从五辨治心失常教学课件

1、从五脏辨治心律失常提纲心律失常概述五脏相关病机验案分析 心律失常定义：心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的频率和节律发生紊乱。分类：快速性心律失常和缓慢性心律失常 。临床表现：心悸，胸闷，神疲乏力，头晕甚至晕厥，脉促、数、迟缓或结代。 病名：属中医学 “心悸”、“怔仲”、“胸痹”、“眩晕”等范畴。 现代医学心律失常治疗现状CAST实验室性心律失常 毒副作用西药治疗死亡率 致心律失常作用 心律失常治疗观念的变化COPD延缓或逆转重构危及生命的心律失常或急性发作期中医、西医 ？提高生活质量改善症状中医治疗心律失常中医治疗的优势1.多途径、多环节、多靶点的整合调节作用。2.改善症状，提高生活质量。3.

2、延缓或逆转重构。4.毒副作用小。心肝（胆）脾肾肺肝血不足，心血不充 心失所养情志郁结，气机阻滞 心血瘀阻心虚胆怯，突遇惊恐 心神不能自主命门火衰，心阳不振 心失温养肾阳不足 ，肾水不化 水饮凌心肾阴亏耗，水不济火，心火偏亢 扰动心神五脏相关病机脾虚不运，心血不足 心失所养脾失健运，痰湿内生 心神被扰、 心脉阻滞肺气虚弱，宗气衰微，行血无力 心血瘀阻外邪犯肺，肺失宣肃，痰饮上犯 心神被扰 心脉阻滞气、血、阴、阳亏虚 心失所养痰、瘀、水、火 阻滞心脉、扰乱心神分型主症兼次症舌脉治法方药心肝血虚心悸怔忡，失眠多梦 健忘，头晕目眩，面色无华，两目干涩 ，肢体麻木，女子月经量少色淡或经闭。舌质淡 ，苔薄

3、白, 脉细.。补宁血心养安肝神补肝汤合酸枣仁汤-当归、 川芎 、生地、熟地、白芍、 何首乌、麦冬、桑葚子、枣仁、 柏子仁、 茯苓 、知母等。气滞血瘀心悸不安，胸闷不舒情志抑郁，两胁作痛，女子或月经不调，乳房胀痛舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩或结代.疏解肝郁活安血神桃仁红花煎-桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、柴胡、枳壳、 香附、郁金、当归、生地、白芍等。心虚胆怯心悸，善惊易恐坐卧不安，少寐多梦舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦镇养惊心定安志神安神定志丸-龙齿、琥珀、磁石、茯神、菖蒲、远志、人参、酸枣仁、五味子等。心肝（胆）同治分型主症兼次症舌脉治法方药心脾两虚心悸、头晕面色不华，失眠多梦，健忘，倦怠乏力，

4、食欲不振，腹胀便溏。月经量少色淡或淋漓不尽。舌质淡， 苔薄白 ，脉细弱。 补益血气养安心神归脾汤-当归、龙眼肉、人参、黄芪、白术、炙甘草、酸枣仁、 茯神 、远志、木香等。 脾虚痰湿阻滞心悸不安，胸闷气短食少腹胀，恶心呕吐，肢体困重、泄泻便溏。舌质淡，苔白腻，脉弦滑或沉濡。健宁脾心化安痰神二陈汤-半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、党参、白术等。心 脾 同 治分型主症兼次症舌脉治法方药水亏火旺心悸不安，心烦少寐。头晕目眩，手足心热、耳鸣腰酸。舌质红，少苔或无苔，脉细数。滋养阴心清安火神天王补心丹-黄连、苦参、生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归、柏子仁、酸枣仁。 心肾阳虚心悸不安，胸闷气短面色苍白，形寒肢冷

5、，眩晕晕厥，或小便不利，面目肢体浮肿。治以温阳利水。方用真武汤加减。舌淡白或淡胖，苔白滑，脉沉细。温肾助阳桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄附子细辛汤或苓桂术甘汤-桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、麻黄、细辛、附子、黄芪、桃仁、红花、丹参、桂枝、茯苓、白术。心 肾 同 治分型主症兼次症舌脉治法方药气虚血瘀心悸不安心烦不寐。头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热 ，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软。舌质红，脉细数滋清阴心降安火神天王补心丹-黄连、苦参、生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归、柏子仁、酸枣仁。肺痰失饮宣上降泛心悸、胸闷咳嗽、咯痰、喘息，呕吐泛恶。舌苔白腻，脉滑或弦紧或结代。宣肺化饮三拗汤和小半夏加茯苓汤-麻黄、杏

