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PAGE PAGE 5哈尔滨师范大学 “宁齐堃”教学贡献奖申报表 院（部） 教研室 姓 名 职 称 二二年六月填写说明1. 教学工作量统计时间为2017年9月2020年6月；教学及科研成果统计时间为2015年7月2020年6月。2表格内容请用五号宋体填写，填写不下可另加页。3“教学评估成绩”需经高教研究与教学质量评估中心确认。姓 名性 别出生年月一寸照片（电子版）政治面貌民 族职 称学历学位从事专业所在院系联系方式（个人电话） 教 学评估成绩20172018年度20182019年度20192020年度学期成绩学期成绩学期成绩第一学期第一学期第一学期第二学期第二学期第二学期近五年发表教研论文情况期刊名称发表时间本人作用论文名称近五年主持教改课题情况（含精品视频资源共享课）立项时间课题名称立项单位近五年教学获奖情况(教学成果奖及教学优质奖)讲授本科课程名称及学时 授课时间授课专业、年级学时课程名称指导教育(专业)实习情况指导时间指导专业、年级实习人数指导学生获奖情况(奖项名称、等级、时间、本人作用)其它教学类成果及获奖(奖项名称、等级、时间、本人作用)科研成果及获奖(奖项名称、等级、时间、本人作用)申报人诚信承诺本人已认真填写并检查本申报材料，保证内容真实有效。 申报人（签字）： 2020年 月 日所在单位评审小组意见负责人（签字）：单位（盖章） 2020年 月 日

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