成人股骨头坏死课件

1、股骨头缺血性坏死燕好军沭阳县人民医院骨科股骨头缺血性坏死最常见的骨缺血性坏死骨伤科的常见病、多发病难以获得良好的疗效股骨头塌陷后可以引起严重残疾已经越来越受到骨科医生的重视 一、病因及病理机制股骨头缺血性坏死创伤性：以股骨颈骨折最常见。非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多见。 （一） 病因股骨头缺血性坏死（二）发病原理（二）发病原理创伤性股骨头缺血性坏死（以股骨颈骨折为例）A 股骨头血液供应B 坏死因素： a 年龄 b 骨折线位置： c 原始移位程度 d 骨折后的复位与内固定股骨头缺血性坏死非创伤性股骨头缺血性坏死：以激素性股骨头坏死为例发病原理尚未完全清楚三种学说：脂肪栓塞凝血机制改变骨质疏松

2、激素性股骨头坏死相关因素：与原发疾病的关系。激素给药途径，服用时间，剂量的关系。 与骨缺血性坏死部位的关系。酒精中毒性股骨头缺血性坏死：合并脂肪肝、肝硬化等基础疾病血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。 病理变化过程早期的缺血性坏死后期的修复，当坏死发生至一定阶段，修复即自行开始，两者交织进行。 早期的缺血性坏死主要表现为骨组织和骨髓内细胞坏死，随后细胞、毛细血管、骨髓基质溶解。关节软骨不受影响，继续成活，保持其厚度和弹性。 修 复 期 松质骨：未分化间质细胞和毛细血管内皮细胞增生，向坏死骨小梁间隙浸润取代坏死骨髓间质细胞在坏死骨小梁表面分化为成骨细胞形成新生网状原

3、始骨形成板层骨坏死骨小梁包裹单位体积内骨质增多，X片示局部骨密度增高新生活骨（板层骨）取代包裹的坏死骨。软骨下骨板：股骨头遭受机械性应力负重区外缘的软骨下骨板先出现骨折裂隙骨折裂隙向深层发展负重区下方未修复的坏死松质骨被压缩、塌陷软骨下出现空隙，X线示半月形透亮区（新月征）塌陷髋臼下形成台阶状。 软骨：滑膜细胞增生血管翳样结构形成活的关节软骨表面吸收负重区塌陷表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，塌陷区边缘的软骨断裂形成软骨瓣步行 a、关节液向裂隙灌注、传递压力肉芽组织老化b、溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物回流入关节腔关节腔炎症进一步发展修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗力的新骨的软骨及软骨下

4、板与其下方的组织，变形重新连接，表层碎裂关节软骨亦可恢复其连续性。髋关节不同程度的退行性变，已修复和尚未修复的坏死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细胞、血管组织停止生长。 二、 诊 断 （一） 病 史有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。 症状体征疼痛：疼痛性质：隐痛及刺痛疼痛程度疼痛的时间疼痛部位：髋部、内收肌起点处，部分患者可有膝内侧疼痛，部分患者有臀区或下腰痛。 创伤性股骨头缺血性坏死的疼痛初起疼痛不严重，仅为酸痛，活动后加重，休息后减轻，伤后1-3年疼痛出现较多，若突然加重，提示发生塌陷。激素性坏死：疼痛多较严重，甚至出现静息痛，需止痛药才能缓解，行动十分困难，疼痛的出现多在

5、服用激素后半年至1年之间。酒精中毒性坏死：疼痛程度介于创伤性与激素性之间，疼痛出现时间难以确定，大多有10年以上饮酒史。 非创伤性股骨头缺血性坏死的疼痛跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。 功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限。后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。 体征： 早期：无特殊体征或轻度内外旋受限 后期塌陷：双下肢不等长，肌肉萎缩， 托马氏征（），屈德伦堡征（）（三） X 线 检 查双髋正位和蛙式位侧位片X线检查缺点：不同一性 低分辨率 影像重叠有两个问题需要解决：早发现、早诊断高危监

6、测、早期诊断诊断量化较准确地分期，疗效评估较准确地预后，选择治疗计算机图象处理系统异常影像 股骨头外移、关节间隙增宽，股骨头泪滴间距5 3 mm，股骨头高下降，头变小，关节软组织肿胀，股骨头点状、片状密度降低和/或增高，股骨头外上区软骨下骨骨折，股骨头线征、新月征，股骨头凹深陷。图象旋转、平移、选择、缩放伪彩色显示彩色分层显示常用的图象分析测量功能相应的辅助功能软件系统基本功能分 期 麦考分期 较适用于创伤性股骨头缺血性坏死， 菲卡（Ficat）分期 较适用于激素性等非创伤性股骨头坏死坏死分期关节间隙头外型骨小梁X线诊断功能性诊断与活检单纯骨坏死正常正常正常或轻度骨质疏松不可能血液动力学检查可

7、能阳性正常正常骨质疏松混有硬化可能组织病理学可以肯定坏死并塌陷正常头扁、软骨下梗塞、塌陷死骨形成肯定确定狭窄塌陷顶端破裂与骨关节炎不易区别必须配合活检菲卡分期表：（五）骨髓功能检查 骨髓内压测定 正常静息压2.67KPa，一般不超过4 KPa（30mmHg），加压试验压力为5.3 Kpa，压力超过正常上限，提示早期股骨头缺血性坏死。骨内静脉造影 以上两点并不是股骨头缺血性坏死所特异的现象，骨内瘀血综合征及骨性关节炎也可见到异常。 （六）髓芯活检：空心环锯，钻取髓芯病检。 三、鉴别诊断髋关节结核强直性脊柱炎髋关节骨性关节炎四、治 疗 治疗原则解决血液循环障碍，促进骨坏死修复治疗本病的基本方法。防

8、止塌陷保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的关键。纠正塌陷和增生变形针对晚期患者的治疗方法。 非手术治疗关节制动药物治疗理疗功能锻炼手术治疗保髋治疗全髋置换表面置换介入治疗髓芯减压术截骨术骨移植胎儿骨移植术保髋治疗超选动脉插管中药加骨髓多能干细胞灌注治疗激素性股骨头坏死适用于、期作用：快速 高效 经济 微创介入治疗理 论 基 础股骨头坏死血供中断通路：血管内凝血血供中断三个重要因素：血流淤滞，高凝状态和内皮的损害治疗关键：改变血液高凝和淤滞状态，疏通微循环，促进血管内皮的修复和血管的生长，从而促进股骨头的修复和再骨化中华骨科杂志 2001.12适用于、期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用股骨转子间区截骨术带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术适用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。多条血管束植入适用于、期患者。作用：提供充分血运，改善静脉回流，降低骨内高压。胎儿软骨移植术适用于55岁以下成人，股骨头、颈完整，仅有囊性变或股骨头增大半脱位。作用：修