2022年基本医疗保障制度

1、第PAGE24页共NUMPAGES24页2022年基本医疗保障制度主要目标编辑医疗保障的主要目标是合理_财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看脖。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、_、政府、社会，相互之间关系错综复杂;二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加;三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。重要意义编辑医疗保障与医药卫

2、生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现;同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源;另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。主要政策编辑城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基

3、本医疗保障体系，主要政策：(一)城镇职工基本医疗保险。_年_发布_建立城镇职工基本医疗保险制度_决定(国发_号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济_参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至_年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为_亿人。2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的_%左右，在职职工缴费率为本人工资的_%，退休人员个人不缴费。具

4、体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为_%，个人缴费率全国平均为_%。3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的_%(实际在_%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的_倍左右。_年，城镇职工基本

5、医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约_%，实际住院费用支付比例约_%。(二)城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，_年_月，_印发_开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发_号)。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括大学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至_年底，城镇居民医保参保人数_亿人。2.筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。_年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为_元。3.政府补助。为了引

6、导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。_年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年_元。4.待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。_年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约_%。此外，为解决参保居民常见并多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。(三)新型农村合作医疗。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至_年底，参合人数_亿人。2.筹资和政府补助

7、。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助_元，地方财政的资助额不低于_元，个人缴费_元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。3.待遇标准。新农合一般采取以县(市)为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。_年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约_%。(四)城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们

8、能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。_年，全年共累计资助_万人参保参合，住院救助_万人次，门诊救助_万人次。(五)基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。1.服务项目管理。通过制定相关标准和办法，确定基本

9、医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“_个目录”。参保人员在“_个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。2.就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构_万家，其中基层医疗机构占_%，定点零售药店_万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构

10、与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。3.结算管理。医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式;由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性主要问题编辑我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐

11、步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。(一)保障水_体不高，人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有_亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。二是筹资和保障水_体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见并多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。以上_点表明公平性尚有欠缺。四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助

12、的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。(二)适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。(三)保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医

13、疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。发展展望编辑党的_已经确定了_年覆盖城乡居民的社会保障体系_基本建立的宏伟目标。2022年基本医疗保障制度（二）1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费

14、用。4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，_干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病_天，慢性病_天，需长期服药的慢性病_天，同类药品不超过_种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。7、医护人员要核对参保病

15、人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用。10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。11、严格内置材料及特检特治，包括价格在_元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。1

16、2、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。2022年基本医疗保障制度（三）一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供

17、清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，_干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病_天，慢性病_天，需长期服药的慢性病_天，

18、同类药品不超过_种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。10、严格

19、控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。11、严格内置材料及特检特治，包括价格在_元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等14、对参保病人实行先

20、诊疗后结算，方便患者就医。15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。二、医疗服务收费管理服务制度为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。1、医疗服务收费公示(1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。(3)医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。(4)药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公

21、示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。2、医疗服务收费查询(1)在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。(2)为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。(3)医疗实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。(4)为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。3、一日清单(1)收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。(2)收款处每日定时为住院患者打印“一日

22、清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。(3)患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者何时确认在出院结算单上签字后，住院处方可办理出院手续。(4)一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。4、医疗服务收费责任追究(1)适用的范围：为本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。(2)列入责任追究范围的行为：1)自立服务项目或自定价格标准。2)擅自提高或降低医疗服务价格标准。3)重复收费、无医嘱记录收费。4)超医嘱内容、范围和时间收费。5)同一服务项目分解为若干项目收费。6)超越_省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增

23、加卫材品种和服务内容并收费。7)药品和药用消耗材料不按规定加价。8)可重复使用的医用材料按一次性材料收费。9)属于自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务同意管理的行为。10)擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。11)使用医用高值耗材(大于等于_)，未征得患者同意的收费。(3)责任追究医院对相关科室的违规行为，按以下原则追究责任：1)凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2)凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准

