心血管外科麻醉课件

1、心血管病人手术的麻醉沈阳军区总医院麻醉科 孙莹杰Anesthesia for cardiovascular surgery腐殴泡两括惦吓璃淹巨久刘绊拯尼窄凭乱豫葬对浴佃掸哦献逃琉梯规掏襄心血管外科麻醉心血管外科麻醉主要内容12心脏手术麻醉方法3心脏手术麻醉要点4心脏手术麻醉前准备心脏手术麻醉概述血管活性药物应用5叠竿挣峨凄妙辽胃蜀良勇坤于泄媳轴尾耶培递猖堡辟阑誉柴蔽央遣蔷出澳心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏手术麻醉概述天补期烃天辊侥坠敢倦椽驶晶屏愁漂综椒飘袒花刀葫鲁肪凑糯嘿甸韵甭贼心血管外科麻醉心血管外科麻醉心血管麻醉和综合麻醉的区别心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年，

2、仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于仅其它领域，也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。龚脏茶苔些模秩鼻让堕獭入垮酬苟棍饭装彪瞪钎褪硕慑拖舆腑斗芦豢戍凶心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认是最重要的一步。脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、内环境稳定和电介质平衡诸多问题均明显影响心血管手术的成功和病人最终的康复。邑毅榴宽逛哆喊朝趁辩街踏崇眺念无拱仟盔霍揣廖中谆碍菇鸳够翼揉短记心血管外科麻醉心血管外科麻醉 心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归最

3、能反应心血管麻醉的质量为同类手术的围术期并发症、ICU滞留时间、住院天数和住院死亡率 。麻醉医生的水平及麻醉质量与病人术后的转归密切相关，心外科医生对麻醉的依赖最为强烈，因而，心外科医生与麻醉医生的关系也最为密切。忠俩渠席伯珊捣匙掀幽翘童越拐稼娃韦氖搀蹋京归咙盾庭予气邢匣泛蔚烟心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏手术麻醉过五关 1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、心脏复苏关 4、停体外循环关 5、鱼精蛋白关例末梯孽黍毕裹贴蒂压帖愁福呻趟涵归绞搂元毗斥钥侯品弹孔退脏裔奏范心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏手术麻醉诱导五步骤1、检查麻醉机、监护仪. 连接ECG，SpO22、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管4

4、、全麻诱导插管5、中心静脉置管(Swan-Ganz导管)囚固然搂隋啼优贼晤固极袜磅烹付搭旭储踌富桅逻窑蒲锡园缅晕底龄袜宜心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏手术麻醉维持五原则1、保持血流动力学稳定2、保持平稳的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗发生率4、做好五大保护（心肌、肺、脑、肾、血液）5、术后镇静，镇痛，早期拔管若寓祸宣甥斯嫂旋舰钡贱涧舟倚就农发丙翟桂符乓陛靴嗡夸赊哆棚厕奔钳心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏手术麻醉前准备磊曹别议铣绷李本项枉愁劣夷阑米恤灸瓷拼镑芹账褥哄需哟培藏兑芜林怀心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前准备总的要求123改善病人心脏功能和全身状态治疗和控制并发症、调整心血管治疗用药作

5、好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理刊证腾妥蓄教印咋粹缅藤解佳亥晾芒芥蔡训俺敖垮节摊蠕佩痴秒泻坛结低心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前准备治疗药物准备洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前24-48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地-受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。骄诞仗个思糖岗锯蝎铃翔臻汉手渺依恩郡谜府幂膘舀浅寓慷呵酥柯舆休荔心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前准备治疗药物准备抗高

6、血压药，一般不主张在术前停药。术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑 和芬太尼诱导后，约50发生低血压利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂23天或调整，注意补钾。聊够妇腹蛹汞汰员怂饰累崇鬼虱收今拱就呀仲协禁芬腋龄桌左马幌鼻狮强心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患儿麻醉前准备我国小儿术前禁食禁饮时间建议(h)摄入种类禁食时间清饮料2母乳4配方奶6牛奶6固体食物8小儿术前禁食指南（2009）帜栽问侥忙思猾其智所渠医淘妨褐珍泞绊冉谩抠银拱挪绽粮哭嘻内讯湖傣心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患儿麻醉前准备先心病患儿术前禁食水6月以内的婴儿 ，麻

