外科学教学课件胸壁疾病

1、胸壁、胸膜疾病(Diseases of Chest Wall)脓 胸Thoracic EmpyemaEtiology 金黄色葡萄球菌，小儿90% 。 肺炎双球菌、链球菌，过去多见。 大肠杆菌，变形杆菌。 结核杆菌，少见。 放线菌， 阿米巴原虫感染少见。Infective Pathway 直接扩散 direct diffusion：肺脓肿破入胸腔、外伤、 手术污染胸膜腔。 淋巴途径 lymph route：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。 血源播散 hematogenous spread：败血症或脓毒血症， 病菌经血液循环进入胸膜腔。Pathology1. 渗出期 peri

2、od of exudation（急性期）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。2. 纤维素期 period of cellulose（过度期）：脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。3. 机化期 period of organize（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。 TimePathogenySitus and amount 分类classifyingclassifying-1 According to 病程 course 、病理 pathology可分为：急性脓胸acute empyema（le

3、ss 6/12 weeks）慢性脓胸 chronic empyema（more than6/ 12 weeks）classifying-2 Based on 部位 situs及量 amount： 全脓胸total empyema局限性或包裹性脓胸 limitations or encapsulated empyema : 1). 叶间脓胸interlobar empyema; 2). 膈上脓胸above diaphragm empyema; 3). 纵隔脓胸 mediastinum empyema ； 4). 包裹性脓胸encapsulated empyema右侧胸腔大量积脓Total Emp

4、yemasmall quantity empyemaMiddle Empyema Cause1.肺脓肿空洞破裂2.支气管胸膜瘘3.食管胸膜瘘脓气胸pneumopyothorax classifying-3 According to pathogenic bacteria分类： （1）化脓性脓胸 Suppuration （2）结核性脓胸 Tuberculous （3）阿米巴脓胸 Amoeba急性脓胸Acute Thoracic EmpyemaClinical Feature 症状 (symptom)： 急性化脓性炎症反应: 高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、 全身乏力。呼吸功能障碍 Respi

5、ratory dysfunction: 脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急 促、咳嗽、脓痰。 伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。 Diagnosis History：肺炎高热,经治疗1-2周，炎症 不 退，甚至加重。Physical Examination: 患侧胸廓饱满、肋间隙增宽 叩 浊、 呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移.Therapeutic Principal 1). Antibiotic-根据药敏选用有效抗菌素抗感染 2). Drainage-排净脓液促使肺早日复张。 3). Primary affection-原发感染 胸腔闭式引流Closed DrainageIndicatio:a.

6、症状无改善，感染无法控制。b. 大量积脓抽后又增。c.脓液稠厚不易抽出。d.大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。e. 脓液恶臭，即腐败性脓胸。 For example：食管自发破裂 spalling液气胸合并纵膈积气肺窗纵膈窗治疗后慢性脓胸Chronic Thoracic Empyema Etiologylate-急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。Improper-急性脓胸处理不当：引流太迟， 拔管过早，引流位置不当， 排脓不畅等。Foreign body-脓腔内有异物存留：弹片、死骨、棉球等。Primary affection-原发病变未控制：支气管或食管瘘，膈下脓肿，肝脓肿，肋骨骨髓炎等反复传入感

7、染。Specific infection-特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显急性期。 Clinical Feature a. symptom：长期感染、消耗；低热、纳差、贫血、消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰。 b. signs：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音 消失，杵状指 finger clubbing。 DiagnosisHistory： 80%是由急性转归而来。Examination： 患侧：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔、气管向患侧移，脊柱侧弯， 呼吸音消失，杵状指。 X-ray： 胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋 间变窄，纵隔患移，膈肌抬高。Punctu

8、ration：抽出脓液即可确诊。 脓液送检：常规培养，药敏实验。Aim of Treatment排空脓液 Evacuation of the empyema fluid使肺复张 Reexpansion of the lung Treatement胸廓成形术胸膜肺切除术 纤维板剥脱术开放引流术经肋床插管引流术急性脓胸转归不良胸壁结核Thoracic Tuberculosis概念 concept：胸壁软组织、肋骨、肋软骨及胸骨结核。Etiology一般多继发于肺、胸膜结核。是结核病全身表现的一部分。Pathology 胸壁软组织结核感染组织干落酪样坏死，化脓结核性脓肿（冷脓肿Cold absces

