2gm 6gm 。 钠主要随尿排出，肾依据体内需要调控排钠的能力强多摄多排，少摄少排，不摄不排。7 三、体液容量及渗透压的调节 通过神经-体液和肾泌尿功能调节体液量和渗透压一水平衡与渗透压调节 1.渴感及抗利尿素ADH 渴感调节摄水 ADH调节排水 维持水和渗透压平衡 8 ECF渗透压渗透压感受器传入冲动； 有效循环血量 容量感受器、压力感受器 传入冲动 对ADH分泌抑制作用； 疼痛、紧张、Ang 刺激下丘脑； 口渴中枢兴奋 渴感 饮水； 下丘脑合成释放ADH (arginine vasopressin, AVP) 肾远端小管、集合管重吸收水 排尿。9 2. 水通道蛋白aquapor

5、ins, AQP) 与水通透有关的一组膜转运蛋白，AQP 在肾脏促进跨小管上皮的水转运。 ADH与受体结合 激活Gs 活化AC cAMP 激活 PKA 胞浆的水通道小泡镶嵌到管腔膜 膜水通透性。10二钠平衡与体液容量调节 ALD 保钠保水潴，ANP 排钠排水排。 醛固酮ALD 钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP ) 调节 Na+ 排出量 维持 细胞外液容量 组织灌流量11肾素-血管紧张素-醛固酮系统 renin-angiotensin-aldosterone system, RAS 有效循环血量 肾血管收缩 NE直接作用肾灌流 近球细胞 释放肾素 血管紧张素

6、原肝 血管紧张素(10肽)肺转换酶ACE与Ang受体结合 血管紧张素 (8肽) 发挥调控效应氨基肽酶血管紧张素 (7肽) 多种肽酶无活性物质 血管紧张素原（肝） 血管紧张素(10肽) 血管紧张素(8肽) 血管紧张素 (7肽)12RAS效应：缩血管、潴钠、促生长1Ang作用 刺激ALD分泌，促近端小管重吸收钠； 刺激口渴中枢兴奋，促ADH分泌增多； 引起小A收缩，增强心肌收缩性能； 持续Ang促血管壁及心肌肥厚、改建。2ALD促肾远端小管和集合管重吸收Na+、Cl -、H2O ，排K+、H+。 血 K+或血 Na+可直接刺激肾上腺释放ALD。13 转换酶抑制剂ACEI、Ang-1型受体阻断剂 已

7、成为多种慢性疾病的有效防治手段 ?14 2. 钠尿肽atrial natriuretic peptide, ANP血容量使心房壁牵张 Ang、ADH、ET 等刺激心房细胞细胞合成、释放ANP ANP作用：扩血管、排钠 抑制口渴中枢兴奋及ADH分泌； 对抗Ang缩血管、强心作用； 抑制肾素、ALD分泌，增加肾血流及GFR，抑制集合管对 Na+ 重吸收。15三容量调节与渗透压调节的整合 1. 容量调节与渗透压调节相互关联； ADH分泌对血浆渗透压变化敏感；ALD分泌对容量变化敏感； 2. 当血浆容量与渗透压均明显变化时，机体调节优先维持血浆容量衡定； 3. 肾是维持水、电解质平衡的主要效应器，当其

8、功能异常将导致水、电解质平衡紊乱。162. 水、钠代谢紊乱 疾病引起水、钠代谢紊乱体液容量或/和渗透压稳态紊乱。 高 血 钠正 常 血 钠低 血 钠 高容量高血钠 （盐中毒） 低容量高血钠（高渗性缺水） 低容量正常血钠 （等渗性缺水） 低容量低血钠 （低渗性缺水）等容量高血钠（原发性高血钠） 容量、血钠均正常（水钠平衡状态） 等容量低血钠（原发性低血钠） 高容量正常血钠 （水 肿） 高容量低血钠 （水 中 毒） 高 容 量（水潴留）低 容 量（缺 水）正常容量17一、体液容量减少缺水 体液容量明显减少称为缺水fluid volume deficit )、失水 ( water loss )或脱水

