肠道缺血性疾病的CT诊断与鉴别诊断知识ppt

1、肠道缺血性疾病的(De)CT诊断第一页，共五十六页。肠(Chang)道动脉小肠、结肠的血供(Gong)有3根动脉，腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。部分食管到十二指肠降段由腹腔动脉供血，胃十二指肠动脉是肝动脉的分支。肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠。肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部。肠系膜上、下动脉有些吻合支。第二页，共五十六页。肠系膜上动脉的解(Jie)剖第三页，共五十六页。肠(Chang)道静脉肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除(Chu)外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血。肠系膜静脉有大量的

2、侧支循环，主要是和体静脉循环的吻合。正常时，肠需要的血供是自动调节的。 （20% 、35、10）第四页，共五十六页。第五页，共五十六页。疾病范(Fan)畴 肠系膜血管缺血性疾病：因肠系膜血管急性或慢性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现(Xian)为血运性肠梗阻。第六页，共五十六页。肠系膜血管缺(Que)血性疾病动脉(Mai)缺血-最常见肠系膜上动脉栓塞（60%）其中常见为肠系膜上动脉血栓形成非闭塞性肠系膜缺血（2030%）静脉缺血-较少见肠系膜上静脉血栓形成（510%）第七页，共五十六页。是常见的血管性急症因肠管动脉血供静脉血流障碍引起约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变主要见于血栓、动

3、脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发(Fa)或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤等。发展迅速，发病凶险，死亡率高预后与早期诊断，积极有效的治疗相关误诊率高（9095）肠系膜血管缺血性(Xing)疾病第八页，共五十六页。最常见的是(Shi)急性SMA栓塞起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点）病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧(Jin)张等腹膜刺激征可有血性呕吐物或血便腹腔穿刺可以抽出血性液体多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、房颤等心源疾病第九页，共五十六页。肠系膜静(Jing)脉血栓形成分类与病因 急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死

4、。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人。（较多见）慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一(Yi)种肝前性门静脉高压症 ,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理 ,肠缺血症不是治疗的关键。第十页，共五十六页。肠系(Xi)膜静脉血栓临床表现血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查无特异性变化。肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 ,血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或(H

5、uo)血便。腹部立卧位平片有改变。休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病死率达 87.4%第十一页，共五十六页。影像(Xiang)学检查腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围SMA或腹主动脉造影可见SMA主干近侧段中断CTA及MRA检查是一种(Zhong)无创检查对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA在病人病情许可的条件下,可先行CTA或MRA检查12第十二页，共五十六页。直(Zhi)接征象肠系膜血管内血栓1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高

6、，其密度约为5057Hu，正常动静脉血管CT值约为37Hu。2、CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子(Zi)呈充盈缺损表现。 CTA可以显示动脉期及门脉期，SMA内的血栓可以长达310cm。第十三页，共五十六页。CT平扫： SMV密度增(Zeng)高第十四页，共五十六页。SMV充盈(Ying)缺损第十五页，共五十六页。SMV栓(Shuan)塞第十六页，共五十六页。第十七页，共五十六页。第十八页，共五十六页。第十九页，共五十六页。第二十页，共五十六页。第二十一页，共五十六页。第二十二页，共五十六页。间接征(Zheng)象1、肠腔扩张积液 是肠缺血的常见征象，不是特征性征象。 2、肠壁增厚或变薄

7、由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠缺血的最常见的征象。一般的标准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。 由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较少，增强后(Hou)粘膜及浆膜层呈高密度，而中间呈低密度，又谓之“靶征”第二十三页，共五十六页。 其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭(Bi)塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁”第二十四页，共五十六页。胃小肠充(Chong)气扩张第二十五页，共五

8、十六页。肠腔扩张积液 SMV栓(Shuan)塞第二十六页，共五十六页。肠壁呈(Cheng)薄纸样改变 SMA栓塞第二十七页，共五十六页。肠壁明显增厚(Hou) 手术为SMV栓塞第二十八页，共五十六页。第二十九页，共五十六页。“靶(Ba)征”第三十页，共五十六页。“靶征” 手(Shou)术为SMV栓塞第三十一页，共五十六页。3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。其中肠壁水肿呈低密度；偶(Ou)见肠壁内高密度，是肠壁内出血所致。4、肠系膜血管增粗呈“缆绳”状，其边缘毛糙，分布呈扇形改变，谓之“缆绳征” 肠系膜充血水肿，呈片状、扇状的密度增高。第三十二页，共五十六页。小肠系膜呈缆绳状(Zhuang