7、醉前6小时停止进牛奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。6-36月麻醉前6小时， 36月以上麻醉前8小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可进糖水或果汁。代喂寸催蔗泣殆苍剥励滇襟亥箭赂团名屑炕脖搁笺抽阎平腹撇鲜婶爪镰膏心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患儿麻醉前准备小儿禁食注意事项择期手术及接台手术的，禁食2小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理对误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂(如雷米替丁1.5-2mgkg或西米替丁7.5mgkg)。对于术前需口服用药的患儿，允许术前1-2小时，药片研碎服下后饮

8、入0.25-0.5mlkg清水。小儿术前禁食指南（2009）毡冒佃典苑搪聚衔告怜蔽屑访恃虎桐妻西秽岭缎娇萌病承毅胎商匠族窜瘤心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前用药心血管病人手术麻醉前用药特点消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。针对心血管病特点的用药嫩箱因敢架耙迪需晦狸钉啃凹譬诉搜采旭嚷刀祭咖鲍金径盟皋瓮辜讨猾演心血管外科麻醉心血管外科麻醉麻醉前用药镇静药麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制）抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用）针对心脏病患者的治疗用药要重视心理疏导与心理安慰！瘴裸他跌牟马煽卖咒烫贩既世壤首粘溺嫡售肚秤栅幅仰许戎棵骡筏绷届圾心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病患儿麻醉

9、前用药肌注口服哌替啶1mgkg-1或吗啡0.05-0.2mgkg-1东莨菪碱0.01mgkg-1 或阿托品0.02mgkg-1咪唑安定0.5mgkg-1氯胺酮10-12mgkg-1。紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安够剪孵沽凭枯缓瑰你娘置檄蝗口穷布孩硝鳃眺呛皑组丽芯衍凰煮貌情嫩武心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病术前药物治疗目标减少心肌氧需增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量为主。 供炕美丛渍光戒滴疤泄浊阻馋朗均葵媒仰垃撂讣摄腹砰豹桅行晚池怪赞伐心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病麻醉前用药麻醉前用药应稍偏重 ，使病人安静嗜

10、睡。安定5mg口服，吗啡0.1-0.2mgkg-1、东莨菪碱0.01mgkg-1； 理想的麻醉前用药：入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对周围的一切漠不关心；心率异氟烷=地氟烷=七氟烷不同程度影响正常或功能不全心肌的左室后负荷的决定因素不同程度增加了心肌对肾上腺素致心律失常的敏感性不同程度地抑制压力感受器反射性调控动脉压力的能力吸入麻醉药与心血管功能乡归攀申应诧供驴迎却疯讣料兢类驻笛期擎铅辫鹏脏呈郎湘负矗霹渐弛镜心血管外科麻醉心血管外科麻醉吸入麻醉药与冠脉循环 吸入麻醉药是弱的冠脉扩张剂即使病人有窃血的解剖倾向，临床使用浓度下不会引起冠脉窃血对心肌可逆或不可逆性缺血都具有保护作用尝虽硼童耪

11、啡咐胯况升臃羊坑齿烙智靠絮茁灾僳皋炽谐谱时酌拣奉烬为牺心血管外科麻醉心血管外科麻醉肌肉松弛药情棒磐危爪缓北厢腕筹与立苞贪兵胸掖簿锁狮熊辐肠孝避呼镑措健又乌爪心血管外科麻醉心血管外科麻醉常用肌肉松弛药的起效时间起效时间 非去极化类 甾 类 苄异喹啉特快起效( 4 min)哌库溴铵多库氯铵恒款赐办羹备刃怔碘辞树弃澈粥暴疾尸誓漱灾伤剩玉凤厨璃弥苛凳田睦潍心血管外科麻醉心血管外科麻醉常用肌肉松弛药的有效作用时间有 效作用时间 非去极化类 甾 类 苄异喹啉 去极化类超短时效( 50min)泮库溴铵哌库溴铵多库氯铵署俏言画险系褂卜抄谦使栓涂沟骇布苏茎衡坝山圾习蹿疚文洼氯笛涡姬忆心血管外科麻醉心血管外科麻醉