9、dehydration )。 体液容量减少常伴有血浆渗透压变化： 低容量高钠血症高渗性失水； 低容量低钠血症低渗性失水； 低容量等钠血症等渗性失水。 18(一低容量性低钠血症hypovolemic hyponatremia、低渗性缺水hypotonic fluid volume deficit 失钠失水 体液容量、血浆渗透压。 血Na+130mmol/L,血浆渗透压 280mOsm/L 含钠体液丧失后仅补水未补盐； 长期使用高效利尿剂、肾髓质高渗环境破坏、ALD 分泌减少 经肾丧失大量钠水。 如何多丧失钠？19 体液量、血浆渗透压 ECF 容量是对机体产生影响的主要因素。 (1)早期血浆渗透压

10、，而体液量减少较轻时 血Na+、血容量轻度口渴中枢不兴奋、 ADH不增多； 血Na+，血容量轻度 ALD分泌； ECF渗透压 ECF向胞内转移； ECF容量组织间液出现脱水征； 血浆容量易发生休克。 体内变化对细胞外液容量，呈现失代偿效应。20 (2)严重时体液量明显下降 体液量明显口渴中枢兴奋、ADH分泌 渴感、少尿； 其它变化同早期体液较轻时，但程度较重。 脑细胞轻度水肿和严重脑低灌流 脑功能障碍神志冷淡、反响迟钝、嗜睡等。1防治原发病。2尽快补充生理盐水，假设血Na+下降严重者120mmol/L，可缓慢补充一定量高渗盐水。21二低容量性高钠血症hypovolemic hypernatre

11、mia) 高渗性缺水hypertonic fluid volume deficit 失水失盐体液量、血Na+ 血Na+150mmol/L，血浆渗透压 310mOsm/L。 经呼吸、皮肤蒸发，胃肠道丢水(婴儿腹泻)； ADH分泌或肾小管对其反响性,渗透性利尿； 摄水缺乏，而皮肤、呼吸继续丧失低渗水。 渴感正常并能饮水者，这种高钠血症较少发生。 丢何种性质液体？22 体内血浆渗透压、体液量 。 (1)早期血浆渗透压, 而体液量减少较轻时 血Na+口渴中枢兴奋、 ADH分泌; 早期ALD分泌无明显变化； ECF渗透压 ICF向细胞外转移 早期无明显组织间液 脱水症不明显，无明显循环血量不易发生休克。

12、 体内变化对细胞外液容量，呈现代偿效应。23 早期主要是ICF下降、细胞脱水 细胞代谢、功能障碍 表现？。 (2)严重高渗性脱水或后期，体液量明显下降 体液量明显 ADH与ALD分泌， 尿量、尿比重、尿钠； ECF明显 组织灌流，易发生休克。 有无矛盾？ 比较低容量低钠血症与低容量高钠血症在丢水量相等情况下，哪种对机体影响大？分析其机制。24 1防治原发病。 2血容量较轻时，可饮水或静脉补5葡萄糖液 静脉补水； 假设血容量已明显，尽快先补充生理盐水，再 补5葡萄糖液。25三低容量性等钠血症hypovolemic isonatremia) 等渗性缺水isotonic fluid volume d

13、eficit 水、钠同比例 体液量、血Na+正常。 等渗性体液大量丧失。 2. 对机体影响 取决于细胞外液丧失量，当有明显ECF时： 1口渴中枢兴奋，ADH和ALD分泌； 2血容量 可发生休克； 3组织间液 脱水征； 4仅补水不补盐转变为低渗性缺水，未及时治疗经皮肤、呼吸继续丧失水转变为高渗性缺水。 三型脱水在体内可相互转化26二、体液容量增多一高容量性低钠血hypervolemichyponatremia水中毒water intoxication 肾排水障碍而摄水过多 体液容量，而血浆渗透压 ICF容量。 假设大量水潴留可引起生命重要器官急性细胞水肿脑细胞水肿、肺水肿，称为水中毒。27 肾功

