妇产科异常分娩教学课件

1、 第六节 异常分娩 （abnormal labor or dystocia） 定义：产程进展异常及分娩过程受阻。主要原因包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理等因素。Dystocia is defined as difficult labor.It may be associated with various abnormalities that prevent or deviate from the normal course of labor and delivery. 第一节 产力异常 （abnormal uterine action） 定义：无论何种原因使子宫收缩力的节律性、对称性、极性及

2、缩复作用的特点发生改变。 包括：子宫收缩乏力（uterine inertia）及子宫收缩过强(uterine hypercontractility)两种，每种又有协调性及不协调之分。一、子宫收缩乏力临床表现1、协调性子宫收缩乏力（hypotonic uterine inertia） 其特点：具有正常的节律性、对称性及极性;收缩力弱；包括原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。2、不协调性子宫收缩乏力（hypertonic uterine inertia）。其特点是：宫缩失去正常的对称性、节律性、尤其是极性。产妇可出现持续性腹痛；静息宫内压力升高。 诊断 特征是产程进展缓慢或停滞潜伏期延长(prolon

3、ged latent phase) 指潜伏期超过16小时。活跃期延长(prolonged active phase) 指活跃期超过8小时。宫口扩张速度，初产妇1.2cm/h，经产妇1.5cm/h。活跃期停滞(protracted active phase) 指活跃期宫口停止扩张达4小时。第二产程延长(prolonged second stage) 指初产妇第二产程超过2小时（镇痛分娩以超过3小时为标准）、经产妇第二产程超过1小时。 胎头下降延缓(prolonged descent) 在宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0cm/h，经产妇2.0cm/h。 胎头下降停滞(protrac

4、ted descent) 减速期胎头下降停止1小时以上。 滞产(prolonged labor) 总产程超过24小时。处理原则： 阴道检查；排除产道梗阻；产妇衰竭及胎儿窘迫估计；酌情给予加强产力等治疗。 1、协调性子宫收缩乏力（1）第一产程 一般处理：支持疗法。 加强宫缩：缩宫素:小剂量开始;地西泮:缓解产妇的紧张情绪及疲惫状态; （2）第二产程 头盆相称：加强产力； 出现胎儿窘迫:应尽早结束分娩； 头盆不相称：剖宫产手术； （3）第三产程：预防产后出血。 2、不协调性子宫收缩(uncoordinated dysfunction) 重点是：调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性；产妇充分休息后

5、,多能恢复协调性子宫收缩。二、子宫收缩过强(Hypertonic dysfunction)临床表现及诊断1、协调性子宫收缩过强 特点： 是子宫收缩的节律性、对称性及极性均正常、仅收缩力过强。急产(precipitate delivery) 当宫口扩张速度5cm/h,宫口迅速开全后分娩在短时间内结束，总产程3小时。2、不协调性子宫收缩过强（1）子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus) 特点是子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，持续不放松。此环与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，它不是子宫破裂的先兆.（2）强直性子宫收缩(titanic contra

6、ction of uterus) : 常见于缩宫药使用不当，特点是：子宫收缩失去节律性；呈持续性、强直性收缩；处理应以预防为主;慎用缩宫药促进宫缩的产科处理;一旦发生强直性子宫收缩，在给产妇吸氧同时立即给予宫缩抑制剂;在抑制宫缩的同时密切观察胎儿的安危。 第二节 产道异常 产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。骨产道异常包括骨盆形态异常及骨盆径线的狭窄，又称狭窄骨盆(pelvic contraction) 一、骨产道异常1、骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet) 以扁平型骨盆最为常见，以骨盆入口平面前后径狭窄为主.（1）单纯扁平骨盆(simple f

7、lat pelvis)（2）佝偻病型扁平骨盆(rachitic flat pelvis)2、中骨盆平面狭窄(transversely contracted pelvis) 主要见于男性骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。3、骨盆出口狭窄(contracted pelvic ontlet) 常与中骨盆狭窄相伴行，见于男性型骨盆，其入口前窄后宽的鸡心形。骨盆入口各径线值正常。4、均小骨盆(generally contracted pelvic) 当骨盆三个平面各径线比正常值小2cm或更多且骨盆形态正常时。5、畸形骨盆 指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄。二、临床表现1、骨盆