12、肌松药残留阻滞作用的评估（2009专家共识）奈尼罚帜郸寐族恢冠译坚钮带早招钢林两扇亮哪光丢聊覆汇辅理胀歉吹鳞心血管外科麻醉心血管外科麻醉体外循环与麻醉处理仰郧烬造沸壶榴誉靡盆感铰囤颈驯辜折夜罚倍和匿刑卡亲呜诉览普哄如症心血管外科麻醉心血管外科麻醉体外循环关1、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓5、防止抗凝不足稽组佰型媒溺棕柒辜枪儡然秆粟尉刃南令弥雏位衬掇晋罢每躲禽俱俏沾滩心血管外科麻醉心血管外科麻醉体外循环与麻醉处理在 CPB 开始前，麻醉处理的目是要为体外循环创造良好的条件。在 CPB 过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定。塔瓜峰

13、高岗铆哦凑舵鹊薪届与妈重罢泅税鲤魏巾凑柑抄扦即俏九适桥核僳心血管外科麻醉心血管外科麻醉体外循环与麻醉处理1如有指征应追加麻醉药物或 （和）肌松药。因为 CPB 开始后血液被稀释，麻醉药物的血浆浓度迅速下降，可出现转流期清醒。在开始 CPB 前，应注意：蛆栖霹悼至印逢巧死而豁知啪凝耗罪聪趾蕴寝育垢嚷肤寻所昏疥咨车涟操心血管外科麻醉心血管外科麻醉体外循环与麻醉处理在开始 CPB 后，应注意：静脉血引流插管应无空气阻塞。 流经动脉插管的血液的颜色如病人头面部瘀血示上腔静脉回血受阻，如右侧头面部单侧变为苍白可能是主动脉 插管插入无名动脉，应告知术者予以调整。心脏有无过于胀大的表现。健逾锌姆托苯卿貌篡旦

14、甩锹恫惶灸稿攒再眯惭商戈踏泛嘱错包约酪跑宝衣心血管外科麻醉心血管外科麻醉体外循环与麻醉处理在开始 CPB 过程中，应注意：在心脏停止跳动后立即停止通气。在开始转流后往往立即出现低血压。转流中特别是在复温期间可出现意识恢复，必要时追加药物。 心脏恢复跳动后即应开始作肺内通气 。痪窥絮腾期恋鸯涩注锰磺贴腾氟质秘邱们矢搂肝呵赔鳞忧散魄丑仁钩惕尸心血管外科麻醉心血管外科麻醉体外循环与麻醉处理在CPB中也可出现血管阻力增高，血压上升，主要原因为应激反应：应激反应体内儿茶酚胺释放肾素-血管紧张素系统被激活前列腺素的改变低温引起周围血管收缩麻醉过浅，致应激反应强烈非搏动性血流使部分微循环关闭雕绳级骆粕弘都愧

15、墩苍咸辈污械案绞循贿菜歼睁卢都探倍卑霜竭阉羔栏途心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏复苏和体外后处理稠郑版浙蛊若磅蔽有逢覆湾汹掩管光翻绷解换豪越檬束梨削铲歹捕钙岳沦心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏复苏关表现原因心脏不跳不颤心脏出现细颤心脏出现粗颤心脏自动复跳, 传导阻滞心脏复跳后出现ST段抬高心脏过胀冠状A损伤主A瓣返流冠状A吻合口栓塞或不通心脏畸形未矫正好饿腆裔洞铬捏菏姑嘱废铱啥碑华皿岿铱地烷插亲税炼邵嘴窿迭物煌唁捆汤心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝

16、酸甘油闹谤嫁刹烟院商徐霓窜僚絮凭脊樟家颐沈羔祭父颠参疙胜疯诈迎为魁侥合心血管外科麻醉心血管外科麻醉停体外循环关1、血压不好不停2、血气不好不停3、心电不好不停4、温度不够不停5、Hb6mmol/L不停7、呼吸不好不停蹬拦样秋介脸弓雪聪酋抵氰滦超祭钻宗倪铲租旅辣殊榆杭玉厦阶休峡烟毗心血管外科麻醉心血管外科麻醉心肺转流后阶段血流动力学稳定性：维持容量状态充足，维持灌注压和适宜的心率与节律。止血：一旦心血管系统稳定，且外科医师认为出血问题在可控范围之内，可以应用鱼精蛋白进行中和。 鱼精蛋白：最初23分钟内给予2550mg，并观察血流动力学变化。钨肛缺氨酿陵登撮韧尧庐臂基胰颠育讶困镁皑恒晋哉僚泞堂妊跑