14、能障碍或ADH分泌过多 排水障碍。 肾功衰排尿，未严格限制摄水； ADH持续分泌或异常ADH分泌 排尿 减少而补水过多； 排水而继续摄水 体液量、血Na+ 低渗水体内潴留 水摄入排出 水摄入钠摄入28Foramen magnumCerebellar tonsisVital center 低渗性体液体内潴留，以细胞内液为主。 (1) ECF容量，可出现高容量综合征 Bp、心衰、肺水肿等及全身水肿。 (2) ECF容量，而血浆渗透压 ECF大量向胞内转移使 ICF , 细胞水肿。 脑细胞水肿(颅内压增高综合征)； 肺水肿使摄氧障碍。水肿细胞 正常细胞 裂孔细饱29 1防治原发病。 2严格限制进水量

15、。 3促进胞内水外移及排出渗透性利尿、血液透析，纠正脑细胞水肿。 必要时可少量补高渗3% 5%盐水，以迅 速缓解体液低渗状态。30二高容量等钠血症hypervolemic isonatremia ) 、水肿edema ) 体液容量增加，血浆渗透压不变等渗水在细胞外潴留。 体液在组织间隙或体腔积聚称为水肿 edema； 体液在体腔积聚又称为积液或积水 hydrops )； 体液在血管内积聚使循环血量明显，称为高容量血症 hypervolemia ，全身性水肿常伴有高容量血症。 比较水肿和水中毒的区别？31 1. 水肿的原因和分类 1局部水肿： 见于炎症、创伤、过敏、静脉或淋巴管阻塞、血 管神经调

16、节异常。 2全身水肿： 见于心力衰竭、肝硬化、肾功能障碍、营养不良、内分泌紊乱等。 3水肿程度：显性水肿和隐形水肿。32 2. 水肿的发生机制 肾排钠水障碍使钠水摄入排出体内钠水潴留； 血管内外液体交换平衡紊乱，使组织液生成回流 潴留的钠水分配到组织间，使组织间液。（1）体内外液体交换障碍体内钠水潴留 1）肾小球滤过率（GFR） 急、慢性肾炎肾小球滤过膜受损透性 滤过压 心衰、肝硬化有效循环血量 使肾灌流量 GFR 33 2）肾小管重吸收钠、水增多 肾灌流量 肾小球滤过分数(FF),使近球小管重吸收钠水（球-管平衡失调） 近球小管周围毛细血管中 滤过压,而胶渗压 近球小管重吸收激活RAS 34

17、 肾内血流重分配 有效循环血量 交感兴奋性、RAS激活 近髓肾单位灌流量相对 肾小管总体重吸收 35 血浆ADH、ALD、肾上腺素分泌，灭活 远曲小管钠水重吸收； 扩血管排钠活性物质 ( ANP、前列腺素、激肽 )分 泌 促进钠水潴留。 体内钠水潴留 GFR 原尿生成肾小管重吸收 原尿钠水重吸收36 (2血管内外液体交换失衡-组织液生成回流 毛细血管有效滤过压决定血管内外液体交换，淋巴回流是组织间液回流的辅助通道。 1毛细血管内压； 2血浆胶渗压； 3毛细血管通透性使血浆蛋白滤出； 毛细血管内压、血浆胶渗压组织间液 (水肿液中蛋白含量少、无细胞，称为漏出液； 毛细血管通透性 组织间液 水肿液蛋

18、白含量高、细胞多，称为渗出液。 漏出液与渗出液的鉴别有助与对疾病的诊断。37 4淋巴管阻塞、受压、损伤 淋巴回流受阻。* 全身性水肿： 体内钠水潴留决定水肿程度，血管内外交换障碍 决定水肿部位；* 局部水肿： 仅有局部血管内外交换障碍，而无全身钠水潴留。 分析钠水潴留和血管内外交换障碍的主要机制 ？381水肿对机体的影响取决于水肿发生原因、部位及其程度 1生命重要器官水肿喉头、声带、肺水肿、脑水肿可危及生命； 2积水胸腔积液、心包积液、脑积水、腹水引起相应脏器受压，功能障碍； 3组织间液使组织间物质弥散距离增大。2全身水肿分布特征是诊断、观察疾病的重要体征。39 4. 水肿的防治原那么 1防治