6、仁、甘草、半夏、陈皮、茯苓、生姜。心肺同治思 考五脏与心律失常的关系？临床验案分析患者：白某，女，45岁。主诉：病毒性心肌炎病史10年。 心悸反复发作。近2月工作劳累，症状加重，月经过后明显。伴心烦，入睡困难，头晕健忘，两目干涩，夜间腿抽筋 ，经期延长、量少，3年前曾患崩漏 。诊察：面色无华，舌淡苔白，脉细数而结。心电图：心率80次/分，频发房早，67个/分，V4V6导联T波低平。动态心电图：频发房性早搏，时呈二联律、三联律，有3阵短阵房速。病案1-现病史病案1-诊断治疗中医辨证：心肝血虚，心失所养治则：滋阴补血，养心安神方药：当归20g 白芍40g 川芎15g 生熟地各20g 桑葚10g 木

7、瓜10g 枸杞15g 生黄芪15g 茯苓15g 炙甘草10g 知母10g 炒枣仁30g 苦参20g 桂枝3g 七剂 二诊：服药14剂，月经来潮，月经量较前多，经期缩短，经期后心慌发作次数较前减少。但睡眠时惊醒，梦多，舌脉同前，早搏45个/分。上方加入生龙齿30g，合欢花10g。守方服药30余剂，劳累后偶感心悸不适，复查Holter：房性早搏467个/24h。改参松养心胶囊口服。病案1随诊病案1-总结“怔忡者，血虚血少者多”。（ 丹溪心法惊悸怔忡） “治惊悸有从肝胆二经，肝出之谋虑，游魂散守，恶动而惊，重治于肝经又或嗜欲繁冗，思想无穷，则心神耗散，而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也”（徐春甫古今

8、医统大全）用药特点： 治血虚的方剂中，加健脾补气药； 治阴虚的方剂中，加助阳药； 乙癸同源，肝肾同治。患者：李某，女， 52岁。主诉： 2年前生气后出现胸闷、心慌，心电图示：快速房颤，经静脉滴注盐酸胺碘酮恢复窦性心律。平时不规律服用心律平，后又有2次房颤发作，口服心律平后症状缓解。10天前遇怒，心慌、胸部胀满，乳房胀，自服心律平无效。来诊时神情忧虑，诉平时多思善虑、善太息。诊察：舌质紫黯有瘀斑，苔薄白，脉弦而结。心电图：心率72次/分，频发房早。Holter：窦性心律，频发房早，短阵房速，ST-T未见明显异常。病案2-现病史病案2-诊断治疗中医辨证：肝郁气滞，心脉瘀阻治则：疏肝活血，解郁安神方

9、药：柴胡10g 香附10g 郁金10g 丹参15g 川芎10g 赤芍30g 桃仁10g 红花10g 当归15g 白芍12g 龙胆草3g 生龙牡各30g 合欢花10g 炒枣仁30g 七剂 服药10剂，胸闷略有减轻，但心烦，夜寐不安，口干口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦细数。心率82次/分。 此为肝气郁结化火伤阴，当滋阴养血，清热疏肝 ： 生地30g 当归10g 白芍15g 枸杞15g 山萸肉20g 丹皮10g 山栀15g 苦参 20g 炒枣仁30g 龙胆草5g 生麦芽30g 守方40余剂，诸证平稳。病案2随诊病案2-总结“心痹者，脉不通，烦则心下鼓” （ 素问痹论）“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用

10、此法百发百中。”（ 医林改错血府逐瘀汤所治证目）组方特点： “理其气者，必调其血”疏肝药应用： 柴胡其性升疏，肝气郁结，适用于阴未伤者； 川楝子其性泄降，肝郁化热，适用于肝阴已伤； 疏肝妙药生麦芽：疏肝而无温燥劫阴之弊。患者：刘某，女，55 岁。主诉：心悸、怔忡5年。5年前因操劳过度感心悸不适，Holter：窦性心律，频发室性早搏，呈二联律、三联律。服普罗帕酮症状有所缓解。近日天气变化，感心慌气短，睡前易作，心中有虚悬感，入睡困难，伴胃脘账闷，食后明显，纳呆，颜面虚浮，口干、饮水不多，平素畏寒肢冷，大便稀软，每日12次。诊察： 血压148/75mmHg，心率59/min，心律不齐，早搏56/m

