小儿常见呼吸道疾病防治精选课件

1、小儿常见呼吸道疾病的防治 1小儿呼吸系统的发育及解剖特点鼻：鼻腔短小，婴幼儿无鼻毛，鼻粘膜揉柔且血管丰富，故容易受感染。 感染时，由于鼻粘膜充血肿胀，使得狭窄的鼻腔更加狭窄。所以，即使在普通感冒时，婴儿也可能发生呼吸困难，拒绝吃奶以及烦躁不安。 婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织，此后逐渐发育，到性成熟期最为发达。所以，婴幼儿很少发生鼻衄。2鼻窦上颌窦：出生时较大，15岁时接近成人筛窦：出生时较小，但发育迅速蝶窦：2-4岁时出现额窦：6-10岁时出现 随着年龄的增长，面部和上颌骨逐渐发育，鼻窦才逐渐发育完善并充气3鼻窦4咽：分鼻咽、口咽、喉咽肌性管道，上宽下窄，形似漏斗。咽部淋巴组织丰富，是咽部感

2、染的预防屏障5腺样体又称咽扁桃体，或增殖体在6-12月开始发育，位于鼻咽部，肥大时可堵塞后鼻孔，影响呼吸6严重的腺样体肥大是小儿阻塞性呼吸睡眠暂停综合症的重要原因7腺样体面容张口呼吸，鼻根下陷，嘴唇增厚，鼻唇沟变浅、上唇短而上翻、上门齿外突、面容呆笨、无表情8腭扁桃体即扁桃体，是咽部最大的淋巴组织到1岁末逐渐长大，4-10岁发育达高峰，14-15岁又逐渐退化。扁桃体具有一定的防御功能。但当细菌藏于腺窝深处时，又成为慢性感染的病灶。9耳咽管 较宽，短且直，呈水平位，因此患感冒后很容易并发中耳炎10喉喉头位置较高。喉腔呈漏斗形。婴幼儿声门下区组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，引起喉梗阻11气管和支

3、气管管腔相对狭窄，软骨柔软，肌肉发育不完善，缺乏弹力组织，黏膜柔嫩纤细，血管丰富，纤毛运动较差，所以不但容易受感染，而且容易引起阻塞。12肺肺由出生至生长完全停止，重量长约20倍；容积增加也约20倍8岁前是肺泡数量的增长（由新生儿时0.24亿个增至8岁时的2.5亿个）8岁后是肺泡容积的增大弹力组织发育较差，血管丰富，含血多而含气少，间质发育旺盛，肺泡数量少，易被黏液阻塞，所以容易发生肺炎，肺不张、肺气肿等13急性呼吸道感染分为： 急性上呼吸道感染 急性下呼吸道感染14急性上呼吸道感染指喉部以上、鼻和咽部的急性感染。常出现并发症，累及邻近器官，如喉、气管、支气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼、淋巴结

4、等，有时原发症状好转或消失，而其并发症可以迁延或加重病原体：以病毒为主，占90%以上15“感冒”最常见 引起“感冒”的病毒无所不在，一旦侵入呼吸道，便会引起流鼻涕、鼻塞、喉咙痛、咳嗽，甚至并发中耳炎、肺炎，只要处理得当，大多不会产生后遗症。 16咳嗽咳嗽反射弧：包括4个环节，(1)呼吸道神经末梢感受器。(2)传入神经。(3)延髓咳嗽中枢。(4)传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。咳嗽反射：是常见的重要的防御性反射。咳嗽反射可以排出呼吸道内的异物和过多的分泌物，有清洁、保护和维持呼吸道畅通的作用。但长期而频繁的咳嗽则对机体不利，剧烈咳嗽时，可因胸膜腔内压显著升高而阻止静脉回流，使静

5、脉压和脑脊液压升高。17 凡是咽喉至终末支气管粘膜上的咳嗽受体（鼻、鼻窦、耳鼓管、胸膜、胃、膈肌、心包处等）受到分泌物或粉尘、刺激性气体的刺激，均可以通过迷走、舌咽、三叉神经等，将信息传入位于脑干上部和脑桥的咳嗽控制调节中枢，经分析后下达咳嗽信号，并通过迷走、隔、脊髓运动神经传至效应器官（喉、肋骨、腹、膈肌等）引起咳嗽。18 各类刺激物咳嗽清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）任慈芳 中国实用儿科杂志 2019；19（12）：717719咳嗽的机制19 Slide 20咳嗽定义：咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上。分类：根据咳嗽的时间

6、（儿童）急性咳嗽： 2周亚急性咳嗽： 2周， 4周慢性咳嗽： 4周Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721 Slide 21急性咳嗽：感冒过敏性鼻炎亚急性咳嗽：感染后咳嗽细菌性鼻窦炎、哮喘等慢性咳嗽:UCAS(PNDS)哮喘NAEB(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎）GERDMelvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62咳嗽的病因学

7、与气道炎症相关年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索婴儿幼儿 少儿GER病毒感染后气道高反应 哮喘感染哮喘 PNDS先天畸形被动吸烟 吸烟先心病GER 肺肿瘤被动吸烟气道异物 支气管扩张环境污染支气管扩张 心理性咳嗽哮喘PY Chow, et al. Singapore Med J, 2019,45(10)462-8. Slide 22支气管哮喘儿童期哮喘 Slide 23邓丽君19532019（42）因哮喘急性发作病逝泰国24哮喘是一种常见病，多发病严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠

8、障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2019;111(2): 263-26825在发达国家，哮喘的医疗费用约占总医疗费用的1%2%发展中国家面临的情况可能会更加严重如果哮喘控制不佳，其医疗费用还会大大增加哮喘是社会沉重的经济负担26支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或 加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解27气道壁重塑纤维化慢性粘液栓