19、原发病； 2全身性水肿限盐、利尿； 3局部性水肿热敷加快回流、切开、引流。40 三高容量高钠血症 hypervolemic hypernatremia 又称盐中毒 salt poisoning ) 盐摄入过多，体内盐总量明显上升。很少见。 盐补入过多 特别是有肾疾患者，过快过多补入盐 溶液饮用海水、输高渗盐水快速扩容； 原发性ALD增多症。 血ECF渗透压使 ICF向胞外转移 细胞脱水， 严重时致CNS功能障碍、高容量血症加重心脏负荷。 防治原发病。 应限盐、利尿 高效利尿剂、透析。413.钾代谢紊乱 ( Altered Potassium Balance )一、正常钾代谢 钾是体内重要的阳离

20、子之一，约占体重 0.2% 。一钾的分布和平衡 摄入（24gm/日） K+e K+i 排出(尿、粪) 42二钾平衡调节 1. 钾的跨细胞转运 1细胞膜对K+ 通透性低，K+i 缓慢向胞外转移 Na+e 缓慢向胞内转移 ； 2胞膜 Na+-K+-ATPase 耗能将移出的K+ 摄入，维持 K+i K+e 泵-漏机制 。43 1CA与受体结合、胰岛素、 K+e 激活Na+-K+-ATPase，促进细胞摄K+； 2酸中毒、胞外液渗透压、肌肉剧烈收缩 促进K+外移 碱中毒 K+ 如何转移 ？ 44 +排泄的调控 血K+由肾小球滤入原尿 原尿中90%以上 K+ 被近端小管重吸收，远端小管分泌或重吸收K+

21、。 1GFR显著K+滤出、排出； 2调节 远端小管分泌或重吸收K+的量。 主细胞 Na+-K+ 泵 与K+通道 泌K+入管腔，吸收 Na+； 闰细胞 H+-K+-ATPase 泌 H+保存 HCO3- ) ，重吸收K+。血 管K+ 肾调控 K+ 重吸收能力较 Na+ 差多摄多排、 少摄少排、不摄也排 )，排尿即丢K+见尿补钾)。 454.结肠排 K+ 受ALD调节，肾功障时结肠排 K+； 1合成代谢 K+ 移入细胞内； 2分解代谢与细胞损伤 胞内 K+ 释出。46三钾的生理功能 膜电位的主要决定因素取决于K+i/K+e； 2.参与细胞代谢活动； 3.参与维持细胞渗透压和酸碱平衡。 * * 钾代

22、谢紊乱主要指 K+e 的变化， 急性血钾浓度改变常引起危机生命的变化。47二、低钾血症 hypokalemia ) 血清 K+ 为低钾血症hypokalemia) 体内总K+量为缺钾potassium depletion 一原因和机制 1.摄入缺乏 各种原因严重进食缺乏； 2.钾排出过多 呕吐、腹泻、肠瘘等；经肾丢钾过 多成人丢钾主要原因 过量应用排钾利尿剂速尿、噻嗪类等； 醛固酮增多症、长期使用肾上腺皮质激素； 遗传性肾小管K+重吸收障碍； 缺镁致 Na+-K+-ATP 酶活性。 483.钾大量转入胞内转移性低钾血症 a. 胰岛素过量使用Na+-K+泵活性，细胞摄K+； b. 代谢性碱中毒胞