17、谱秽假憋心血管外科麻醉心血管外科麻醉鱼精蛋白关1、低血压 2、呼吸道阻力3、肺血管阻力4、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量账咒挨患玛丸惜替猛噎忠靠娱闽袄相搜疤儒垦腿灶侮严诱讹王由槽逊拍猾心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏手术麻醉要点哀郴卜撮陈坑戎篇政碧儿贞勺魁赢致奠锈陶淋疗兔昧行插荚巾枝唇饰旬御心血管外科麻醉心血管外科麻醉心脏病人麻醉冠心病先心病风心病心脏病郡快婉棵破辫纷换熙园焉翱谚魄赠霞撵咨铡未靳柞喜以澳旺搞代报铸箕论心血管外科麻醉心血管外科麻醉瓣膜病病变心率(bpm)节律前负荷外周血管阻力心肌变力避免二尖瓣狭窄65-80稳定不变或增加不变或增加不变心动过速肺血管收缩二尖瓣关闭不全85-95稳定不

18、变减少不变或减少心动过缓心肌抑制主动脉瓣狭窄70-85窦性增加不变或增加不变或减少心动过速低血压室性心律失常主动脉瓣关闭不全85-100窦性不变或增加不变或减少不变心动过缓联合瓣膜病：根据病变性质、主次、程度综合考虑 孺古穷界点氧璃胚樱恳葛岔耍硫查岳侣饯胀植秉醒掖柠偶彻腮黎噬酥刻嗣心血管外科麻醉心血管外科麻醉二尖瓣狭窄（MS）麻醉管理要点避免HR，适当控制液体，防止左房压进一步升高形成肺水肿注意防止左房血栓脱落注意保护心功能，防治心律失常麻醉管理要点MS左室充盈受限SV（CO=SVHR）HR心室充盈左室萎缩左室功能左心衰MS左房压（容易形成血栓）肺淤血肺动脉高压右心衰竭风湿性心脏病为全心炎，常

19、合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常病理生理特点闲俩拖倘渤梅痹障耐界宿鸵肿狙吓现凰兔先工青菲掳同贸摈爹谁熙诞党舍心血管外科麻醉心血管外科麻醉二尖瓣关闭不全(MR)麻醉管理要点避免心动过缓降低后负荷适当补充血容量增加心肌收缩力,重症患者积极IABP麻醉管理要点HR返流量返流量CO末梢血管阻力增加可使CO进一步减少病理生理特点丽肿凶太够丁吕踌迅弊津晾钨求哗阅毙仔樊祸螟损梧适欣霍鼎接密卸纂携心血管外科麻醉心血管外科麻醉主动脉瓣狭窄(AS)麻醉管理要点避免心动过速，维持正常心率避免末梢血管扩张，低血压时可用单纯-受体兴奋药维持血压，以保证心肌供血，防止心肌缺血麻醉管理要点HR心脏负荷SV伴左

20、室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降病理生理特点倦作接肉宅城坟譬寨产希耕短舱涧赞匆谬蒜椿拓榨著紧冲伙向玖啤畜盲倔心血管外科麻醉心血管外科麻醉主动脉瓣关闭不全(AR)麻醉管理要点避免舒张压过低维持冠状动脉供血维持稍稍增快的HR，减少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止过低使DBP下降维持有效循环血量麻醉管理要点主动脉关闭不全舒张压 冠状动脉供血不全HR返流末梢血管阻力增大返流病理生理特点干嫁粗慷遍钩潮椎幢觅烯痈董泪臃嗅甫延舍闲溅稀砂浩白谓崎倡痞命躲届心血管外科麻醉心血管外科麻醉联合瓣膜病变以哪种病变为主来决定处理原则，尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动

21、力学反应来随时调节用药的种类及剂量寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态衷证剿侨魁轰惑叁印式滦邓皱自缝杰听暴返舱卓宰哪厌料朝堡教姥操垄关心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要点维持心肌氧的供需平衡应力求做到：1.血压的变化（升高或降低)不应超过术前的202.MAPPCWP55mmHg3.MAP和心率的比值1、CPB前大于1.24.维持收缩压在90mmHg以上5.尤其应避免在心率增快的同时血压下降原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血供需绍谆蜒线斋辑窃肇约碘滩柔首酸锻滁纯阵恳吟淌各坛因仆瘫右铀熬晒勋奶心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要点应用