9、)增粗第三十三页，共五十六页。肠系膜水(Shui)肿第三十四页，共五十六页。第三十五页，共五十六页。5、肠壁、肠系膜和门脉内积气：肠壁积气和门静脉积气是急性肠壁缺血坏死少见的征象，但是该征象对急性肠缺血更具有特(Te)异性。也常伴有腹腔游离气体。肠壁积气通常有明显的肠壁坏死。肠壁积气表现为壁层内呈弧形线状或串珠状的透亮影，少量积气呈小气泡样，严重时胃壁、十二指肠及小肠壁内都有积气。第三十六页，共五十六页。SMV 十二指肠及(Ji)胃壁内积气第三十七页，共五十六页。门静脉及其分支的积气在肝内显示(Shi)为枯枝状类似肝内胆管积气的表现。第三十八页，共五十六页。第三十九页，共五十六页。门静脉系统(

10、Tong)积气 第四十页，共五十六页。门静脉积气（ PVG ）分类：医源性(内窥镜并发症) 非医源性(肠缺血、肠梗阻、胃穿孔、败血症) 病因：成年人PVG最常(Chang)见原因是肠壁缺血坏死 婴幼儿最常见原因是出血坏死性小肠结肠炎 第四十一页，共五十六页。门静脉积气(Qi)发病机制气体进入门静脉的途径：1.气体自破坏的肠粘膜屏障渗入肠壁小静脉，经肠系膜血管回流至门静脉2.肠道黏膜或小静脉内产气菌的直接感染3.肝移植（18%）4.原因不明（15%） 可见于器官移植(肾、骨髓等)，肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、支气管肺炎(Yan)、哮喘)，激素和细胞生长抑制剂的应用，癫痫发作后。第四十二页，共五十

11、六页。治(Zhi)疗除外肝内胆道积气 肝门静脉血液-离心方向-气体多位于外周（肝被膜下(Xia)2cm） 胆汁流动-向心方向-气体多位于肝脏中心部位治疗方法取决于基础病因首先明确有无肠坏死至关重要！鉴别第四十三页，共五十六页。预(Yu)后1.缺血性肠(Chang)病，合并PVG则提示预后不良，死亡率75-90% 2.非缺血性肠病伴发PVG，是相关疾病的一过性临床表现，预后取决于基础疾病本身，PVG的存在并不影响疾病的死亡率3.肝门静脉积气病人50 %存在肠坏死4.急腹症发现门脉气栓是诊断绞窄性肠梗阻、肠坏死的有力 佐证 第四十四页，共五十六页。 坏死性小肠结肠炎 发病率：每1 000个活产婴儿

12、中发病1-3人。 死亡率1050，大多为胎龄29周的早(Zao)产儿 成人坏死性小肠结肠炎近来才有报道 可能同肝硬化、免疫抑制有关第四十五页，共五十六页。特征性影像学表(Biao)现肠壁囊样(Yang)积气症 门静脉气体第四十六页，共五十六页。肠缺血(Xue)急性发作的鉴别诊断（1）炎症性腹痛 ：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜(Mo)炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。第四十七页，共五十六页。肠(C

13、hang)缺血急性发作的鉴别诊断（2）急性出血性腹痛： 肝脾破(Po)裂出血；宫外孕破(Po)裂出血；卵泡破(Po)裂出血；腹腔动脉瘤破(Po)裂出血等。急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等 。第四十八页，共五十六页。慢性(Xing)肠缺血的鉴别诊断慢性(Xing)胆囊炎上消化道溃疡慢性胰腺炎等第四十九页，共五十六页。*肠系膜上动(Dong)脉狭窄 肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减(Jian)轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性

14、肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状腹部中风 第五十页，共五十六页。 病(Bing)因动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。 寿命延长。75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖(Tang)尿病等。18%的65岁以上的老年男性的SMA存在50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。 第五十一页，共五十六页。临(Lin)床表现其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部(Bu)血管杂音。最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。疼痛原因应该同餐后肠需血供增加有关其他：便血或便潜血，肠梗阻等第五十二页，共五十六页。临床表(Biao)现 查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎体征。60%的病例中可闻及腹部杂音。 典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和(He)体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和(He)拒绝进食所致。第五十三页，共五十六页。肠系膜血管栓塞的治(Zhi)疗 * 迅速去除血管内的栓子