23、内H+外移，胞外K+内移；代碱病因呕吐、利尿剂使H+、K+共丧失。 c. 家族性低钾周期性麻痹可能因周期性Ca2+ 内流受阻致肌麻痹，同时伴有骨骼肌对K+摄取异常。二低钾血症对机体的影响 取决于血钾降低的速度急性与程度， 病症常被原发病和水钠紊乱掩盖。 胞内 H+ 如何变化？49 1急性低钾血症 K+eK+i/K+e比值，胞内 K+ 外流Em负值使Em-Et距离神经、肌肉兴奋性 超极化阻滞，hyperpolarized block 。 骨骼肌、胃肠道平滑肌兴奋性、收缩，严重时出现缓和性麻痹，阻力血管反响性，CNS兴奋性，能代障碍。502慢性低钾血症 经缓慢胞内K+外移补充，K+i/ K+e值无

24、明显变化，但细胞缺 K+： 肌肉收缩时释K+引起的舒血管反响 肌供血缺乏可致痉挛； 糖原合成骨骼肌损伤、溶解，收缩力。51 1对心肌电生理特性的影响 a. K+e致心肌细胞膜 K+ 通透性胞内 K+外流使Em负值兴奋性； b. Em-Et 使除极速度、幅度传导性； c. K+e致心肌胞膜K+透性，复极4期K+外流Na+内流相对 自律性； d. K+e致心肌胞膜K+透性 复极2期Ca2+内流 收缩性。522对心电图ECG和心律的影响 急性低钾血症时 a. 复极2期K+外流延缓，Ca2+内流相对增大使S-T段下移成斜线状； b. K+外流延缓，复期3期延缓T波低平； c. 浦肯野纤维复极延缓慢于心

25、肌，U波明显易见。中年男性，慢性小肠结肠炎，血钾2.8mmol/L 。 533对心脏电-机械活动的影 自律性窦性心运过速； 兴奋性、自律性，使有效不应期缩短、超长期延长，而传导性易发生异位心律期前收缩、阵发性心动过速。 血钾2.6mmol/L，住院治疗中很快发生心室颤动。54 4对肾脏的影响 缺钾使肾小管受损肾小管对ADH反响性，浓缩功能障碍 多尿、低比重尿。 5对消化系统的影响 低钾使神经肌肉兴奋性胃肠运动腹胀、呕吐，麻痹性肠梗阻。555低钾血症对酸碱平衡的影响 非碱中毒引起的低钾血症，K+e使细胞内外H+-K+ 交换 K+外移、H+内移 H+e，H+iH+e称碱中毒，H+i排酸性尿反常性酸

26、性尿。血 管 小管上皮细胞 小 管 腔 K+e K+ K+i H+ H+i H+ H+e Na+56三防治原那么 1.防治原发病。 2.补钾 1首选口服； 2因胞内外K+平衡过程缓慢，故静脉补钾应低浓度、低速度补 20mmol/h ，且肾功能正常时方能补见尿补钾； 3严重缺钾也应缓慢补给。57三、高钾血症hyperkalemia 血清 K+为高钾血症。一原因和机制 1肾功衰竭或严重肾灌流； 2ALD 分泌缺乏或远端小管对ALD反响降低； 3长期使用潴钾利尿剂。 58+向胞外转移 1酸中毒细外H+内移、胞内K+外移； 2糖尿病高血糖ECF 高渗和代酸胞内K+外移； 3组织损伤胞内 K+ 释出；

27、4缺氧能量、阻滞剂等使 Na+ 泵功能障碍 ECF 的 K+ 内移； 3.静脉补钾过快。59二对机体的影响 1.对神经、肌肉的影响 急性轻度高钾血症5.57mmol/LK+i/K+e比值，Em负值 Em-Et距离，致兴奋性 感觉异常，肌肉震颤、疼痛，腹痛、腹泻等 ； 急性重度高钾血症8mmol/L，Em负值显著使Em-Et显著Em显著接近Et ) Na+通道失活，致兴奋性去极化阻滞 depolarized block 肌肉松弛无力、驰缓性麻痹。60 1对心肌生理特性的影响 K+e使心肌膜K+透性，但 K+i 与 K+e 差 Em 负值。 a. 对心肌兴奋性的影响同神经肌肉的变化； b. 因使E