11、in。舌体胖、边有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉沉而结。超声心动：左房扩大。病案3-现病史病案3-诊断治疗中医辨证：脾土阳虚，痰湿阻滞治则：温中健脾化湿方药：党参20g 茯苓20g 炒白术 20g 炙甘草6 g 干姜 6 g 桂枝12g 半夏12g 陈皮6g 石菖蒲10 g 远志10g 丹参18g 甘松10g 生龙牡各30g 七剂 二诊：服药7剂后心悸减轻，早搏较前减少，34个/分，颜面浮肿消失。仍畏寒肢冷，大便稀软，入睡困难，早搏多在夜间发作，舌苔较前变薄。 上方加紫石英30g，桂枝加至15g。三诊：又服药7剂，心慌气短明显减轻，早搏也明显减少，12个/min。感脘腹胀满，纳食欠佳，大便偏稀，四肢

12、困倦。舌质红润，苔薄白，脉沉细结。上方加补骨脂1og，甘松10g。四诊：上方连服15剂后，心慌气短消失，早搏无，大便已成形。劳累后仍偶有胸闷。复查心电图：大致正常。上方配成丸药，服用两个月，以巩固疗效。病案3随诊患者：刘某，女，55 岁。主诉：心悸、胸闷气短1年。1年前无明显诱因晚上睡觉前突然出现心慌、胸闷气短伴头晕，我院急诊心电图：心率47次/分，Holter：最慢心率32次/分，诊断为病态窦房结综合症。现仍时感心悸、气短, 头晕乏力，胸闷憋气，怕冷，手足不温, 下肢轻度浮肿。诊察：形体偏胖，舌质紫黯，边有瘀点，舌苔白腻，脉沉迟无力。BP110/60mmHg，心电图：窦性心动过缓心率48次/

13、分)，II、III 、aVF 导联ST段轻度压低。病案4-现病史病案4-诊断治疗中医辨证：心肾阳虚, 痰瘀闭阻治则：温补心肾，祛瘀化痰通脉方药： 桂枝10g 炙甘草6g 炙麻黄6g 细辛5g 黑附片6g 五味子10g 麦冬15g 西洋参10g（另煎兑入） 山萸肉12g 丹参15g 红花10g 川芎10g 茯苓15g 泽泻15g 瓜蒌30 薤白15g 生黄芪20g 七剂 二诊：上方7剂，头晕心悸有所减轻,仍胸闷气短舌脉同前。心率升为51次分。上方加桂枝12g, 仙灵脾15g。三诊:下肢肿消退，静息心率55次/分左右，口干少津、咽部不适,舌淡红少津，脉沉。上方去茯苓、泽泻,加玉竹15g、石斛15g

14、,、麦冬15g。 连进30余剂，心率维持在60次左右，精神较前明显好转，之后一直以此方增损，目前仍间断服用汤药，心率维持在60-65次 /分 。病案4随诊病案4-总结 老年女性，名门火衰，不能鼓动心阳，胸阳不展，心血瘀阻，心失所养，则心悸怔忡，发为胸闷心悸。心肾阳虚为本，日久心血瘀阻为标，当标本兼治。 二诊增强了益气温肾通阳之力,三诊出现口干严重,已有阴伤之虞,故去掉利湿的泽泻,加用玉竹、石斛、麦冬以养阴生津,间断服药年余,适时维护气、血、阴阳的平衡。缓慢性心律失常中医治疗近年来对本病的病因病机、治法研究颇多。因本病患者多见迟脉,并见沉、细、结脉等,临床表现以胸闷、心悸、气短、疲乏等心气虚弱的