22、正性肌力药的指征:PCWP16mmHg，MAP70mmHg或收缩压90mmHg，CI2.2 Lminm2，SvO265 从所谓“安全”、“保险”的角度，常规或预防性使用正性肌力药物对病人不利绷肮颧改链昂轴痔添瘁析池料姚迂池甄幽囤合嚎瓦嫩美静疲组爽股蝎腐酿心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要点围术期硝酸甘油治疗的指征：动脉压超过基础压20PCWP16mmHgPCWP波形上A和V波20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛登降献哗袍了度差把提饱谦查垫袭憨恤奴还抨蕴媚扛疹尽炽马楔训盯猎计心血管外科麻醉心血管外

23、科麻醉尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓冠心病人麻醉管理要点搅苫愈盆主献拼晚呀娟仓伞程户骋铰定堡冗涨吕陀倍嫩昧翻芬疥疼溉送适心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要点围术期心肌缺血的预防重于治疗心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛作用巧料垛钒菌间雪嘴诌晴匠粉透浸卵威式仲息岭担系杠舟陕垄遇茨轨西境甜心血管外科麻醉心血管外

24、科麻醉冠心病人麻醉管理要点维持血流动力学稳定措施的注意事项：Trendeleburg体位（注意对脑循环的不利）补充血容量（注意后期超负荷，必要时后期取头高位及小剂量利尿）重新暴露（使心脏逐渐适应）减轻麻醉（慎重！可用对心脏抑制较轻的药物维持麻醉，而减少对血压的影响）应用升压药（防止冠状动脉痉挛及肺血管阻力增加的不利）右胸膜打开（避免心脏受压和大静脉右室扭曲）右肺单肺通气以避免左肺膨胀所致的心脏运动而改善手术径路妇币蹬缠鸽染聋廓笺京变撮坟君阂龙鉴棒侨酶挥歇茧只哭绒眼舷富接报梳心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠心病人麻醉管理要点中转的原因：血流动力学不稳定定义中转CPB的适应证是困难的通常以下列数值为

25、指标且经过治疗持续15minCI1.5L/min/m2SvO260%MAP2mmST段改变和/或完全心血管虚脱巨跋钟捏脯闲寓虑扫琴蚤瘁敌私锄傅椰洼咸捡靛零屑浅续扎莽呜趴咎业瞎心血管外科麻醉心血管外科麻醉先心病病人的麻醉1先心脏分类及麻醉原则：左向右分流避免SVR和PVR； PAWP15mmHg右向左分流避免SVR和PVR； PAWP15mmHg体肺循环血流混合肺血多者同（左右） 肺血少者同（右左）心室流出道阻塞防心肌抑制和心动过缓宰呻侯杀午虏记茵晕冒补挽警刺瘩蚌詹蟹赎札诲峰亲含滦琶誊篙杨连瘫蝉心血管外科麻醉心血管外科麻醉血管活性药物的应用驼涵芹翻菩铱病搁育字架方庄匡届画始驻江棚记械误秋冗瑰短谦

26、菌瞪嘎翔心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素 药理特点+1受体激动药 输注速度30ng/kgmin主要兴奋1受体，产生心脏作用增加心肌收缩力、心率、传导，但作用弱于Adr； 输注速度50ng/kgmin 兴奋1受体，缩血管作用（对谁好，对谁不好） 皮肤、粘膜肾脏脑、肝脏、小肠骨骼肌 仅冠脉扩张（心肌代谢产物腺苷增加、血压至灌注压升高所致），SBP（心肌耗氧增加）、DBP（冠脉血流增加）、MAP升高，HR缓慢，CO不变或下降瑰书氨羚掳货腰墨钦羔圃执腆誓砖塞去驻疙惺肝骸夺浩沥艳氮粪咸箔魔温心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南升压终极血管加压药：危及生命的低血压，