9、形成（粘液分泌增加和炎症渗出）急性支气管痉挛（平滑肌收缩）继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性气流受限的原因Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.28哮喘的本质-此“炎”非那“炎”Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主29此“皮”非那“皮”吸入糖皮质激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP：

10、丙酸氟替卡松全身皮质激素地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；甲基强的松龙；30症状肺功能受损气道高反应支气管痉挛气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）气道重塑哮喘发病金字塔31哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷32哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病

11、所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)2033识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制34哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规

12、范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据35哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持续期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上临床缓解期36支气管哮喘治疗的目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡37咳嗽

13、变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（14项为诊断基本条件）：咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性38过敏原检测两种方法：体内法和体外法。体外法：抽静脉血，查选择性IgE。体内法：过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验：简便、快速、反应明显、有较高特异性。半小时完成。 适用于哮喘、过敏性结膜炎、过

14、敏性鼻炎、皮肤过敏等过敏性疾病的检查。 注意事项：试验前 3 至 7 天停服抗组按类药物（非那更、扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙特明等）、镇咳药（美普清、息可宁及各种止咳糖浆）、各类感冒药。3940414243用药途径吸入给药口服用药肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等44气溶胶微粒大小在气道内的分布直径1-5um的微粒在下气道和肺内沉降直径1-3um的微粒在细支气管和肺泡内沉降直径5-10um的微粒大部分沉降于上气道大于10-15um的微粒100%沉降于口咽部小于1um的微粒吸入肺内后悬浮于空气中，大部分随呼气流又被呼出气溶胶发生装置的质量，极其产生的微粒大小对吸入疗法的疗效有重大影响45吸入疗法

15、的优点作用直接迅速直径到达靶器官药物用量小局部药物浓度高，起效快，疗效高避免或减少全身用药可能产生的不良反应无创伤无痛苦使用方便46哮喘的诱发因素环境因素 室尘、尘螨、皮毛纤维类、花粉类、霉菌、感染、有害气体药物因素食物因素运动因素精神因素遗传因素 47过敏性疾病：过敏性鼻炎过敏性气喘过敏性结膜炎过敏性皮炎过敏性肠炎48关键是查找过敏原并避免过敏原如何查找过敏原？有两种方法：体内法和体外法。体外法：抽静脉血，查选择性IgE。体内法：过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验：简便、快速、反应明显、有较高特异性。半小时完成。 注意事项：试验前 3 至 7 天停服过敏药物（非那更、扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙

16、特明等）、镇咳药（各种止咳糖浆）、各类感冒药。49必要时可进行脱敏治疗两种方法：皮下注射 舌下含服疗程：2-3年费用：皮下注射 2万左右/3年 舌下含服 1.2万左右/3年50预 防避免让患病的人接近孩子，并且少带孩子到人多而空气不流通的地方。多洗手、常漱口。只要从外面回来，先洗手、漱口、洗脸更衣，然后才能抱孩子、亲孩子。留意孩子身上的衣服够不够暖（不是够不够多），不够或穿太多、太闷出汗，都容易着凉。 51病毒性感冒没有特效药（抗病毒药物并无特殊疗效），主要是护理。病程多在7-10天。如果是细菌引起的，需用抗生素，遵医嘱执行，按剂量用药。发烧，遵医嘱服用退烧药，体温低于38.5，可以不用退烧药

17、。不要乱吃感冒药。1岁以内的婴儿，乱吃感冒药往往弊大于利。52充分休息，保证睡眠。防止病情发展为肺炎，预防病毒性心肌炎等并发症，适当减少户外活动。照顾好小儿饮食，多喝水（必要时通过静脉缓慢点滴输入水分及电介质），充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物稀薄，容易咳出。尽量少吃奶制品，它可以增加粘液的分泌。53发热指导小儿发热时，有的父母会急得像热锅上的蚂蚁，到处求医问诊；有的父母，则只求孩子迅速退烧 。事实上，过与不及对孩子的健康都是一种负荷。 发热只是疾病的症状之一，而不是全部。儿科医师对于发烧，在乎的是疾病本身的影响及进展，但通常父母只看到疾病外表，如发热、呕吐、咳嗽，就慌乱不已。病因才是关键，而

18、不是单纯的退烧。在某些情况下，医生会让发热症状持续表现出来，查找真正的病因。因此，提醒爱子心切的爸妈，不要一味的要求医师给孩子退烧。 54为什么会发热 ？发热是机体与疾病作斗争及适应内外环境温度异常的一种保护性反应正常小儿体温比成人略高生理波动：午后、进食、活动哭闹及外界环境温度升高时分低热（37.538）、中度热（38.139 ）、高热（39.141 ）、超高热（41 以上） 55发热的原因外在因素： 小儿体温受外在环境影响，如天热时衣服穿太多、水喝太少、房间空气不流通等等。内在因素： 感冒、气管炎、喉咙发炎或其他疾病。其他因素： 如预防注射，包括麻疹、霍乱、白喉、百口咳、破伤风等反应。56高热惊厥 小儿大脑发育不完善，致神经细胞突然放电所致 57发热会“烧坏脑子”吗？ 发高烧本身，是不会使“脑筋变坏，智能变差”的只有并发脑炎、脑膜炎等疾病导致脑质本身受破坏，才会伤及智能。而非发热把大脑烧坏了。婴幼儿体温控制中枢稳定性不如成人，轻度的感染也可能高烧40！发烧时家长只要知道如何处理，至于查找病因应该交给医师，不必过份忧心。 58有些父母会用一些方法退烧，例如冷水或酒精拭浴，这是不适当的。宝宝发烧时烫热的皮肤突然碰到冷水或酒精，宝宝反应会很剧烈，可能会造成抽搐