人卫版内科学第十章肺血栓栓塞症

1、第十章 肺血栓栓塞症第一节 基本概念第二节 流行病学第三节 危险因素第四节 病理和病理生理第五节 临床表现和诊断第六节 治疗第七节 预防重点难点熟悉了解掌握肺血栓栓塞症的定义，临床表现、实验室检查肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断肺血栓栓塞症治疗原则，溶栓、抗凝治疗的适应证及禁忌证肺血栓栓塞症的危险因素肺血栓栓塞症的发病机制，预防肺血栓栓塞症的流行病学肺血栓栓塞症的病理和病理生理内科学（第9版）基本概念第一节肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）肺梗死 (pulmonary infarction, PI)发生率低

2、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH） 内科学（第9版）相关概念流行病学第二节高发病率高病死率“多发而少见” 根源：高漏诊率 + 高误诊率内科学（第9版）流行病学特点危险因素第三节内科学（第9版）危险因素制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病Virchow 三要素 血液淤滞血液高凝血管壁损伤抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型

3、半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中内科学（第9版）危险因素（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）病理和病理生理第四节PTE的病理特点肺动脉血栓栓塞的栓子来源下肢和盆腔静脉系统其他体静脉系统右心房/右心室栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧右肺多于左肺下肺多于上肺内科学（第9版）肺梗死缘何少见？肺动脉+支气管动脉供血侧支循环肺泡氧直接弥散肺静脉血逆行滋养病理生理学改变内科学（第9版）支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 气道阻力肺萎陷肺水肿死腔通气分流增加 肺内分流功能性分流通气/血流比例失调低氧血

4、症呼吸生理的变化病理生理学改变内科学（第9版）机械性堵塞神经体液因素低 氧PVR PAP右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压 休克血流动力学改变临床表现和诊断第五节呼吸困难及气促特点：活动后出现或加重以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛症状缺乏特异性，需提高警惕临床表现晕厥可为首发症状急、慢性肺栓塞均可发生为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成咯血烦躁不安、惊恐、濒死感咳嗽腹痛其他，深静脉血栓表现等内科学（第9版）体征非特异性呼吸系统体征呼吸急促发绀细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音肺不张/胸腔积液的体征临床表现循环系统体征窦性心动过速、心律失常肺

5、动脉瓣区第二心音亢进（P2A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈或异常搏动；右心衰竭体征血压变化内科学（第9版）DVT的症状与体征: DVT是PTE的提示标志1/2到2/3的DVT无症状水肿双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT病人物理检查正常临床表现内科学（第9版）血浆D-二聚体动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图核素V/Q显像CTPA磁共振MRPA肺动脉造影(PAA)确诊手段辅助检查内科学（第9版）诊断策略根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-D

6、imer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)合理安排进一步检查确诊PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影寻找VTE的成因和危险因素求因内科学（第9版）内科学（第9版）高危肺血栓栓塞症的诊断策略（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）内科学（第9版）非高危肺血栓栓塞症的诊断策略（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）内科学（第9版）急性肺血栓栓塞的危险分层（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）急性PTE的鉴别诊断胸痛的鉴别急性冠状综合征主动脉夹层呼吸困难的鉴别支气管哮喘肺炎、胸膜炎晕厥的鉴别休克的鉴别肺血管腔内占位内科学（第9版）治疗第六节肺

7、栓塞危险分层和治疗策略急性高危当机立断、准备溶栓、权衡风险急性中危 抗凝在先、动态观察、密切监测急性低危 规范抗凝、早期出院、规律随访内科学（第9版）急性PTE的治疗一般处理监测，镇静，通便，对症，抗感染绝对卧床 呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持：无创通气；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法内科学（第9版）抗凝治疗PTE与DVT的基础治疗手段目 的： 防止血栓再形成和复发药 物： 普通肝素，低分子肝素，华法林、新型抗凝药物治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用禁忌证活动性出血凝血功能障碍未控制的严重高血压内科学（第9版）溶栓治疗适应证高危 中危 作 用血液动力学和

8、气体交换迅速改善清除静脉血栓，减少复发防止肺动脉高压的发生减少不良体液反应对肺血管和气道的作用内科学（第9版）介入治疗肺动脉导管吸栓碎栓术腔静脉滤器植入术阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生手术治疗急诊手术：血栓摘除术CTEPH治疗:肺动脉血栓内膜剥脱术其他治疗方法内科学（第9版）预防第七节一般措施药物预防机械预防 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键VTE的预防内科学（第9版）肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）共同称为静脉血栓栓塞症（VTE），发病率高，病死率高任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE(DVT和PTE)的危险因素，包括遗传性和获得性两类PTE栓子的来源广泛，其中大部分来源于下肢深静脉PTE症状缺乏特异性，临床上有时出现所谓“三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20的病人内科学（第9版）诊断PTE的关键是提高意识，其诊断策略包括疑诊、确诊、求因和危险分层。根据血流动力学的改变，将急性肺血栓栓塞症分为高危（大面积）、中危（次大面积）、低危（非大面积）三种临床类型急性肺栓塞的处理