外科手术基本技术课件

1、外科手术基本技术北京医院普外科 曹祥龙内容切开结扎缝合止血显露切开手术刀的操作分类执刀法传递装卸用法及操作技巧应用腹部正中切口的切开浅表脓肿的切开实质脏器的切开肝脏空腔脏器的切开胃肠道胆管输尿管手术刀的分类普通手术刀高频电刀超声刀Ligasure高压水刀：Cusa手术刀(Scalpel)手术刀的装配左手执刀柄，右手持持针器加持刀片对准凹槽，轻推刀片 听到咔的一声，成功！手术刀的拆卸持针器加持刀片根部，将刀片稍抬起，从凹槽中退出持针器卸除刀片手术刀的传递握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀尾端送到术者手中，不可将刀刃对着术者。执刀法执弓式特点：拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，肩、肘、腕部协调用力。

2、用于：较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等。执笔式特点：动作的主要力在指部，为短距离精细操作用于：分离解剖血管、神经，腹膜切开和短小切口等。抓持式特点：握持刀比较稳定。切割范围较广。用于：使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。反挑式特点：全靠在指端用力向上挑开用于脓肿切开，切断钳夹组织，扩大切口，以防损伤深层组织。 错误的执刀方式（1）执筷式，且手的位置太高 (2)执刀太低注意：无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。手术刀的用法切开（dissection）分离（decollement）锐性分离

3、（sharp decollement）钝性分离（blunt decollement）切开（dissection）切开是外科手术的重要步骤。组织切开应逐层进行。精准肥胖病人的腹壁如何不切偏？角度、方向切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行损伤控制在切开各种组织时，应顺着其本身纤维（皮纹）方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复美观、功能锐性分离（sharp decollement）锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离

4、与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。钝性分离（blunt decollement）常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。腹部切口选择原则切口应距离病变部位相对最近，以最短途径显露病变。切口损伤小，尽量避免损伤神经、血管。所选切口应便于延长。切口长

5、度足够，以达到充分暴露为度。利于术后功能、外形的恢复。尽量顺皮纹切开，兼顾美观。易于显露手术视野。腹部常用切口的种类皮肤切开的对抗牵引法掌压法：小鱼际侧指压法：食指与拇指；5cm切口正确的皮肤切开方法起点手术刀应垂直进皮，切开深度只要达真皮层即可随后手术刀改为与皮肤平面成30角最后须再次垂直出刀“三垂直”：刀片两侧与皮肤平面起始的刀背对皮肤平面切开末端的刀背对皮肤平面皮下组织的切开对抗牵引保持张力切开真皮层后改用电刀切割：电切止血：电凝对称张力腹白线用电凝切开，用血管钳在白线下方挑高白线腹膜外脂肪血管较多，可以用血管钳钳夹电凝止血后再切幵腹膜的切开三钳三夹：主刀及一助三次交替钳夹腹膜，确保未钳

6、夹腹内脏器目的：避免误伤腹部切口的切开体表脓肿切开引流体表肿物切除胆总管探查寻找胆总管肝右叶下缘-Winslow孔-肝十二指肠韧带-肝动脉搏动的右缘切开肝十二指肠韧带的浆膜，显露胆总管胆总管定位：在显露的胆总管前壁试行穿刺胆管不宜骨骼化分离不宜骨骼化分离胆总管探查切开胆总管纵行浆肌层缝2根牵引线在2牵引线间从针孔处纵行切开胆总管前壁再以剪刀向上下扩大切口约1cm缝扎止血纵切横缝，避免狭窄输尿管切开定位输尿管肾下极髂总血管显露输尿管不宜骨骼化分离牵引线纵行切开常用手术结常见错误结 常用打结方法手术结结扎特殊情况的打结手术结的种类单结方结三迭结外科结假结滑结常用手术结为各种结的基本结，只绕一圈。特

7、点：简便，但可靠性差，易松脱。偶在皮下非主要出血点结扎时使用。单结常用手术结又叫平结，是由方向相反的两个单结组成（第二单结与第一单结方向相反）。特点：牢固、不易松脱。用途广泛。是外科手术中主要的结扎方式。主要用于皮肤、脂肪组织和小血管的结扎方结常用手术结又叫三重结，由交替出现的三个方向相反的单结组成。特点：牢固可靠，用于大血管的结扎。特别是使用肠线或尼龙线时均应作三迭结或多重结，以防松脱。三迭结常用手术结打第一个单结时绕两次，第二个单结绕一次，但注意交叉。特点：增加了两线间的摩擦力，不易松动和滑脱。多用于大血管或有张力组织的结扎。外科结常用手术结又称假结，十字结或女结，由两个方向相同的单结所成