15、证候为主,同时伴有面白畏寒、眩晕晕厥、腰膝酸软等心肾阳虚的证候特点,普遍认为,心肾阳虚是本病的共同病理基础。其主要病机为心肾阳虚而导致阴寒凝滞，痰浊、窟血阻于心脉。治疗上当以温阳豁痰通脉之法，以振奋心肾之阳气，使血脉流通，痰浊之邪得以祛除。桂枝甘草汤温补心阳为基本方，适当配伍：1.滋心阴（生脉散）2.温肾阳（麻黄附子缅辛汤）3.补脾气（砂仁、焦三仙、鸡内金、茯苓、白术等）4.调肝气（枳壳、郁金、生麦芽）5.补肺气（黄芪、人参）6.祛瘀化痰通络（丹参、川芎、桃仁、红花、瓜蒌、薤白、陈皮患者：王某，女，39岁。主诉：平素工作劳累，加之睡眠不足，经常感心悸、怔忡伴有头晕、耳鸣。近日因年终经常加班，心

16、悸、怔忡加剧伴手足心热，睡觉时脚不能放到被子里，面红，口干，心烦，夜眠不宁。心电图示：窦性心律，109次/分。诊察：血压130/90mmHg，舌红少苔，脉细数。病案5-现病史病案5-诊断治疗、随诊中医辨证：肾阴不足，心火偏旺治则：滋阴清火，宁心安神方药： 黄连5g，苦参20g，功劳叶20g 生地20g，山萸肉20g 麦冬15g 白芍45g 玉竹15g， 炙甘草10g 丹参15g 生龙牡各30g 炒枣仁30g（先煎）二诊： 服上药7剂后，心悸较前减轻，手足心热明显缓解，舌质略红，苔薄，脉细数（心率88次/分）。上方继服7剂，心率降至80次/分。嘱其劳逸结合，继服杞菊地黄丸善后之。 病案5-总结本

17、案患者长期工作劳累，加之睡眠不足，肾阴暗耗，下焦阴分虚损，不能与上焦阳分相维系，心中之君火浮越妄动，发为心悸不宁，心烦失眠。 “如水亏火盛，烦躁热渴而为怔忡惊悸者，二阴煎或加减一阴煎。”（林佩琴.类证治裁怔忡惊恐论治)患者：祁某，男，79岁。主诉：反复咳嗽、咯痰40余年，加重伴心悸20余天。患者40余年前开始受凉或秋冬季节常出现咳嗽、咯痰，近10年常伴喘憋，1年前住院诊断为 “慢性阻塞性肺病”。20天前受凉后喘憋、心悸加重，伴咳嗽、咯痰，体温不高，血象正常，胸片示：双肺纹理增粗，口服头孢克洛，仍咳嗽，痰粘色白不易咯出，心悸，动则加重，出汗多，食后腹胀，大便干，23日1次。诊察：血压150/60

18、mmHg, 心电图：心率65次，频发房早。Holter：多源性房性早搏。超声心动：左房大，轻度肺动脉高压。舌质紫暗有剥脱，舌根苔薄腻，脉细而结病案6-现病史病案6-诊断治疗中医辨证：气阴两虚，痰瘀互阻治则：益气养阴，祛瘀化痰通络方药：黄芪15g 太子参20g 茯苓15g 白术20g 麦冬10g 五味子10g 紫苑15g 炙桑皮15g 瓜蒌40g丹参15g 桃仁12g 红花12g 杏仁12g 川贝12g 玄参20g 桔梗8g 二诊：药后心慌、气喘较前有好转，咳嗽减轻，仍咯少量白粘痰，大便1次/日，口干，舌质略红，脉细，偶有早搏。上方加花粉30g，继服6剂。三诊：诸证较前均有减轻，精神较前好转，汗多、活动后明显，舌质淡红，苔薄白，脉细，偶有早搏。前方加生黄芪加至30g，加煅龙牡各30g（先煎），继服10剂。四诊：偶有心悸，夜间口干明显。舌脉基本同前。中药益气养阴，活血通脉： 黄芪30g 太子参20g 麦冬10g 五味子10g 丹参15g 桃仁12g 红花12g 僵蚕12g 玄参20g 花粉30g 内金10g 地龙15g 生熟地各20g 14剂五诊：心悸未再发作，动态心电图示：房早156个/24小时。服参松养心胶囊以善后调理，病情稳定。病案6随诊病案6-总结心肺同病，本虚标实 原发病在肺，日久及心