9、s)Clinical Situation 1.一般无明显全身症状 no general symptom。如原发病灶仍有活动可出现结核中毒症状。 2.冷脓肿 Cold abscess有波动但无急性炎症征象，溃破可排出干酪样物质，并形成经久不愈之窦道。继发感染可出现急性炎症表现及全身反应。Diagnosis 病史 history（结核史） 体检 examination：（慢性无急性炎症表现之肿块或脓肿） X-ray：肺、胸膜肋骨或胸骨（可出现死骨）结核病变。软组织常呈哑铃状。 肿块穿刺 puncture：（抽出干酪样坏死物质，或脓液做抗酸杆菌骨培养）。Treatment 需按全身性结核治疗原则处理

10、，于应用药物2 weeks后，行病灶清除术。结核脓肿可在肋骨前后方形成哑铃状脓肿，常需切除一段肋骨以利清除。术后要继续抗结核治疗more than 1 year。 胸壁结核哑铃灶thoracic tuberculosis胸壁寒性脓肿及窦道cold abscess and sinus tract灶性胸壁结核漏斗胸 funnel chest 胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。1. 遗传因素 hereditary factor；2. 先心病 congenital heart disease；3. 肋骨生长不协调 mis match， 挤压胸骨向后形成；4. 膈肌中心腱过短，

11、牵拉胸骨和剑突。Etiology 吸气性喘鸣 inspiratory stridor， 胸骨吸入性凹陷；反复上呼吸道感染 upper respiratory infection；活动时心悸 palpitation、气促 tachypnea 。Clinical Manifestation X-ray：下段胸骨向后凹陷， 与脊柱的距离缩短。CT： 胸骨凹陷 ECG：电轴左移，顺时针方向旋转 ExaminationDiagnosis 容易诊断，但确定严重程度较困难的，常用的方法有，1、体表波纹分域图；2 、漏斗指数（Fi）3、胸脊间距 4、水量法 FI=abc/ABCFunnal Index and

12、 Measurement判断漏斗胸凹陷程度的标准 重度：Fi 0.3 中度：Fi 0.2 轻度：Fi 0.2 胸脊间距 重度： 5cm 中度：57cm 轻度：7cmTreatment 1.肋骨成形术 2.胸骨抬高术 3 .胸骨肋骨抬高术 4. 带上，下血管蒂的胸骨翻转术 5. 带腹直肌蒂胸骨翻转术 6.无蒂胸骨翻转术 7.胸骨翻转加重叠术 8.微创胸骨后抬高术等。 手术时机以2-5岁为宜。手术效果好。对称不对称NUSS OperationNUSS手术后胸片NUSS手术前后对照NUSS手术前后对比原发胸壁肿瘤Primarily 多来源于肋骨(80)或胸骨(20)。恶性者较多。小部分胸壁肿瘤源于胸

13、壁深层软组织，有神经纤维瘤及肉瘤等。种类Type 良性innocence：动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、骨母细胞瘤恶性malignant：脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤继发性胸壁肿瘤原发癌Secondary tumor肺癌 pulmonary cancer甲状腺癌 thyroid carcinoma乳腺癌 mammary cancer肾及肾上腺癌kidney and adrenal carcinoma前列腺癌 carcinoma of prostate鼻咽癌 nasopharyngeal carcinomaClinical Manifestation

14、胸壁肿块 tumor局部疼痛 pain恶性肿瘤 malignant tumor：fast growth， no borderline，pain.良性肿瘤 benign tumor：torpidity growth， borderline , no pain.Diagnose症状与体征 symptom and sign胸片 X-rayCT扫描B超检查 ultra-sound活检 biopsy其它器官有无肿瘤Therapeutic Principle手术切除 exairesis: 从正常组织处开始和结束；胸壁重建。综合治疗combined therapy: radiotherapy、chemoth

15、erapy对减轻症状和预防复发有一定作用。 肋骨肿瘤肋骨转移瘤软骨肉瘤 chondrosarcoma胸骨肿瘤胸壁肿瘤胸壁肿瘤Lib Tumor非特异性肋软骨炎Tietzes diseaseNonspecific Costo-chondritisCause 不明。一般认为是肋软骨非物异性病变发病前常有呼吸感染或局部轻度损伤史。Pathology软骨增生 hyperplasia 骨膜骨化 ossification Clinical Manifestation 局部肿大隆起疼痛，压痛，尤以呼吸时为甚。多发生在胸骨旁第24肋软骨，因此又称为肋软骨痛性非化脓性肿胀。症状常在34周内消失，但有复发倾向。多见于成人，女多于男。 门诊最多的就诊