人卫版内科学第二十章胰腺炎

1、第二十章 胰腺炎第一节 急性胰腺炎第二节 慢行胰腺炎急性胰腺炎第一节重点难点熟悉了解掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则 急性胰腺炎的病因及病理急性胰腺炎的发病机制内科学（第9版）一、急性胰腺炎定义急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP ）多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床特点急性上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高病情程度多数：轻，预后好少数：伴发多器官功能障碍 胰腺局部并发症 胰腺感染痛苦、死亡率高AP的大体病理改变内科学（第9版）二、诊断与鉴别诊断急性胰腺炎（AP）诊断标准：具备下列3项中任意2项：1）急性上腹痛；2）血淀粉酶

2、 / 脂肪酶 正常值上限3倍3）AP的典型影像学改变。急性中上腹痛、压痛急 性 胰 腺 炎升高不升高血淀粉酶、脂肪酶测定动态监测：血淀粉酶、脂肪酶升高急诊超声或CT平扫：胰腺炎性改变病 因 ？分 级 ？后续鉴别诊断胆石症消化性溃疡心肌梗塞急性肠梗阻内科学（第9版）图2-30-1 急性胰腺炎诊断流程病因诊断率应达到80%病史、血液生化超声、MRCPEUS/ERCP常见：胆源性 、酒精性 高甘油三酯血症 （TG 11.3mmol/L）MAPMSAPSAPCAP器官衰竭无48小时48小时和和/或或和胰腺坏死无无菌性感染性感染性积 分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺 + 胰周

3、炎性改变坏死30%MAP：轻症急性胰腺炎 MSAP：中度重症急性胰腺炎SAP：重症急性胰腺炎 CAP： 危重急性胰腺炎 急 性 胰 腺 炎MSAP及SAP的高危人群及预警指标（下一页）病程5-7天后，增强CTAP分级诊断内科学（第9版）三、急性胰腺炎的治疗 监 护MSAP及SAP高危人群BMI 25 /长期饮酒者/ 60岁/孕产妇APACHE II 8 / Ranson 3 / BISAP 324 h内出现胸腔积液预警SAP的实验指标MCV 40%；BUN1.1 mmol/L；血钙 1.5mmol/L；血白蛋白 10 mmol/L；CRP 150 mg/L；TB、ALT、AST、TG等升高 液

4、体复苏：旨在迅速纠正组织缺氧器官支持呼吸功能支持：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度95%。急性肺损伤、呼吸窘迫时，正压机械通气胃肠功能维护：病初禁食；腹胀、呕吐明显者，胃肠减压；导泻、口服抗生素；腹胀减轻应开始经口肠内营养。镇痛：生长抑素、哌替啶。 连续性血液净化：急性肾衰。时机：病程24h内是液体复苏的黄金时期补液量：MSAP，患者在没有大量失血情况下，补液量宜控制在35004000ml/d SAP，应根据每日出量考虑，不宜大量补液，总液量1/3时，即使没有感染证据，可使用亚胺培南或美罗培南7-10天。抗炎、抗生素治疗胰腺感染 首选碳青霉烯类或头孢三代抗生素，疗程7-14天； 如疑有真菌感

5、染，可经验性应用抗真菌药。治疗性ERCP（EST、取石、ENBD）指征胆总管结石性梗阻急性化脓性胆管炎胆源性败血症胆道蛔虫近期难以切除胆囊的胆囊结石性AP胆源性APERCP适宜时机AP起病后72h内胆囊切除术适宜时机MAP恢复后7-14dSAP恢复后3周Oddi括约肌功能障碍胰腺分裂胰管先天性狭窄肝吸虫内科学（第9版）三、急性胰腺炎的治疗 胰腺和胰周坏死组织继发感染1. 亚胺培南或美罗培南2. 补液、肠内营养3. 1+2无效，腹腔引流或灌洗4. 1+2+3无效，待感染局限后（病程2周）手术清除和引流坏死组织。胰腺假性囊肿 6cm者或多发囊肿自行吸收的机会较小，观察68 周后，若无缩小和吸收的趋

6、势，需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。局部并发症诊断一旦确定，告知患方病情程度及可能的预后MAP约1周左右康复SAP发生率约25%，死亡率约15%，急性期后可能发生胰腺假性囊肿、胰腺感染等并发症患者是否系SAP高危患者告知患方寻找及治疗急性胰腺炎病因的重要性：未去除病因的部分患者可复发AP，复发性AP可进展为慢性胰腺炎；治疗性ERCP在AP诊疗中的作用；建议胆囊切除的时机；戒酒、忌过多高蛋白、高脂肪饮食；肥胖患者应改变生活方式，控制体重。患者教育肠内营养的重要性及实施要点 有局部并发症者应遵医嘱定期随访。慢性胰腺炎第二节重点难点熟悉了解掌握慢性胰腺炎的临床表现、诊断依据及

7、鉴别诊断慢性胰腺炎的治疗原则急性胰腺炎的病因及发病机制内科学（第9版）一、慢性胰腺炎的定义慢性胰腺炎（ chronic pancreatitis, CP ）各种原因导致的胰腺局部或弥漫性慢性进展性炎症，腺泡萎缩、破坏，间质纤维化，伴随胰腺内外分泌功能的不可逆损害。临床特点影像特点反复发作性或持续性腹痛、腹泻、脂肪泻、消瘦、黄疸糖尿病和腹部包块胰腺实质钙化胰管扩张、胰管结石胰腺假性囊肿 CP的大体病理改变（左）及组织病理（右）内科学（第9版）二、CP的诊断确 诊 慢 性 胰 腺 炎寻 找慢性胰腺炎病因长期过度饮酒 病史复发性胰腺炎、胰腺创伤 病史遗传 疑诊突变基因检测自身免疫性疾病 血IgG4升

8、高；其他自身免疫疾病史及证据：系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎 原发性胆汁性胆管炎、热带性胰腺炎胰腺穿刺活检胰头包块，无强化(CT)，胰腺癌？胆系疾病 病史+影像证据高血脂 血生化检查、高血钙 血生化检查、甲状旁腺功能慢性腹痛胰腺外分泌功能不全 腹胀、腹泻、消瘦、营养不良胰腺外分泌功能受损-糖尿病疑诊慢性胰腺炎 胰腺钙化（腹部平片）主胰管增粗、结石（超声）胰腺多发结石（CT）胰管狭窄、扩张(ERCP)胰管扩张及胰头旁假性囊肿形成（MRI） 影像检查符合慢性胰腺炎内科学（第9版）目标：消除病因，控制症状，改善胰腺功能、治疗并发症，提高生活质量三、慢性胰腺炎的治疗酒精性慢性胰腺炎：严格禁酒；处理复发性胰腺炎的病因及胆系疾病；ERCP、外科手术高血脂：积极控制代谢综合征自身免疫性胰腺炎：糖皮质激素、免疫抑制剂PBC：UDCA； 治疗甲状旁腺功能亢进病因治疗药物治疗腹痛胰酶：脂肪酶: 25,000 40,000 FIP/餐非阿片类、非阿片类+弱阿片类、强阿片类（吗啡）皮下注射奥曲肽腹腔神经丛麻醉阻滞内镜治疗 ERCP胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支架置入术手术治疗 内镜治疗失败或疼痛复发时，可考虑手术治