28、m-Et距离0期除极速度、幅度使传导性； c. K+e使心肌膜K+透性，4期K+外流使Na+内流相对 自动除极延缓，自律性； d. K+e使心肌膜K+透性，2期K+ 外流，使Ca2+内流受抑 Ca2+内流，收缩性。612心律与心电图变化 a.易发生多种类型心律失常 自律性 窦性心动过缓； 传导性 传导阻滞； 兴奋性，而传导性 易形成折返冲动，室颤； 自律性、兴奋性 停搏。 * 严重的传导阻滞、室颤、心博骤停，是急性高钾血症对机体的主要危险。62 b. 因兴奋性和传导性使除极延缓，致P波低平，QRS波压低、变宽，出现深而宽的S波，P-Q间期延长。 c. 心肌膜K+透性使 3期K+外流，复极加速使

29、T波高耸，S-T段与T波融合为正弦波。61岁、男，创伤引起急性肾功衰竭，血钾 7.0 mmol/L。63 非酸中毒引起的高钾血症，K+e使细胞内外H+-K+ 交换，K+内移、H+外移H+e，H+i H+e称酸中毒、H+i排碱性尿反常性碱性尿。 血 管 小管上皮细胞 小 管 腔 K+e K+ K+i K+ K+ H+ H+ Na+ H+e H+i64三防治原那么 1. 防治原发病； 2. 减少钾摄入，促钾排出利尿、服阳离子交换树脂、 透析疗法； 3. 葡萄糖加胰岛素注射，促K+转入细胞内； 4. 应用钙盐，提高心肌Et，增加2期Ca+内流；应用钠盐NaHCO3增加0期和4期Na+内流，拮抗高钾的

30、心肌毒性。 为何低钾血症使神经、肌肉兴奋性，而使心肌兴奋性？ 高钾血症与低钾血症对心肌四大特性影响的机制？65R8U05k!dx-3&%jljydNjeTi*721nh32xKYntov(cs!&WWflpKy8Y(OsmQ*eW3eDq*Dy0u02VEJiSrvd&xZofTk2mrC4goKw2LKhQuExrIwb1npqNEkm36a)gM1-jIQna#h-VtC$edD1nbio8d#O(&!9&EnzobgXgQIbJo%ZwtwmNl#9TC9kO6lT7Ex4Kz$9ygK2VLPMjfg2o#nwC*CGsgsaTEURSAN2g17g5rIhh&DsT*dLtgZ-pL

31、Kz1R%XS0Y%4TTTzL-nCvmv6EnrTfvb6D3cfwcVju)I7p4UVsZ0-hBC+!rkZrk-#M7#Ub2Nt-lO&MY!he2t)VIorkmSDu27a1je5iIdMOgMo)35TLzz)j2yoco(jZi6uE7o$vv!W75xnNiSJ9$kcd7ojBHiqy%CLKlwGvxKT78p9rNo6sUE$1hPD1k2&s(tReiFHFm%p7T17KaD7Je(aniWSTwRhVNiZgkpBrZye+uq#6xV)IUWwD+w4Y3RYv%RXnEy4x*-GW1lunSxI)7BfO3AfA(vPm(rO7z69LG1+1bZjA

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33、yuK7VLpxCrMvLgIimhi%Cw&nz%YzfJ-pRNf!o6T36!gO%pJtULwGYx4a0TI#f6tz!u507YDiU(-pTyeV!WKf7tPDdGAT7gHT-)UPvRgRF+eQXeFVjI5(CtGh4U8M)yBoiBuheMr2q5$BO9DVkJ95PqkT7Dt(xgBJYuM#je%MWFh8xGRgac2v7S8$WG(%h#22aLYw49tGt&ONcvT0PA8hZAx2-rnDQVv&$Z8s6I-1bKn2jk4Gy4l2%p3E)$Y3jtnQ-OH(T23TESBEm&v*xAV%x2CBS6YmoE#8d-LWiMff+NVj

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