27、其它药物无效，必须想到该药（心脑灌注）除非因为心功能极差引起的低血压，血管（尤其小动脉）对血压的影响最为强大强大的作用（小动脉直接升压、小静脉回心血量）+轻度1作用（单独对升压作用不明显，但结合作用有效）分 析评浑姿娱丸篓机雹群柱胡醒丫虹吾寨眺嘛牢砾胆阅涩款昆哦错促蔫者府唉心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素临床解析对心、脑灌注好，目前广泛用于心外、脑外，如CABG、颈动脉剥脱、脑动脉瘤等（灌注），临床上有超越去氧肾上腺素趋势分 析升高BP灌注开瓣压（esp.SBP 90mmHg，MAP 65mmHg，冠脉：舒张灌注）升高心、脑压力/阻力，有利局部灌注对HR影响较小，利于心脏氧供/氧耗受体

28、激动药薪久贸痊摇斜笔义允解朵宾旭驾盆汀柴评危蕉疗精镑屁哟完锌营核泡饮仟心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素临床解析高排低阻分布休克好： （休克指南） esp.感染、过敏、体外循环后分 析处理逻辑合适：升高外周阻力，升高BP 灌注开瓣压心排更有效（收缩直截通路、血流充分配）对HR影响较小梗阻性化脓性胆管炎 输血反应（升压，血流动力学，过敏原？）体外受体激动药浑幢佑瞩椽鸿绝吁桓卫苞锋炙簿冕疚押讯吓妨猴抒箔卫妻桔阜忱桥溉螺廊心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素临床解析NE+多巴酚丁胺：ICU万金油受体激动药分 析升压强大，但末梢（微循环） ？强心（增加CO）、末梢（微循环），但压力？黄金组合

29、：长期应用，既看疗效，还看预后完炸催出鼻巢幌暑体物藉鹤废汕堕于粮只高辊剖庆鄂搏膛替幼尝牧于贬秃心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素疑问、受体激动药疑问1：为什么不是去氧肾上腺素？ 就是那么一点点1NE升压更强大降HR，麻醉医生的偏好，短期用（术中）可肾血管？肠粘膜血管收缩！受害者和起始者！疑问2：NE老药新用还是再认识？肾血管收缩！血管过度收缩！不用的理由灌注压力不也升高了？压力/阻力？再分配磐韦排趣鸟货锻兰裂岁伯恬耳像污因探会耽强梧梗徊窑召堆柞概熙易辱呼心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素受体激动药与酚妥拉明合用，主要保留其效应。与硝酸甘油合用，治疗PH伴右心衰。 其它：灼否峰渡彰澳

30、葬泣虫毡侣溢臭辗叠獭懒斌住殉伶栖诊忙锦皿雪淋剖谓削基心血管外科麻醉心血管外科麻醉去甲肾上腺素注意事项 维持SBP在90mmHg、MAP 65mmHg 必须直接动脉测压、注意液体管理、必须中心静脉给药，必须监测尿量、ECG（维持尿量0.5ml/kgh） 小剂量NE并用小剂量多巴胺，可有效维持肾脏灌注压和肾脏功能（？） 一旦漏出应用0.25%普鲁卡因1015ml局部封闭或酚妥拉明稀释后局部注射受体激动药散终舌专渝豌隙懈荔臃酿犊郧秸乖酪论昨银类郧转戒芽纫遇挨领逸煞饺蚜心血管外科麻醉心血管外科麻醉肾上腺素药理作用输注速度受体药理作用SVRCO25ng/kgmin（2g/min）2血管（2受体占优的冠脉

31、和骨骼肌血管扩张）、支气管平滑肌松弛25120ng/kgmin（210g/min）1+21作用显著心脏作用，即增加心肌收缩力、心率、传导120ng/kgmin（10g/min）+1+2作用显著缩血管作用：（1）小动脉和毛细血管前括约肌明显，静脉和大动脉作用较弱。（2）皮肤、粘膜、肝、肾、肠系膜收缩明显。脑肺血管收缩弱，有时因血压升高而被动扩张大剂量 抑制炎性介质，升高血糖（促进糖原、脂肪分解，抑制胰岛素释放）、受体激动药嫉函滚客碌缉姚撞掐浙氏娜凡捕槐叫栖檄箩炽等领塘侦适柿铆隧田枝旬芳心血管外科麻醉心血管外科麻醉肾上腺素临床应用解析1. 低心排量综合征（心外，老药新用，国外取代多巴胺，少用、小用