24、收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。3)由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。5、医疗服务收费审核(1)医院收费审核小组由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成。(2)审核办法医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。1)日常审核以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。2)出院审核患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院等级室提供

25、总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。3)定期审核医院审计物价科每月对门诊、出院或在医患者医疗费用进行审核抽查，_病例医嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符，记录备案，并将检查结果及时反馈给各相关科室。_中山骨科医院_年_月_日2022年基本医疗保障制度（四）1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中

26、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，_干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病_天，慢性病_天，需长期服药的慢性病_天，同类药品不超过_种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。

27、不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例

28、也将纳入当月院考评。11、严格内置材料及特检特治，包括价格在_元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。医疗服务收费管理服务制度为进一步加强

29、医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。1、医疗服务收费公示(1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。(3)医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。(4)药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。2、医疗服务收费查询(1)设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。(2)

30、在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。(3)为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。(4)医疗实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。(5)为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。3、一日清单(1)收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。(2)收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督

31、。(3)患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者何时确认在出院结算单上签字后，住院处方可办理出院手续。(4)一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。4、医疗服务收费责任追究(1)适用的范围：为本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。(2)列入责任追究范围的行为。1)自立服务项目或自定价格标准。2)擅自提高或降低医疗服务价格标准。3)重复收费、无医嘱记录收费。4)超医嘱内容、范围和时间收费。5)同一服务项目分解为若干项目收费。6)超越_省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫材品种和服务内容并收费。7)药品和药用消耗材料不按规定加价。8)可重复使用

32、的医用材料按一次性材料收费。9)属于自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务同意管理的行为。10)擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。11)使用医用高值耗材(大于等于_)，未征得患者同意的收费。(3)责任追究医院对相关科室的违规行为，按以下原则追究责任：1)凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2)凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科

33、室承担相应费用，并追究当事人的责任。3)由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。5、医疗服务收费审核(1)医院收费审核小组由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成。(2)审核办法医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。1)日常审核以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。2)出院审核患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院等级室提供总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。3)定期审核医院审计物价

34、科每月对门诊、出院或在医患者医疗费用进行审核抽查，_病例医嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符，记录备案，并将检查结果及时反馈给各相关科室。2022年基本医疗保障制度（五）1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对基本医疗保障服务收费标准、常用药品及医疗保险支付项目标准进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。4、

35、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，_干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，门诊处方一般不得超过_日用量，急诊处方不得超过_日用量，对部分慢性病、老年病的患者处方可适量延长，最多不得超过_月用量(并在处方上注明理由)。6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。7、

36、医护人员要核对参保病人参保资料，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。11、严格执行物价标准收费政策，不能分解

37、收费、多收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担12、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。13、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。14、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。2022年基本医疗保障制度（六）1、为保证医疗服务质量加强医疗保障管理医院健全医疗保障险管理制度由医务科负责监督制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传坚持“以

38、病人为中心”的服务准则热心为参保人员服务在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则合理检查合理用药合理治疗合理控制医疗费用。4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险_干部病历、社会保险卡及医疗保险证以下统称“证、卡”为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的由被委托人在专用病历上签字。5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定急性病_天、慢性病_天、需长期服药的慢性病_天、同类药品不超过_种住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。、严格

39、掌握参保人员出入院标准及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院严禁分解住院和挂床住院。7、医护人员要核对参保病人诊疗手册如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务科严禁冒名顶替住院。8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作按要求签定医保病人自费项目同意书因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付则由主管医师负责赔偿。严格控制住院医疗总费用各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用超标费用按比例分摊到各临床科室包括临床医技科室。10、严格控制药品比例各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制严格控制自费药品比例原则上不使用自费药品

40、超标药品比例也将纳入当月院考评。11、严格内置材料及特检、特治包括价格在_元以上医用材料审批工作要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心包括外地医保要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用急症病人可以先使用后审批术后_天内。二、医疗服务收费管理服务制度为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，特制定本制度。1、医疗服务收费公示(1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。(3)医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。(4)药品、医疗服务项目价格变动时，