2022年医保制度的伦理内涵浅探

1、第PAGE11页共NUMPAGES11页2022年医保制度的伦理内涵浅探医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如_所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，_要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。第一：制度伦理社会保障是国际社会通行的制度，

2、不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。_年公民权利和政治权利国际公约规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国_问题的白皮书中国的_状况也

3、指出：“对于一个国家和民族来说，_首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切_均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个

4、人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。_年，世界卫生_对_个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第_位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。任务艰巨，时间迫切。副部长_说。“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量

5、的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。第二：契约伦理契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建_奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。在今天，随着_市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐

6、步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。例如医务人员在为

7、病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担(医药费)损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。又如医务人员(定点药店)与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。结语对社会保障(包括医保)作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。契约伦理是市场经济条件下的社会伦理，有助于我们

8、认清原先的公费医疗实质上是一种身份伦理(专制伦理或等级制伦理)，也有助于我们在今天的医保工作中逐步消灭这种差别，以真正建立符合市场经济制度下的医保体系。契约伦理以诚信和协作为基础，从这两个道德方面来看，我们的医保工作事实存在诸多问题，亟待进一步规范和改善。2022年医保制度的伦理内涵浅探（二）依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。温州市基本医疗保险用药管理办法第一条为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家

9、、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。第二条本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)。第五条参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：(一)参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；(二)参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按_%的比例自理(药品目录或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定)，再按基本医疗保险的有关规定支付；(

10、三)参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。第十三条参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按药品目录的规定执行。不得选择就医地所在省(自治区、直辖市)的基本医疗保险药品目录。第十四条经_部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门(市区直接报市人力资源和社会保障行政部门)批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。第十五条医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签

11、字。第十六条医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：(一)参保人员门诊就医用药，急性病不超过_日量，普通门诊不超过_日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至_个月。抗菌药物处方用量应遵循_部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。(二)参保人员住院出院需带病情必须的治疗_品，因病情需要确定带药量，一般不超过_个月

12、量。(三)参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。第十八条参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过_元(最小包装除外)。第十九条参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存_年以上。第二十一条参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗

13、证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。第二十二条骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人_代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。第二十五条基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买药品目录内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负

14、的，参保人员直接用现金结算。第二十七条参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的_周岁以下未成年人用药，在药品目录的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与药品目录中名称(药品目录中的药品必须为口服剂型)一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。第二十八条工伤保险、生育保险和_干部、二等乙级以上革_伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用药品目录内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。(一)机构管理1.建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研

15、究医保工作。2、设立医保管理员，并配备1_名专(兼)职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3.贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4.监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。6、加强医疗保险的宣传、解释，公布_奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。(二)目录管理1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。

16、3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。(三)信息系统管理1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的_和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。(四)购药管理1.核对参保人员购药时人、证

17、、卡相符，符合条件的方可购药调配。(注：骨折及_岁以上老人参照条件并记录可代其购药)2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。4._制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过_元(最小包装除外)。6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出

18、现成人购买儿童药品等形式的行为。7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。9.参保人员购药，急性病不超过_日量，普通门诊不超过_日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至_个月。(五)医保工作1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3.严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。6.加强工作人员的制度、业务学习，