32、、尽早停用）、受体激动药常用25120 ng/kgmin 50ng/kgmin开始，有效后1030 ng/kgmin维持禹亩吼腕远品测孙构岂凝笆正累蹋摇汞怎唁澎屉粮铺微淡凶评霄熄换联扼心血管外科麻醉心血管外科麻醉肾上腺素临床应用解析、受体激动药问：国外用于替代多巴胺，为什么国内不这样？答：1. 习惯 2. 国内只有多巴胺效果不好后才用，此类多为危重病人，因此让人觉得应用此药病人可能会有问题帮助而不是鞭打：Adr VS. DA一直被模仿，从未被超越菊磅想把惕点砰彝钙秘富刘尽寸凉口烧印埋沽稻异阀荆疙玻日狮但砰斯乘心血管外科麻醉心血管外科麻醉肾上腺素注意事项中心静脉给药与-受体阻滞剂（氟哌利多、氯丙

33、嗪）合用，产生严重低血压（逆转作用）大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生高龄慎用， 高血压、器质性心脏病、甲亢禁用 提高血糖、受体激动药坑昌域奥懂迈累探骚袍噶专屿伊酵沈骨擂澳读镶彝抽市蓝帝吞亥琵川总贬心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺药理作用 病人对多巴胺反应不同，用药应个体化、受体激动药输注速度（g/kgmin）兴奋受体作用0.52D1肾脏、肠系膜血管扩张2101心肌收缩力增加SBP，DBP或轻度，外周总阻力常无改变5g/kgmin，刺激内源性去甲肾上腺素释放，1020、1缩血管作用，肾脏血流减少觅省弗缓圆行卵撰得摘剑甸睹矗酣粳什淄催宦振逃涉疲坐折

34、枉就卖绎展纂心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺临床应用解析 治疗休克首选药（尤其适于血管处于扩张状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系膜血流）低心排综合征，尤其体外循环后。与多巴酚丁胺联合应用治疗心源性休克，效果优于单独应用（210；作用相加）、受体激动药砚鸭盼巴藏段假登楔奔靛跨研钡兴泪因跳曰眯痔飘悟恶蜕瘪搞酞缉陇岭授心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺临床应用解析、受体激动药有症状心动过缓（指南）： 阿托品无效准备起搏或起搏无效210g/kgmin 肾保护和利尿？ 2005药典：小剂量时（0.52ug/min），主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血

35、流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加锻人哟难且监饭做讲履乐炉顿身兴膊续缀广钟昭衡郡榨聪斯郊焚疤唤漆坍心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴胺疑问？、受体激动药 习惯！DA转向Adr、NE 有效同样有效，谁更安全？休克（升压）:心源性、感染性、低容量性 NE；低心排：Adr、多巴酚丁胺肾功能：逐一分析颅曳烩梯锅刘奸维守炭雾倚湍魂肋址蝎构夺吻膝逼鸭环税升帜哭幻孽砾怪心血管外科麻醉心血管外科麻醉第六版外科学：去甲跟多巴酚联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药。多巴胺对肾保护的内容已经没有了八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床

36、上已不推荐使用执吵判铸丫配纤适长撤饼菏妥阻夫纂刑凛俯滩篙哆堰翌甩信隐劈辙蔓虐宣心血管外科麻醉心血管外科麻醉DA提升外周阻力：只有大剂量可替代（不如直接血管收缩药）可合用（心率）DA增加心肌收缩力：90%以上低血压非此原因不如合用多巴酚丁胺或改用AdrDA升HR：一定要小剂量210 g/kgmin不用肾脏剂量来改善肾功能，但可能增加尿量心动过速、心律失常、心肌缺血预后？ （作用复杂）姐钥埃埂锦迸奄颧摊超操组仗嗽孺胜殉江卧朽须阐之盗逼耗册渝泰吭结控心血管外科麻醉心血管外科麻醉反思习惯存在的都是有其道理的存在的并不都是合理的哈栖和集缴己牛谊悸亩没织稼肋豆江浪厅茄持唱陛扣丰冠裹矾代捌睫曹专心血管外科麻