8、，特点：结扎后易自行滑脱和松解，手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用。常见错误结：顺结常见错误结由两个方向相反的单结组成，手法可能与方结相同，但打结时两手用力不均匀或只拉紧一个线头，虽然两手交叉，但结果仍是滑结。特点：非常不牢固，剪线后线结极易滑落。手术中绝对不应出现。滑结常见错误结方结与顺结的区别顺结方结方结与外科结的区别外科结方结此结动作较多，但打结动作较稳固，不易打成滑结，牢固可靠，适用于深部打结及重要部位的打结使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于皮肤缝合或深部结扎或结扎线太短徒手打结有困难时的结扎最常用的一种打结方法，有方便、快捷的特点，但如不注意易打成滑结。有左手打

9、结和右手打结两种方法 单手打结法双手打结法器械打结法43常用手术结常见错误结 常用打结方法单手打结法44常用手术结常见错误结 常用打结方法常用打结方法：单手结 常用打结方法常用打结方法：双手结与外科结 常用打结方法常用打结方法：针持打结 常用打结方法易碎组织的打结一定要打原位结，不可牵拉第一个结一定要交叉后再打结打结的力量以组织靠拢即可，否则易造成组织切割特殊情况的打结易碎组织的打结特殊情况的打结深部打结特殊情况的打结1.双手交叉：无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作成假结而松动。2.三点一线：打结时两手用力点和结扎点三点应成一条直线。如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时

10、易使结扎线脱落。3.在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。4.结扎时用力应缓慢均匀，持线时两手距离不易离线太近，也不易太远。注意事项止血压迫止血法止血带止血法单纯结扎止血法缝合结扎止血法电刀及超声刀止血法止血材料与止血药物术中意外出血的处理止血（hemostasis）在手术过程中止血是一个重要步骤出血多可威胁病人生命手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。压迫止血毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞

11、止血。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如:肝外伤严重出血的患者止血带止血用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。电凝止血对于较多较小的出血可用电凝法。其优点是可节省手术时间。在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，点到即止。先用止血钳或无齿镊钳夹出血的小血管或出血点，再行电凝止血。止血剂止血包括用新的止血剂

12、制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。纤维蛋白粘合剂 有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。细微纤维胶原 由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。合成粘合剂 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。结扎止血是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。 此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围

13、的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。结扎止血缝合常用缝合及吻合器械的使用缝针与缝线持针钳与镊子吻合器荷包钳缝合的方法缝合的原则缝合的方式注意事项缝合线之历史沿革公元前3000年：感染十分严重缝线动物的肌腱、麻绳甚至是马鬃 缝合针甲虫或公蚁头部的前鄂1860年 -1867年：英国外科医师Dr.Lister无菌基本技术，发明了铬质羊肠线。1958年 第一个聚合物合成线出现1970年 首根人工合成的生物降解缝线伤口愈合中缝线的作用主要功能：保持伤口闭合，并在伤口处于最脆弱的时间内支持伤口愈合.伤口愈合的机械强度可以分为三期：炎症期 ：0-7天 伤口的强度最小提供伤口的外在支持起重要作用增生期

14、：7-21天伤口强度快速增加成熟期：21天完全愈合。理想缝线的特性无菌 操作方便组织反应小拖曳小抗张强度大打结牢靠可吸收，吸收可预知单股能用于任何手术缝线的选择表1 常用可吸收缝线材料结构张力强度结结的牢固性组织反映吸收时间应用手术肠线纽织差7-10天中等差明显6-8周皮下缝合普通手术肠线快速吸收纽织7-10天中等差中等3-6周皮下缝合手术肠线镀铬纽织差21-23天）差差中等8-10周皮下缝合Peterglydv派格力（薇乔）编织63%（14天）12%（21天）0 （50-80天）好好微小8-10周皮下缝合血管缝合Optime欧派力（快微乔）编织0 （21天）好好微小6周黏膜真皮缝合聚乙醇酸D

15、EXON编织50%（21天）好好微小7-14周皮下缝合血管缝合普迪思PDS II单股70%（14天）50%（28天）25%（42天）中等好微小26周张力区域下的皮下缝合血管缝合单乔单股60-70%（97天）30-40%（14天）好好微小3-17周皮下缝合皮肤缝合合成编制编织90%（42天）80%（90天）好低等微小18周四肢缝合，其他长期的缝合缝线的选择表2 常用的不可吸收缝线材料类型张力强度结组织反映应用棉花纽织中等好显著不推荐丝线，尼龙编织/纽织无（365天）极好中等黏膜表面血管缝合福来欧FILAPEAU爱惜良ETHICON单股20%/每年普通微小皮肤缝合美外DERMALON单股20%/每