8、入口平面狭窄的临床表现:（1）胎先露及胎方位异常;（2）产程进展异常 常见于潜伏期及活跃期早期产程延长;（3）胎膜早破及脐带脱垂;2、中骨盆平面狭窄的临床表现:（1）胎方位异常 易致枕后位衔接。（2）产程进展异常 多导致第二产程延长及胎头下降延缓与停滞。（3）其他：易发生产时产后排尿困难，阴道助产机会增加。 3、骨盆出口狭窄的临床表现 导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞;胎头双顶径不能通过骨盆出口。三、分娩处理 根据狭窄骨盆类型、程度，同时参考产力、胎儿大小、胎方位、胎头变形能力以及胎心等综合分析。1、 骨盆入口平面狭窄的处理（1）骶耻外径16.517.5cm、骨盆入口前后径8.59.5cm、胎

9、头跨耻征可疑阳性时，结合产妇情况与胎儿大小，可以考虑短期试产。（2）如骶耻外径16.0cm、骨盆入口前后径15cm时，胎头可后移利用后三角空隙娩出。胎位异常（abnormal fetal position）一、持续性枕后位、枕横位定义： 临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产、胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者。称为持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse position)。1、诊断临床表现：衔接较晚；易导致低张性宫缩乏力；过早屏气；

10、胎头下降迟缓；腹部检查：前腹壁容易触及胎儿肢体；肛门检查及阴道检查：辅助检查：B超2、处理第一产程：检查骨盆情况；密切观察产程进展；取胎背对侧方向侧卧；加强宫缩；第二产程：阴道检查；决定分娩方式。二、胎头高直位(sincipital presentation)定义:胎头矢状缝位于骨盆入口平面前后径上。包括：occipitopubic position; occipitosacral position;1、诊断临床表现：活跃期早期产程延缓或停滞；子宫下段疼痛重。腹部检查：胎头跨耻征阳性。阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口平面的前后径上。2、处理 高直前位给予短期阴道试产机会；高直后位行剖宫产；三、前

11、不均倾位(anterior asynelitism)以枕横位入盆的胎头，以前顶骨先入盆者称为枕横位的前不均倾位.1、诊断临床表现：胎头下降停滞；产妇过早出现排尿困难；腹部检查：形成胎头已衔接的假象；阴道检查：矢状缝靠近骶岬侧；盆腔后半部空虚；2、处理 除个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可以试产、均应尽快剖宫产结束分娩。 四、臀先露(Breech presentation)1、分类（1）完全臀先露(complete breech presentation) （2）单臀先露(frank breech presentation)（3）不完全臀先露(incomplete breech presentati

12、on)2、诊断临床表现：肋骨部受顶胀痛感、宫缩乏力、产程延长、胎膜早破。腹部检查：四步触诊。阴道检查：可触及胎臀的一些特征。辅助检查：B超。3、处理妊娠期：30周需要矫正。胸膝卧位、外转胎位术。禁忌症：胎儿异常、瘢痕子宫、胎膜已破、产程活跃期、前置胎盘、前壁附着胎盘以及羊水过多或过少等。分娩期：产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿发育是否正常、臀先露类型以及有无并发症等决定分娩方式。 剖宫产：预测胎儿体重3500g或胎头双顶径9.5cm，胎头仰伸位、足先露，高龄初产或既往有难产史，胎儿窘迫或发生脐带脱垂而胎心尚好、宫口未开全者。臀助产术：胎臀自然娩出至脐部后，由接产者协助胎肩及胎头娩出。

13、臀牵引术：胎儿全部由接产者牵出。五、肩先露(shoulder presentation) 胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。以肩胛骨为指示点有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后。处理妊娠期：定期产前检查，及时发现并纠正胎位异常。分娩期：根据具体情况，综合判断决定分娩方式。异常分娩的诊治要点产前诊断：早、中、晚期检查发现。产时诊断：表现为产程进展的异常缓慢及受阻。（1）预备期(preparatory division); 排除假临产。（2）扩张期(dilatation division); 排除各种头盆不称可能。（3）骨盆期(pelvic division); 胎位异常如持续性枕后位、枕横位。注重病因学诊断 精神源性因素子宫肌源性因素 产力异常内分泌及药物因素 异常分娩 骨盆狭窄 胎位不正 阻力增加 头盆不称处理：充分评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆狭窄程度以及头盆是否相称等可能经阴道分娩的处理 原则上应给予每个产妇阴道试