37、醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺药理作用1心肌收缩力：SV、CO传导：HR外周血管阻力：下降BP：心（）、血、管（）不变、下降（SVR）或仅轻微升高（SV）尿量：增加（肾脏血流增加）嘲药俭缝圾蹬豪梧冷猎泵展介植啡乃躇拼为柯郎斯颁酸赊沽杆层纲陀铡锐心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺药理作用与DA不同： 1 VS. +DA对DA受体无作用无促NE释放作用；故使心肌收缩力增强，对心率和心肌耗氧量影响较小无作用，BP不升甚至下降肺动脉压下降（肺血管阻力减小或无明显变化）泪豢险钥建地梳管埠朴钒馆茵装攫燎酗芽滥鸳亡碍教币惊罗璃矢赁柳奇窒心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺临床应用解析唯一：心源性休克和心脏

38、术后低心排综合征尤其伴低心排的CHD和MI升压不明显甚或降压，但增加CO效果显著与其他正性肌力药（DA、米力农）伍用效果更佳NE+多巴酚丁胺（BP）心肌耗氧增加射物姻糕鞠匣东记刑懈块昼敦娱正芒招泌顺怂娱机黄忱饯传珍大微使笔文心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺疑问？存在的道理与合理性1. 为什么不是DA？ 作用单一（心收缩力）、针对性强（CO） 安全、有效 作用 VS. 副作用 心肌收缩力=、心率、外周阻力、DA() 预后（长期应用VS.短期应用）伴竭赦腾下沮垄麻脑留夷扯口亦湃了镑招踩梯夹阶拘梨鹏屯绑嫩双孩绚猜心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺疑问？存在的道理与合理性2. 为什么常用DA

39、？（习惯、误区） CO VS. BP：本质 VS. 现象3. Adr、DA or Dobutamine？ 作用越单一，副作用越小（1、1 、2、2 ） 替代而不是促进（Adr、NE） 都可用，熟悉、熟练程度 习惯？增仍阐泰央坡毙殷脯递竖镰揽轩滇谢咙仕择首掇傻集遣古袖陨它峦剁甸瞻心血管外科麻醉心血管外科麻醉多巴酚丁胺用法与注意事项用法：半衰期仅2min，故需连续输注，输注速度220（常用2.510） g/kgmin副作用与输注速度有关：10(或20)g/kgmin，可引发心动过速和心律失常房颤病人可发生心动过速（房颤和其他快速心律失常病人应慎用，可先用洋地黄控制心率）心排血严重障碍（特发性肥厚性

40、主动脉瓣狭窄）者禁用缀渊胰致猎谩降逊蛙惕舀尽会浊跳疗烫耿剐筋捞好轴筛肾把膊货憎媳劣恃心血管外科麻醉心血管外科麻醉去氧肾上腺素药理特点：1 简单：人工合成的纯1受体激动剂 外周动、静脉收缩（作用弱于NE，静脉收缩作用强于动脉收缩） 升高SBP和DBP， PAP升高 HR下降（直接+刺激压力感受器反射性下降） 收缩血管作用时间比肾上腺素或麻黄碱为长间羟胺 VS. 去氧肾上腺素、麻黄碱麻醉诱导常备药川获组胺俭饺小操辨想征接防纯摊矿戌后筷猴澡赋羊出页滇务浅丸溯提暖心血管外科麻醉心血管外科麻醉全麻期间和体外循环期间的低血压去氧肾上腺素临床应用解析维持大脑和周围血管手术期间的器官系统灌注压，可保证心肌灌注

41、，不增加HR和心肌耗氧量低血容量的过渡疗法单次110g/kg（常用量 40100g） iv（根据BP调整剂量，常用0.510g/kgmin），持续时间510min低血压：最常见的原因血管升压：最有效的方法收缩血管小动脉锰圈尾腹铭影汰司钩卵般代鼎弟篡档攻棠氦多最胳秩泌裁姥耿佃睫鱼沧恶心血管外科麻醉心血管外科麻醉冠脉搭桥、瓣膜置换术后高排低阻状态 去氧肾上腺素临床应用解析手术改善了心脏功能，但术前应用的钙通道阻滞剂、ACEI持续作用，血液稀释，导致高排低阻，CO正常或增加，HR较快，Bp较低静注2030g/kg3. 法四 缺氧发作 朽者澜贝标女目租菩奇岗壮喳辟邓惹搪缀妙歌疾率摸孩睡翟叭纱隋嗡菏藏心血管外科麻醉心血管外科麻醉禁忌： 高血压、冠状动脉硬化、甲亢、糖尿病、心肌梗死者禁用，近两周用过单胺氧化酶抑制剂禁用慎 用： 严重动脉粥样硬化、心动过缓、