16、年好微小皮肤缝合美外SURGILON编织好好微小皮肤缝合美外NUROLON编织好好微小皮肤缝合可柔COROLENE派米欧PREMIO普理灵PROLENE单股永久好微小血管吻合聚脂SURGILENE单股永久好微小皮下缝合MERSILENE编织不确定很好微小皮下缝合卡迪澳CARDIOXYL爱惜邦ETHIBOND编织不确定很好微小皮下缝合不锈钢丝单股不确定差很低腿部缝合，肌腱修复，皮内缝合缝线选择原则1.伤口达到最大强度时，就不再需要缝线。愈合缓慢的组织(如皮肤、筋膜、肌腱等)：须用不可吸收缝线或时效较长的可吸收缝线来缝合愈合较快的组织(如胃、结肠、膀胱等)：选用可吸收性缝线来缝合2.组织内存在异物

17、可使污染转变为感染。在缝合污染伤口时，避免使用多纤维缝线，改用可吸收性缝线。3.在高浓度类晶体溶液内，任何异物都可能促使沉淀和结石形成。在泌尿道和胆道手术中，应使用可吸收性缝线。缝线选择原则4.在强调美观的部位，应注意精确而又较长时间地对合组织，避免应用各种刺激物。使用最细的、无反应的单纤维缝合材料(如尼龙、聚丙烯);尽可能同时缝合皮下组织;5.关于缝线型号的选择:使用与缝合组织天然强度相匹配的最细缝线;如创口在术后有遭受压力突然增高的危险，就应加用减张缝线。一旦这种危险消除，即可拆除减张缝线。外科缝针目的：以最小的创伤牵引缝线材料通过组织。要求：缝针应有足够的强度和锋利度，可以最小的阻力穿过

18、组织，需要有一定的韧性，确保在压力下不会断裂。材质：不锈钢组成：针尖部针体部针尾部针的分类按针的横截面分:1. 圆针2. 角针(锋利,多用于缝皮)3. 圆体角针4. 铲针(主要用于眼科手术)5. 钝针按针的弧度分:1/2弧3/8弧（多用于缝皮）5/8弧直针1/4弧(多用于眼科手术)6种针形适用部位直针胃肠道肌腱皮肤弧眼科和显微外科手术3/8弧 心血管肺血管皮肤眼科弧胃肠道肌腱肌肉心血管肺血管5/8弧泌尿生殖心血管盆腔腔镜穿刺孔 眼科(前房)缝针的选择针切面缝合部位正角针韧带皮肤肌腱反角针筋膜韧带皮肤腱鞘 圆针 胆道神经硬脑膜腹膜筋膜胸膜胃肠道皮下脂肪肌肉泌尿皮下脂肪心肌血管圆角针支气管肌腱钙化

19、组织气管筋膜子宫韧带血管卵巢钝针易碎组织的钝性分离,肝肾脾组织缝针的选择手术镊(Forceps) 手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。分类: 有齿镊(Teeth Forceps)：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿。因尖端有钩齿，夹持牢固，但对组织有一定损伤。粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。无齿镊(SmoothForceps)：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。 持 镊 法(1)正确持镊(2)错误持

20、镊正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部。 持针钳 (Needle Holder) 持针钳也叫持针器。虽结构上与直血管钳相似,但钳嘴粗短。主要用于夹持缝针,不宜用于钳夹组织 。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后13交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。 常用执持针钳方法： 掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳。如图 优点：此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。 常用执持针钳方法：指套法，为传统执法。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动

21、作范围。 缺点:用中指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差 常用执持针钳方法： 掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢 ：错误执钳法 持针钳的传递缝合方法 缝合步骤 （1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针缝合的基本原则要保证缝合创面或伤口的良好对合。注意缝合处的张力。缝合线和缝合针的选择要适宜。缝合方法-分类按组织的对合关系单纯缝合外翻缝合内翻缝合按缝线与缝合时组织间的位置关系水平缝合垂直缝合按缝合时的形态荷包缝合半荷包缝合U字缝合8字缝合T字缝合Y形缝合用于特别目的所做的缝合减张缝合皮内缝合缝合止

22、血方式优 势劣 势间断缝合单独作用，固定本身作用部位，不受其他影响操作时间长，耗材连续缝合快速，用材少 修复松懈，易勒伤组织缝合方法-基本缝合常见缝合方法：单纯缝合法单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。 单纯间断缝合：操作简单，应用最多每缝一针单独打结多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。单纯间断缝合 常见缝合方法：单纯缝合法、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。连续缝合法 常见缝合方法：单纯缝合法 连续锁边缝合法操作省时，止血效果好缝合过程中每次将线交错多

23、用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。连续锁边缝合法 常见缝合方法：单纯缝合法 8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。两种8字缝合法 常见缝合方法：内翻缝合法内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。(如胃肠道吻合和膀胱的缝合) 间断垂直褥式内翻缝合法：又称Lembert缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。间断垂直褥式内翻缝合法 常见缝合方法：内翻缝合法 间断水平褥式内翻缝合法：又称Halsted缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。间断水平褥式内翻缝合法 常见缝合方法：内翻缝合法 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称 Cushing 缝法。 如胃肠道浆肌层缝合。连续水平褥式浆肌层内翻缝合法 常见缝合方法：内翻缝合法 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（